精神病专科医院电子病历的实施与应用

林红

宜昌市精神卫生中心，湖北宜昌443005

精神病专科医院电子病历的实施与应用

林红

宜昌市精神卫生中心，湖北宜昌443005

作为精神病专科医院目前没有专门的电子病历系统，为使面向综合医院的电子病历系统能更好地适应本中心，我们做了相应的改进和探索，构建了具有精神科特色的精神科住院志、各种量表、门诊病历系统、严重精神疾病网络管理系统等模块，满足了临床需求；同时在实施过程中还解决了诸如不能进行逻辑检查、表格输出质量差、纸张不统一、成套打印等问题。该文对此进行分享，以资借鉴。

电子病历；精神病专科医院；医院信息化；实施

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也称计算机化的病案系统，是用计算机等电子设备保存、管理、传输和重现的数字化医疗记录，它不仅包括病案首页、入院记录、病程记录、医嘱、护理记录等静态病历信息，还包括提供的相关服务。在我国重点是针对门诊、住院患者或保健对象临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是我国居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。近几年随着信息化的不断推进，各级医院都在推行电子病历系统，它不仅提高了医务人员的工作效率，也降低了医疗差错的发生提高了医疗质量，同时通过医疗信息的共享，使得患者在各医疗机构间能进行连续的诊疗[1]。然而由于精神病专科医院病历的特殊性，适合精神科要求的电子病历系统不多[2]。该院是一所三级精神病专科医院，从2013年开始逐步推行电子病历，现将有关情况介绍如下。

1 该院电子病历的发展历程

2011年该院建立了HIS系统，各科室均配备了计算机、打印机设备，各科室也逐步开始打印出院小结。2013年1月1日由笔者设计的电子打印病历系统开始在精神应用，该系统基于Office家族的Access数据库系统进行设计，很好地整合了Word和Excel软件，能够满足临床的一般需要，提高了工作效率，规范了各项医疗文书的书写[3]。但由于病历编辑器的限制，使得临床医学中十分重要的病历内容和质量控制不能很好的实现[4]。且该系统在电子签名、痕迹管理等方面存在问题，亦未能与医院的HIS系统衔接。2014年医院启用重庆中联信息产业有限公司（以下简称重庆中联）生产的HIS系统后，于2015年启用了该公司的电子病历系统。该电子病历系统集成在医院现有的HIS系统中，使得整个医疗流程能在同一个界面中完成。但由于该系统主要是面向综合性医院，未针对精神科进行专门的设计优化，因此在前期的实施准备阶段，我们进行了一些改进。

2 电子病历系统的改进与实施

由于重庆中联公司的电子病历系统中未预装医疗文书模板，仅提供了一些数据元素，故需要技术人员根据各地的实际情况构建立各项医疗文书模板。我们依据《湖北省病历书写规范》2014年版，并结合临床及软件实际先后构建了24种门诊病历文书，115种住院病历文书，26种护理记录文书，38种护理病历文书，6种疾病诊断证明报告，28种知情文件，下面介绍部分有精神科特色的医疗文书的构建。

2.1 精神科住院志

《湖北省病历书写规范》中精神科住院志主要为填空和勾选，而本电子病历系统仅提供填空、单选和复选样式，因此我们将所有的勾选项目均转换为单选或复选样式，对于一些不适用即填“/”的选择填空项目，如夫妻关系、配偶情况、夫妻关系等，我们在选项中增加“/”项供选择。为方便病历书写，该电子病历中主诉、住院志、辅助检查等内容可作为通用元素在不同医疗文书中相互引用，但未设置专门的精神科检查通用元素，经反复研究发现，该系统中有一个“专科检查”通用元素，我们将其作为精神科检查的通用元素，解决了上述问题。

2.2 各种量表

对患者运用各项量表进行评估是精神科的一大特色，在日常的工作中我们经常会用到CGI、TESS、PANSS等多种量表，对于这些量表，我们采用文字加表格的形式进行构建，患者的基本信息直接从系统中提取，主体内容在表格中填写，并利用系统中简单的运算功能计算量表的总分。

2.3 门诊病历

该院目前使用的是湖北省医疗机构门急诊通用病历，在其初诊病历记录中无专科检查这一项目，我在设计时予以了增补。在复诊病历记录中，我们引入门诊处方，这样既减少再次书写的错误率发生，也缩短了医生的看诊时间。我们还建立了一些常见病的病历模板供医生书写时调用，提高了病历上书写的效率。另外对于同一患者，该系统允许查看历次就诊记录，有利于门诊医生对患者病情的总体把握。当然这也存在着泄露患者隐私及病历的归档安全问题[5]。

2.4 严重精神疾病网络管理

根据国家严重精神疾病管理的要求，每位严重精神障碍患者出院时均需要填写《出院信息单》和《社区治疗服务知情同意书》，我们将其整合到疾病证明报告中，设定适用的疾病范围，凡医师在首页中填写出院诊断符合该疾病范围均自动弹出供医生填写，避免了遗漏。其他的医疗文书精神专科的要求与综合性医院一致，系统提供了良好支持，构建时难度不大，就不再赘述。

3 存在的问题与对策

3.1 逻辑检查

由于该系统各元素之间相对独立，故不能进行逻辑性检查，如住院志中未婚患者不应填写配偶情况、男性患者不应有月经史等，加之逐项填写患者的既往史和体格检查费时费力，为提高书写效率及准确性，我们根据不同类别设置了多个模板供临床医师选择。

3．2表格的输出

由于系统对表格支持不完善，输出时默认将表格以图片的形式输出，打印出的质量较差。为此我们在医疗文书中尽量少用表格，在不涉及到需要运算的地方以下划线或横线代替。

3.3 门诊病历不能连续打印

该系统默认每种医疗文书在患者就诊时只能书写一次，对于连续就诊患者，其门诊就诊记录每次均需单独打印，会造成纸张的浪费，也不利于查阅。我们试图让就诊医生在首次创建的就诊记录上连续书写，但因其无法反映记录的书写者，加之操作不便而作罢。

3.4 纸张不统一在实施电子病历前

该院各项检查申请单大小不一，颜色各异，经与医院协商后，将各项检查申请单进行整合，仅保留临床检验申请单用于各项实验室检查的申请，特殊检查申请单用于CT、心电图等其他检查的申请。在门诊由于门诊病历已装订成册，拆装不便，故我们在纸张上采用比病历稍小的、与处方用纸一致的A5纸进行打印，再粘贴到病历中，使病历更加整齐美观。同时我们将门诊其他医疗文书及临床检验申请单和特殊检查申请单也是采用A5纸张打印，避免临床医师更换打印纸张的麻烦。在住院部我们采用16K纸张打印，对于各种检验申请单，为避免纸张的浪费，我们仍采用A5纸打印。

3.5 批量打印

在知情同意文件中，有一些知情同意书是成套的，为此我们根据临床需要将这些知情同意书单独做成一个模板，以方便医生打印。

[1]李凤琴.电子病历在精神科临床的应用分析[J].继续医学教育，2013,27(8):121-122.

[2]胡建英，李迎宪，熊旻.精神科电子病历发展的思考[J].中外医疗，2012,29(21):191-192.

[3]林红.基于VBA和SQl数据库的精神科电子打印病历系统设计与应用[J].医学信息，2013,26(10):12.

[4]李鹏，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案, 2013,14(5):46-47.

[5]李燕芳.实现精神科门诊病历电子化的探讨[J].科技前沿, 2014(32):7.

Implementation and Application of Electronic Medical Records in the Psychiatric Hospital

LIN Hong
Yichang Mental Health Center,Yichang,Hubei Province,443005 China

The psychiatric hospital is lack of the specific electronic medical record system at present,in order to promote the electronic medical records facing the general hospital to better adapt to our center,we make a corresponding improvement and exploration,construct the hospitalization diaries with features in the psychiatric hospital,various scales,outpatient medical record system and network management system of serious mental diseases thus satisfying the clinical demands, solve the issues of failing to carry out the logical check,bad quality of tableexplort,uniform paper and set of printing.

Electronic medical records;Psychiatric hospital;Hospital information;Implementation

R197.3

A

1672-5654（2016）12（a）-0135-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.34.135

2016-09-06）

林红（1981.4-），男，湖北黄冈人，硕士生，副主任医师，中级心理治疗师，研究方向：临床精神病学，医院信息化建设。