八味解郁汤临床验案举隅

洪建勋　李　慧　福建中医药大学证研究基地　350122福建省福州市闽侯县上街镇邱阳路1号洪彩芳　占美平　江西省婺源县溪头乡卫生院　333214李宇涛　福建中医药大学证研究基地　350122指导　李　晶



八味解郁汤临床验案举隅

洪建勋李慧福建中医药大学证研究基地350122福建省福州市闽侯县上街镇邱阳路1号
洪彩芳占美平江西省婺源县溪头乡卫生院333214
李宇涛福建中医药大学证研究基地350122
指导李晶

关键词八味解郁汤；疏肝解郁；郁证；不寐；便秘；胃痛

八味解郁汤系南京中医药大学黄煌教授所创，由四逆散合半夏厚朴汤组成：柴胡15 g、白芍15 g，枳壳15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，苏梗15 g，厚朴15 g，生甘草5 g。黄煌教授认为此方适用于身心疾病，症见四末不温、咽中异物感、脉弦的患者，心烦意乱、烦闷不适者加栀子，舌暗淡、气上冲者加肉桂［1］。随着现代社会竞争日益加剧，生活压力的增大，患此类疾病的人数日趋增多。山西中医学院李晶教授灵活运用本方治疗抑郁、失眠、便秘、胃炎等内科疾病取得良好效果，现笔者根据李教授的医案结合自己思考对八味解郁汤的临床应用作一浅探，以供读者参考。

1　郁证

患者，女，38岁，个体经营者，太原人，2014年1月9日初诊。主诉：周身疼痛、疲乏不适一月余。现病史：患者近一月来无明显诱因下出现周身自感疼痛不适，痛无定处，疲倦乏力，情绪低落，无欣快感，对周围事物缺乏兴趣，对生活没有信心，自感压力沉重，前途无望，口淡无味，胸部憋闷，乳房胀痛，纳少，味同嚼蜡，不知饥饱，大便2～3日一行，质偏软，量少，小便尚可，月经后期，量少偏暗，有少量血块，四肢自感沉重乏力、四末畏冷，睡眠轻浅，难以入睡。患者形体偏瘦，面色淡黄，寡言少语，多由父亲代诉，言语间眼中含泪，悲伤欲哭，两目迟滞，舌淡微胖、边有齿痕，苔白微腻。切之手指不温，脉弦细微沉。婚育史：结婚五年育有一子，丈夫在南方工作，患者独自经营一小型服装加工厂。诊断：郁证，证属肝气郁结、心肝血虚，治以疏肝解郁、调肝养血为法。方拟：当归12 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳壳15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，苏梗10 g，厚朴10 g，合欢花12 g，鸡血藤15 g，葛根20 g，炙甘草6 g。5剂，水煎服，每日1剂。嘱其多和家人朋友交流，适当为自己减压，多外出活动。2014年1月16日二诊，患者自诉服用上方后周身疼痛、疲乏感减轻，胸部憋闷改善，饮食略增，精神较前好转，在前方基础上加威灵仙15 g、鸡内金15 g，5剂。三诊患者症状同二诊，但较前减轻，继服原方。2014年1月30日四诊，患者自诉精神好转，疼痛不适感若失，食之有味，知饥饱。拟方：守2014年1月16日方，再进5剂。此后五诊、六诊患者虽偶有不适，但症状较前大减，治疗总不离疏肝解郁、调肝养血之法。2014年3月 6日七诊，患者独自一人带孩子来治鼻炎，其面色红润，眼神灵动，表情丰富，语言轻快，思维敏捷，善于表达，自诉周身疼痛、疲乏无力、胸部憋闷，四末不温等症状消失，食欲增，大便畅，月经量增多，周期接近正常。舌淡红、苔白微有齿痕，脉细略沉，可正常工作，要求再为调理，拟方：当归12 g，白芍15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，炒白术15 g，薄荷6 g（后下），桂枝10 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，生姜3片。

按语：此患者夫妻分处异地，又身负家庭、事业重任，长期以往思虑过度，思则气结，暗耗阴血，气血失和不得荣养周身则疼痛不适，疼无定处；阴血不足，肝气不能疏发，心阳不得振奋则精神疲乏，情绪低落，无欣快感，缺少信心；肝气不舒、心阳不振则心胸憋闷；痰凝气结则乳房小叶增生；肝血亏少，肝气不舒，胞宫蓄溢失常则经量少、月经后期；肝和脾胃相连，肝虚则土壅，故食谷不馨；四末欠温，亦为气血不和之象，故以当归、白芍、川芎养肝调血，以四逆散疏肝解郁，半夏厚朴汤行气化痰，合欢花疏肝解郁安神以助睡眠，鸡血藤合当归、赤芍、川芎补血而活血通络，合葛根而通络活血，且葛根可升阳明之气而振奋阳气。二诊因为原方有效，故效不更方，针对患者仍有周身疼痛加威灵仙以通经活络，现代药理研究表明威灵仙水提取液有很好的改善微循环的作用［2］；加鸡内金健脾消食，脾胃健则气血化生有源，阴血得生，肝气自和，由于切中病机故能取效。后因取效明显，故守方加减。七诊患者精神体力均已恢复，情志正常，唯舌边有齿痕，脉细略沉可能和患者体质有关，结合病史故用逍遥散（当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、薄荷、生姜）补血疏肝健脾，方加桂枝一者合当归、芍药取当归四逆汤之意，补血温经，治其四逆症状；二者桂枝助薄荷、柴胡以疏解肝气；三者桂枝可补肝阳。

2　不寐

患者，女，45岁，农民，忻州人，2014年4月10日初诊。主诉：入睡困难2月余。现病史：患者近两月以来难以入睡，睡前思绪不断，头痛，精神困倦，但不得入寐，睡眠轻浅，多梦，睡眠时间短，白天精神差，自感全身多处不适，经西医院诊查无明显病变，恐惧多疑，喜忘，悲伤欲哭，口淡无味，胸憋纳差，大便日一行，小便可，月经无明显异常，四末怕冷。患者体型中等，有少许白发，眼神哀怨，言语叨续不断，语义重复（家人对患者有不屑之意），狐疑多虑（来诊时已自备一份材料，详细记载“病史”），叙述病情时声音震颤、抽泣；舌淡苔白，脉弦紧。诊断：不寐；证属少阳气郁，治以疏肝解郁、补血安神为法。拟方：柴胡10 g，赤芍15 g，白芍15 g，枳壳15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，苏梗10 g，厚朴10 g，合欢花12 g，鸡血藤15 g，远志10 g，石菖蒲10 g，炙甘草5 g。5剂，水煎服，每日1剂。并告知患者病情并无大碍，要调畅情志，嘱其妹妹多予安慰，并告诫其丈夫善待妻子，多和妻子沟通。2014年4月17日二诊，患者诉睡眠时间延长，醒后疲劳感减轻，疼痛减轻，其余症状如前。守前方继服14剂。后又在此基础上酌情加减女贞子、旱莲草、仙茅、淫羊藿等药，服药两月余而愈。

按语：患者由于家庭情感等原因而致肝气郁结，肝魂不敛，故出现如上睡眠症状，夜不寐，则昼不精，故白天疲乏；郁而气结，不通则痛，故头痛、身痛、胸憋；肝不疏土，则纳差；气结而痰凝，闭阻清窍，心不主神志而多疑恐惧、喜忘。且患者又年近七七，体内阴阳亦有不足，这也是造成此病的另一原因。方中以八味解郁汤疏肝解郁行气化痰，加合欢花解郁安神，远志、石菖蒲合半夏、茯苓涤痰开窍安神，鸡血藤合赤芍则活血通脉缓解周身疼痛不适感。另外患者虽月经并无紊乱，但有少许白发，年近七七，天癸将竭，肾水衰少，水不滋木，也是失眠和上诉症状诱因，故后期用女贞子、旱莲草（即二至丸）滋补肝肾，配仙茅、淫羊藿，使阴得阳升而源泉不竭。四药合用，阴阳结合，针对患者年过四十，阴气自半的状态，调和阴阳。

3　便　秘

患者，女，23岁，学生，2012年6月18日初诊。主诉：排便困难2年余。现病史：患者两年前因感情问题，长时间郁闷，尔后出现排便困难，排便时间延长，便质不干，量少，1～2日一行，纳呆食少，常有饱胀感，腹部扣之如鼓，嗳气，其余无不适，服西药不效，食粗纤维食物，长期运动之后便秘会有改善，平日吃零食较多，主食较少，喜食蔬菜，运动较少。患者体型中等偏丰腴，颧部、前臂外下侧及手背散在分布黄褐斑，舌淡红、苔薄白，脉弦略滑。诊断：便秘，证属肝肠气滞，治以疏肝解郁、行气顺肠为法。拟方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，苏梗10 g，厚朴10 g，炙甘草5 g。5剂，水煎服，每日1剂，并嘱患者多加强户外运动。患者服药2剂后大便豁然通畅，5剂腹胀等症亦消失，一年后随访，病情未复发。

按语：此患者由于情感问题而致肝气郁结，肝主疏泄，对全身脏腑经络气机之升降出入起重要调节作用，肝气郁不疏，大肠主降失司，故大便秘而难排，方以八味解郁汤调转枢机则诸症自愈。临床研究表明半夏厚朴汤不仅能够抗抑郁，而且能够增加胃动力［3］，木能疏土，肾司二便，肝气疏泄有助肾司二便功能的发挥，因此八味解郁汤对情志性便秘疗效甚佳。

4　胃　痛

患者，男，工人，29岁，太原人，2013年3月3日初诊。主诉：胃脘部胀满疼痛2年。现病史：患者两年前无明显原因出现胃脘部胀满疼痛，嗳气、反酸、烧心，胃中灼热，无恶心、呕吐，口干口苦，不欲饮，易口舌生疮，纳呆食少，多食则胃脘胀满，胃脘部怕冷，大便2日一行，质不干，小便正常，睡眠尚可。体型中等偏瘦，面部油垢，散见痤疮，色红暗，舌红苔白黄，微腻，脉弦滑。西医院胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，Hp（++）。服用西药治疗不效。诊断：胃痛，证属肝胃不和、寒热错杂，治以疏肝和胃、调和中州为法。拟方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，苏梗10 g，厚朴10 g，黄连6 g，干姜6 g，浙贝15 g，乌贼骨30 g，延胡索15 g，川楝子6 g，炙甘草5 g，生姜3片。5剂，水煎服，日1剂。2013年3月10日复诊，患者诉服上方后腹胀痛减轻，反酸、烧心、嗳气症状减轻，仍有灼热感，其余症如前。在此方基础上加蒲公英30 g清热，5剂。此后几次复诊都在此方上加减，出现反酸加吴茱萸，呃逆加丁香、柿蒂，苔黄加瓜蒌等，症状逐渐缓解，2014年4月21日来诊时诉症状若失，无反酸、烧心、嗳气、胀痛，偶尔饮食不慎则稍有不适，大便日一行，无异常感觉，舌红苔白微黄，脉弦。拟方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，黄连6 g，黄芩10，吴茱萸3 g，浙贝15 g，延胡索15 g，川楝子6 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，生姜3片。再服5剂后病情告愈。

按语：患者胃脘胀满痛为气机郁滞、不通则痛所致，胃主和降，气不降则上冲嗳气，升降不调，郁而发热，郁而发热则作酸。《临证指南医案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”方以四逆散疏肝和胃，半夏厚朴汤行气化痰，二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）和胃降逆，干姜、黄连辛开苦降、调理寒热，乌贝散（乌贼骨、浙贝）制酸止痛，金铃子散（延胡索、川楝子）行气清肝止痛。最后因为患者诸症消失，但偶有不适故以四逆散合金铃子散疏肝、以二陈汤和胃调理，以巩固疗效。

5　小结

八味解郁汤为四逆散合半夏厚朴汤易枳实为枳壳、苏叶为苏梗而成。四逆散出自《伤寒杂病论》少阴病篇第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”临床上虽然八味解郁汤治疗的疾病很多，但从辨证的角度来说本方适合于少阳肝郁、气机郁滞、痰气凝结之病症治疗。适用本方的病症大概有如下规律。第一，外观上此类患者体型多为中等或偏瘦，面色黄暗，舌多淡润，胖大边有齿痕，苔白。第二，此类患者多患有慢性咽炎、便秘等疾病，女性多患乳房小叶增生或伴有痛经、全身莫名疼痛、四末怕冷、睡眠不实、平日血压稍偏低等症状［1］。第三，从性情上来说此类患者禀性善良，多富同情心，感情丰富细腻，有耐力，责任心强，对周围事物敏感，喜安静等［4］。第四，从疾病谱上来说本方常应用于咽喉炎、急慢性支气管炎、食管炎、胆囊炎、急慢性胃炎、功能性消化不良、肠易激综合征、抑郁症、失眠、神经衰落、更年期综合征等［1］。第五，从治疗上来说，这类疾病方药的治疗是一个方面，但更需要注重感情的调节。李教授认为只有全面理解本方对应的病机、患者体质状态、疾病谱以及治疗时适时对患者进行心理疏导才能真正做到临证不惑，效如桴鼓。

参考文献

［1］黄煌.黄煌经方使用手册［M］.北京：中国中医药出版社，2011:137.

［2］周效思，周凯圆，易德保，等.威灵仙水提取液对微循环的影响［J］.时珍国医国药，2010，21（12）：3130.

［3］肖琳，林岩.加减半夏厚朴汤治疗伴心理因素功能性消化不良随机对照研究［J］.中国中西医结合杂志，2013，33（3）：301.

［4］郑春叶，连新福，刘赟.“半夏体质”的性格特点及临床应用［J］.杏林中医，2012，32（4）：418.

（2016-02-04收稿/编辑刘强）

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中图分类号：R289.5

文献标识码：B

文章编号：1003-0719（2016）02-0054-03