双胎并发子痫前期及子痫的危险因素

王金光，乔宠，刘彩霞

·综述·

双胎并发子痫前期及子痫的危险因素

王金光，乔宠△，刘彩霞

双胎妊娠为高危妊娠，其子痫前期及子痫的发病率高于单胎妊娠，且近年随着辅助生殖技术的广泛应用双胎妊娠发生率明显增加，双胎妊娠子痫前期及子痫发生率也随之增加。双胎妊娠子痫前期及子痫是全球范围内严重影响母儿健康的疾病，国内外关于双胎妊娠子痫前期及子痫危险因素的研究发现，高龄、初产妇、种族、绒毛膜性、受精卵卵型、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、孕前高体质量指数均为其常见的危险因素。若双胎妊娠存在以上危险因素，其发生子痫前期和子痫的风险增加，应采取有效的针对性措施，降低双胎妊娠子痫前期和子痫的发病率，改善发病患者的不良预后。综述双胎妊娠并发子痫前期及子痫的危险因素，为今后的双胎妊娠围生期保健提供重要参考依据。

双生；妊娠，多胎；先兆子痫；子痫；危险因素

【Abstract】Twin pregnancy is high-risk pregnancy.Studies found that the incidence of pre-eclampsia and eclampsia in twin pregnancies is higher than that in singleton pregnancies.With assisted reproductive technology the number and rate of twin births continues to increase in recent years.The pre-eclampsia and eclampsia of twin pregnancies have a serious impact on global worldwide maternal and fetal pregnancy outcomes.There are many studies on the disease risk factors at home and abroad. The results showed that：Elder，prim parity，race，chorionic，fertilized egg type，in vitro fertilization-embryo transfer（IVF－ET），high pre-pregnancy body mass index（BMI）were the risk factors of twin pregnancies with pre-eclampsia and eclampsia.The incidence of pre-eclampsia and eclampsia will increase if twin pregnant have these risk factors.Effective measures should be taken to improve the adverse outcomes and reduce the incidences of twin pregnancy pre-eclampsia and eclampsia.This review focused on summarizing the risk factors of pre-eclampsia and eclampsia of twin pregnancies，in order to provide important references for twin pregnancies during perinatal period in the future.

【Keywords】Twins；Pregnancy，multiple；Pre-eclampsia；Eclampsia；Risk factors （J Int Obstet Gynecol，2016，43：385-387）

子痫前期及子痫是妊娠期高血压疾病的常见亚型，常导致不良妊娠结局的发生［1］。流行病学调查发现，高龄、子痫前期病史及家族史、抗磷脂抗体阳性、慢性肾炎、糖尿病、初次产检体质量指数（BMI）≥30 kg/m2、首次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、孕早期收缩压≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥80 mmHg是其发生的危险因素［2］。近年随着辅助生殖技术的广泛应用，双胎妊娠率逐渐增加。双胎妊娠为高危妊娠，较单胎更易引起子痫前期、子痫、HELLP综合征等不良产科结局［3-4］。国内外关于单胎妊娠子痫前期及子痫的危险因素已较为明确，但目前关于双胎妊娠子痫前期及子痫高危因素的研究相对较少。本文通过对国内外关于双胎妊娠子痫前期及子痫危险因素研究进行综述，以期为今后的双胎妊娠孕产妇围生保健提供临床资料。

1　高龄

随着社会与经济的发展、生育观念的改变，高龄妊娠逐年增加，高龄产妇子痫前期及子痫的发生率随之增加。关于高龄是否为双胎妊娠产妇的高危因素：Erez等［5］研究显示，高龄为双胎妊娠子痫前期及子痫的独立危险因素；加拿大健康信息研究所分析了产妇年龄与多胎妊娠并发症的关系，子痫前期及子痫20～34岁发病率为4.5％；35～39岁发病率为5.6％（OR=1.32，95％CI：1.12～1.56）；40岁及以上发病率为6.2％（OR=1.41，95％CI：1.05～1.89），证实了高龄为多胎妊娠子痫前期及子痫的高危因素［6］。这可能与高龄产妇的血管内皮更易受损伤、血黏度增加及高度精神紧张影响循环系统的调节紊乱有关［7］。

2　初产

Fox等［3］研究2005—2012年532例双胎妊娠产妇发现，子痫前期患者初产妇占72.4％，非子痫前期患者初产妇占57.4％，初产为双胎妊娠子痫前期重要危险因素 ［校正OR（aOR）=1.668，95％CI：0.928～2.996］。Taguchi等［8］对2002—2011年的742例双胎妊娠孕妇进行回顾性队列研究发现，165例（22％）被诊断为妊娠期高血压疾病或子痫前期，证实初产为其显著危险因素（aOR=1.77，95％CI：1.21～2.61）。初产妇因缺乏对妊娠期出现的呕吐、胎动、宫缩等相关知识的了解，对体质量增长、体型、相貌、妊娠纹等变化难以接受，对终止妊娠过度期待或紧张等，均导致初产妇较经产妇更为紧张，易引起初产妇体内调节系统变化而发生血压升高［9］。

3　种族

有研究分析了1984—1988年华盛顿出生的所有双胎妊娠产妇共3 407例，发现黑人种族是双胎子痫前期的独立危险因素（RR=1.8，95％CI：1.2～2.6）［10］。另有研究对2005—2012年513例双胎妊娠产妇进行分析，76例子痫前期患者中非白种人占18.7％，437例非子痫前期患者中非白种人占9.8％，研究证实非白种人是双胎子痫前期的独立危险因素（aOR= 1.609，95％CI：0.757～3.420）［3］，这可能与非裔美国人中微小的遗传差异及环境因素有关。

4　绒毛膜性

Sparks等［11］对2002—2007年695例双胎妊娠孕妇进行回顾性队列研究发现，双绒毛膜双胎妊娠（dichorionic，DC）轻度子痫前期［13.8％（68/492）vs. 4.9％（10/203），P=0.001］和重度子痫前期 ［7.3％（36/ 492）vs.5.9％（12/203），P=0.506］的发生率均高于单绒毛膜双胎妊娠（monochorionic，MC）。有学者回顾性分析了2010年1月—2012年12月205例双胎妊娠产妇，分为DC组（158例）和MC组（47例），也发现DC患者子痫前期的发生率高于MC者［30.4％（48例）vs.12.8％（6例），aOR=2.9，95％CI：1.2～7.8，P= 0.02］［12］。这可能是由于双绒毛膜性双胎妊娠患者更易通过胎盘暴露于胎儿抗原或膜微粒，引起更显著的子痫前期发生的免疫应答机制，从而导致子痫前期及子痫［9］。

然而Carter等［13］回顾性研究1990—2010年2301例双胎妊娠孕妇 ［1 747例（75.9％）DC，554例（24.1％）MC］发现，子痫前期发生率在DC和MC间差异无统计学意义 ［20.48％（335/1 747）vs.19.35％ （101/554），aOR=0.92，95％CI：0.70～1.20］。因此，绒毛膜性为子痫前期及子痫的危险因素仍有待研究。

5　受精卵卵型

研究表明，携带双合子（双受精卵，dizygous，DZ）比携带单合子（单受精卵，monozygous，MZ）的双胎妊娠母亲子痫前期及子痫的患病率高。有理论认为，母亲识别外来的胎儿及滋养层组织可能是一个因素［14］。但也有研究不支持这一结论，Maxwell等［15］对1994—1999年464例双胎妊娠孕妇通过胎盘确定绒毛膜性，单绒毛膜胎盘为MZ（154例），双绒毛膜胎盘、新生儿不同性别、血型不同被归类为DZ（310例）。结果显示，在初产妇［15％（25/170）vs.20％（15/75），P= 0.3］和经产妇［8％（11/140）vs.5％（4/79），P=0.4］中DZ 和MZ子痫前期的发生率差异均无统计学意义。这可能与该研究受试者的数量较少有关，因此需要有更多的研究来进行评估。

6　体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

对于初产妇及年龄＜35岁的孕妇，IVF是子痫前期发生的独立危险因素［3］。为评估辅助生殖技术与多胎妊娠子痫前期的关系，有研究对1994年1月—2000年11月528例多胎妊娠进行回顾性队列研究发现，辅助生殖技术受孕的多胎妊娠子痫前期发生风险是自然受孕的2.1倍［16］。Sazonova等［17］也证实了IVF会增加双胎妊娠子痫前期的发病风险。

在使用IVF受孕的双胎妊娠患者中，卵母细胞捐赠会增加子痫前期的发病风险。Fox等［3］研究显示513例双胎妊娠者中，76例（14.8％）发生子痫前期，卵子捐赠是双胎妊娠子痫前期发生的危险因素（aOR=2.409，95％CI：1.051～5.524）［3］。Sekhon等［18］对2005—2013年56例接受卵子捐献IVF者（试验组）和56例使用自体卵母细胞IVF者（对照组）进行研究发现，试验组及对照组子痫前期的发生率分别为28.3％和13.0％，证实了卵母细胞捐赠增加了IVF受孕的双胎妊娠子痫前期的发病风险。

Klatsky等［19］研究显示，接受IVF患者患子痫前期及子痫的病因可能为应用IVF前应用各种卵泡刺激药物及IVF后应用黄体支持药物而造成的体内环境变化。此外，胚胎冷冻保存可诱导发育中的胚胎和滋养细胞基因表达的变化，从而诱发子痫前期。该研究还发现接受卵子捐赠者易患子痫前期可能是由于失去了免疫耐受机制所致。因此，产科工作者需意识到对于接受卵母细胞捐赠、冷冻胚胎移植患者应密切监视子痫前期及子痫的发病，制定有效的预防措施，做好产妇围生期保健工作。

7　孕前高BMI、孕期体质量增长过多

孕前高BMI、孕期体质量增长过多为双胎妊娠子痫前期的风险因素，Lucˇovnik等［20］对1997—2009 年3 885例双胎妊娠患者进行了病例对照研究，结果显示超重（BMI为25.0～29.9 kg/m2，OR=1.8，95％ CI：1.26～2.77）和肥胖（BMI≥30 kg/m2，OR=4.72，95％ CI：2.83～7.89）与子痫前期发生有关。另有研究对斯洛文尼亚2002—2011年围生信息系统进行数据分析，双胎妊娠子痫前期与孕前高BMI有关（P＜0.001），与孕期BMI变化无关（P=0.07）［21］。然而，圣路易斯大学医学院对1998—2005年密苏里州的831例肥胖双胎妊娠女性（BMI≥30.0 kg/m2）进行研究表明，孕期体质量增加过多 ［＞42磅（1磅=0.453 6 kg）］，其子痫前期发病风险增加（OR=1.72，95％CI：1.00～2.99）［22］。究其原因，可能是肥胖与胰岛素抵抗、内皮功能障碍、血脂异常、炎症刺激因子上调、免疫功能改变和促血栓形成的变化有关，而这些变化可能通过影响内皮功能和炎症等免疫机制导致妊娠期高血压疾病的发展［23］。肥胖及其代谢物质影响胎盘功能，减少了胎盘灌注，从而提高妊娠期高血压疾病的发病风险［24］。

8　结语

综上所述，双胎妊娠子痫及子痫前期明显高于单胎妊娠组。研究发现高龄（≥35岁）、初产妇、非白人种族、双受精卵、IVF-ET、孕前高BMI及孕期体质量增长过多为双胎妊娠子痫前期发生的高危因素，绒毛膜性对子痫前期发病的影响需要进一步研究验证。对于高龄、初产、种族、受精卵卵型、IVF-ET等非可控因素，产科工作者应对患者进行子痫前期及子痫相关监测、预防及干预，并指导患者控制孕前体质量及孕期的体质量增长范围。

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［本文编辑秦娟］

Risk Factors for Pre-eclampsia and Eclampsia in Twin Pregnancies

WANG Jin-guang，QIAO Chong，LIU Cai-xia. Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

QIAO Chong，E-mail：qiaochong2002@163.com；LIU Cai-xia，E-mail：liucx1715@163.com

国家卫生计生委公益性卫生行业科研项目（201402006）

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科

乔宠，E-mail：qiaochong2002@163.com；刘彩霞，E-mail：liucx1715@163.com

△审校者

2015-12-15）