王伟运用加味葶苈大枣泻肺汤治疗肺心病心衰的经验

张珊珊　浙江中医药大学第三临床医学院　310053浙江省杭州市滨江区滨文路548号指导　王　伟



王伟运用加味葶苈大枣泻肺汤治疗肺心病心衰的经验

张珊珊浙江中医药大学第三临床医学院310053浙江省杭州市滨江区滨文路548号
指导王伟

关键词肺心病；心衰；葶苈大枣泻肺汤；王伟；经验总结

王伟，浙江中医药大学教授、主任中医师、硕士生导师，从医30余年，学验颇丰，治学严谨，精通医典，辨证准确，用药灵活，并擅长将传统中医理论与现代医学融会贯通运用于呼吸系统疾病的诊治中。笔者有幸随其临诊，受益颇丰。现将导师治疗慢性肺心病心衰经验整理如下，以供参考。

1　识其病原，选方精当

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病，是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病［1］。当合并右心衰竭或全心衰竭时，简称肺心病心衰。中医学文献中虽无肺心病心衰的病名记载，但早在两千多年前，就有类似肺心病心衰的症状、病因病机的论述散见于有关医籍中。《灵枢·胀论》云：“肺胀者，虚满而喘咳。”《素问·咳论》谓：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满……使人多涕唾而面浮肿气逆也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中有“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，《灵枢·水胀》篇中有“……其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿。腹乃大，其水已成矣”的记载。以上论述均与本病相类似，故本病可归属于中医之“咳喘”“肺胀”“痰饮”“水肿”等病范畴。中医学认为，本病早期病变在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心［2］。肺主气而司呼吸，外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，咳喘作焉。咳嗽日久，痰饮内蕴；久咳伤肺，肺气亏虚，则喘息气短。肺虚及脾引起脾阳虚，子耗母气，脾气亏虚，运化失司，聚湿生痰，停水成饮，泛于肌肤，则成水肿，上责于肺，咳嗽缠绵，此之谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺主呼气肾主纳气，肺病日久，脾肾俱亏，宣降纳气失职，则气喘益重；肺伤日久，必及于心，心主血，肺主气而朝百脉，辅心血而行血脉，今肺气虚且滞，不能调节心血之运行则心气虚衰，无力推血，血流不畅，心脉瘀阻，故见心悸怔忡、颈筋暴露、舌质紫暗、唇甲紫暗、胁下痞块等心衰之症。故肺心病心衰临床特点主要表现为早期反复慢性咳嗽、咳痰、喘息，甚至出现呼吸困难。这些表现每年反复发作，逐渐进展为稍活动就气喘，尤其是有的患者整夜坐着喘息不能平卧睡觉，口唇、指甲青紫，双腿、双脚水肿，劳动能力下降，晚期甚至完全丧失劳动能力，稍微活动就出现心慌、气短，生活不能自理。

根据上诉症状特点，导师常以加味葶苈大枣泻肺汤随症加减，每获良效。葶苈大枣泻肺汤出自东汉张仲景所撰之《金匮要略》，由葶苈子15 g（熬令黄色，捣丸）、大枣12枚组成，功效泻肺去痰、利水平喘。方中葶苈子入肺泻气、开结利水，使肺气通利、痰水俱下，则喘可平、肿可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使驱邪而不伤正。导师根据本病总属本虚标实、虚实夹杂，虚者以肺脾心为主，实者责之痰、瘀、气阻为患的特点，自拟加味葶苈大枣泻肺汤治疗本病，治疗本病，方药如下：葶苈子15 g，大枣30 g，鱼腥草20 g，肺形草15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，前胡15 g，丹参30 g，三棱18 g，莪术18 g，泽泻30 g，茯苓15 g，山药50 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g。导师指出临床上患者的病情复杂多变，应根据其变化随证加减，标本兼治。导师运用此方极为灵活，每据其症和不同的个体进行加减。如急性感染期，加金银花、猫人参、连翘清热解毒以祛邪；慢性缓解期，加党参、生晒参补益元气以扶正；经常感冒者，加玉屏风散以固表；热痰者，加浙贝、瓜蒌皮、竹沥、半夏清化热痰；寒痰者，加白芥子、制南星温化寒痰；咳嗽重者，加紫菀、款冬花润肺下气；胸闷心悸甚者，加薤白、瓜蒌、枳实宣阳通痹；水肿严重者，加车前子、猪苓利水消肿；脉结代者，加生脉散益气滋阴复脉。方中葶苈子泻肺中水饮而平喘，泄肺气之壅闭而通调水道、利水消肿，助心气运行而通行血脉，是为君药，佐以大枣之甘温安中而缓和药力。鱼腥草、肺形草清热解毒，祛外邪以助扶正；桔梗、苦杏仁、前胡，一升一降一宣，使肺气升降有序，宣肺喘平，化痰咳止；丹参、三棱、莪术活血化瘀，通行血脉；泽泻、茯苓利水渗湿，两药合用加强泻水湿之力；山药平补肺脾肾，与健脾宁心之茯苓合用，补五脏之虚而固本，使祛邪不伤正；炒薏苡仁健脾益胃兼利水渗湿，北秫米益脾和胃兼安神，两药合用，共奏健脾益胃补中之功效，使中焦旺，气血生化有源。诸药合用，祛邪不伤正，扶正不留邪，注重攻补兼施，顾护脾胃，符合本病的特点，切中病机，从而收到满意疗效。本方是导师多年临床的经验方，现将其方义分析如下。

1.1重用葶苈子为君药肺心病心衰的重要病理特点在于由肺部疾病最终导致右心衰，其临床症状表现为咳嗽、咳痰、喘息、水肿、心慌，气短等。葶苈子味苦、辛，性大寒，归肺经和膀胱经，为临床常用中药，最早收载于《神农本草经》,具有泻肺降气、祛痰平喘、利水消肿的功效，用于痰涎壅盛、喘咳不得平卧之症。现代临床将葶苈子用于治疗心力衰竭，有一定的改善症状作用。有基础研究表明［3］，葶苈子的提取物因含有强心苷类物质如毒毛旋花子配苷、伊夫单苷等而具有强心作用，能增强心肌收缩力和泵血功能。心力衰竭的主要原因为心肌肥大、心室肥厚导致的心室重构，而另有研究显示［4］葶苈子可有效地抑制心肌肥大、心室重构，进而防治慢性心衰的发生与发展。葶苈子亦有抗菌作用，其苄基芥子油具有广谱抗菌作用，所含芥子苷为其止咳的有效成分，利尿作用与其加强心肌收缩力、增加肾小球滤过量有关。由此可知，葶苈子具有强心、抗感染、止咳平喘、利水消肿等多重功效。重用为君药切合肺心病心衰的病机。

1.2巧用清热解毒之药导师认为肺心病心衰的发病除与人体正气不足、脾肺气虚、防御功能减弱有关外，还与感受外邪有关。六淫是中医病因学说的重要组成部分，是导致肺心病心衰反复发作甚至恶化的因素之一。据研究，在引起肺心病急性发作的诱因中，以感冒、上呼吸道感染及受凉最多。实验动物表明［5］，寒冷和气候骤变可使大白鼠的呼吸道黏液分泌增加、上皮细胞损伤，降低免疫防御能力，其炎性渗出物和黏液潴留又造成再次感染。所以控制呼吸道感染为处理肺心病心衰发展的重要环节。方中用鱼腥草、肺形草清热解毒、抗菌消炎，达到祛除外邪、控制感染的效果。在急性加重期，更加金银花、连翘等清热解毒之药加大祛邪之力。

西医学在治疗本病急性感染期常给予抗生素、以灭菌消炎。现代药理研究［6］表明金银花、肺形草、鱼腥草等清热解毒药对多种革兰氏阴性及阳性菌均有不同程度的抑制作用，有些还具有抗病毒、提高机体免疫力、抗炎的作用。衷中参西，导师临证无论寒热均适当配伍使用清热解毒之品，每能收奇效。

1.3善用活血化瘀之药肺心病心衰常表现为口唇紫暗、舌下静脉怒张、舌暗或有瘀斑、脉结代等。导师认为，这些症状与中医学对瘀血证的描述是一致的。现代研究表明，肺心病普遍存在血液浓、黏、凝、聚的倾向，并有一定的微循环障碍和血液流变学改变。中医理论也认为“久病多瘀”，随着肺心病的发展，瘀血程度也会越来越重，加速心衰的进展。方中运用丹参、三棱、莪术活血化瘀，通行血脉，降低血液黏稠度，改善缺氧及二氧化碳潴留症状，减缓肺动脉高压的进展，从而使心衰得以控制。

1.4注重保护脾胃导师认为肺与脾有相互滋生的作用，脾有补肺之功，肺有益脾之力。人之宗气即是由肺吸入的清气和脾胃运化水谷所得之精气组成的，是人体生命活动的根本，为人体进行新陈代谢的源泉。脾肺共同参与人体防御机能，“肺主皮毛”，皮毛为人体防御外邪入侵的第一屏障；“脾旺则四季不受邪”，脾为人体元真之气化源。有研究表明［7］，肺心病心衰患者免疫功能下降与脾虚呈正相关，认为久病体虚、营养不良导致免疫功能下降。脾虚者的代谢缓慢、不耐寒热、面色苍白、纳呆等，在肺心病患者中均可表现出来。方中茯苓、山药、炒薏苡仁、北秫米皆有健脾养胃、补中益气之功，四药合用，顾护后天之本，使气血化源充沛，“正气内存，邪不可干”。脾胃运化良好，亦有助于药物的吸收利用，使药效发挥更快更强。

2　典型病例

患者，男，79岁。2015年4月3日初诊。患者反复咳嗽咳痰伴气喘30余年，2015年3月于当地医院住院治疗，诊断为“COPD、慢性肺源性心脏病”。来诊时患者胸闷气喘，心慌，动则加重，咳嗽，咳黄脓痰，双下肢水肿，尿少，睡眠不佳，纳差，大便成形，察其唇色紫暗，舌质暗紫，苔黄腻，脉结代。中医诊断：肺胀（痰瘀阻肺证）；西医诊断：慢性肺心病急性发作伴右心衰。治以清热化痰、泻肺平喘、逐瘀利水为法。处方：葶苈子15 g，大枣30 g，鱼腥草20 g，肺形草15 g，金银花30 g，浙贝15 g，瓜蒌皮15 g，苦杏仁10 g，桔梗15 g，前胡15 g，丹参30 g，三棱18 g，莪术18 g，车前子30 g，泽泻30 g，茯苓15 g，山药50 g，酸枣仁12 g，合欢皮15 g，炒薏苡仁30 g，北秫米30 g。7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。嘱患者避风寒，慎起居，节饮食。

二诊（4月10日）：患者双下肢水肿减轻，痰亦减少，活动后气促有所缓解，纳可，失眠改善，舌红暗，苔白腻，脉结代。原方去鱼腥草、金银花、浙贝，加生脉散（党参15 g、麦冬15 g）。7剂。

三诊（4月17日）：患者下肢水肿消退，偶有咳嗽，伴少量白痰，气喘减轻，心悸减少，无失眠，纳可，舌暗红，苔白，脉沉细。原方去泽泻、车前子、酸枣仁、合欢皮，加玉屏风散（黄芪30 g、炒白术12 g、防风12 g）。续服14剂，用药后病情稳定。

按语：导师认为正虚反复染邪乃肺心病发展为心衰的关键。患者“咳嗽，咳黄痰”故用鱼腥草、肺形草、金银花等以清热解毒，瓜蒌皮、浙贝以清化热痰。“胸闷心慌，气喘动则加重，双下肢水肿”用葶苈子泻肺降气、祛痰平喘，合泽泻、茯苓利水消肿；桔梗、苦杏仁、前胡宣肺平喘，化痰咳止。“唇色紫暗，舌质暗有瘀点”用丹参、三棱、莪术活血化瘀，通行血脉。茯苓健脾宁心，山药平补肺脾肾，两药合用，补五脏之虚而固本。炒薏苡仁、北秫米共健脾益胃补中，使中焦旺，气血生化有源。睡眠不佳故加酸枣仁、合欢皮以养心安神。二诊患者诸证皆有所好转，去鱼腥草、金银花、浙贝，加生脉散以益气养阴复脉。三诊水肿及失眠皆无，去泽泻、车前子、酸枣仁、合欢皮，加玉屏风散益气固表，巩固疗效。用药步步为营，终获良效。

参考文献

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［2］姜军辉，许国恩.中西医结合治疗慢性肺源性心脏病合并顽固性心力衰竭临床观察［J］.广西中医药，2012，35（1）：8-10.

［3］张明升，顿文，王明正，等．北葶苈子提取物的心血管药理作用［J］.中草药，1998 ,29（增刊）:99-101.

［4］郭娟，陈长勋，沈云辉．葶苈子水提液对动物实验性心室重构的影响［J］.中草药，2007，38（10）:1519-1523.

［5］Donaldson G C，Seemungal T，Jeffries D J，et al. Effect of temperature on lung function and symptoms in chronic obstructive pulmonary disease［J］. Eur Respir J，1999，13（4）:844-849.

［6］李雪苓，韩宁林，周大勇，等．清热解毒中药对内毒素血症家兔免疫调节的影响［J］.中国中医急症，2007，16 （6）:709-716.

［7］蒲蓉，廖章慧．调理脾胃在治疗慢性阻塞性肺疾病（（COPD）中的地位［J］.中国中医药杂志，2006，4（6）: 161-162.

（2016-03-09收稿/编辑刘强）

文章编号：1003-0719（2016）02-0059-03

中图分类号：R541.5

文献标识码：B