纳米炭标记前哨淋巴结在早期宫颈癌中的临床应用

韦金颖，卢艳，姚德生

·综述·

纳米炭标记前哨淋巴结在早期宫颈癌中的临床应用

韦金颖，卢艳，姚德生△

淋巴结转移与否是判断早期宫颈癌患者预后的独立危险因素和术后是否需要辅助治疗的依据。早期宫颈癌淋巴结转移率较低，大多数患者因无盆腔淋巴结转移而不能从全盆腔淋巴结清扫术中受益。若通过前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）检测来准确评估早期宫颈癌盆腔淋巴结转移状态，则可以用SLN活检技术替代系统淋巴结清扫术减少手术并发症。虽然目前由于各种原因该项技术未能被临床广泛应用，但纳米炭（carbon nanoparticle，CNP）的出现为其提供了新的契机。CNP具有淋巴系统趋向性和吸附抗癌药物等特点，能在淋巴管、淋巴结高密度且长时间聚集，有利于指导恶性肿瘤的淋巴结清除及淋巴化疗。综述运用CNP混悬液在术前标记早期宫颈癌SLN的可行性，使SLN活检技术替代系统淋巴结清扫术成为可能。

宫颈肿瘤；前哨淋巴结活组织检查；纳米结构；炭；淋巴转移

【Abstract】Whether lymph node metastasis or not is an independently risk factor for the prognosis of patients with early cervical cancer and an evidence for postoperative adjuvant therapy.It is a very low prevalence of lymph node metastasis in early cervical cancer.And most early cervical cancers with pelvic lymph node metastasis don′t benefit from the complete pelvic lymph node dissection.In order to reduce complications，it suggests that tracing sentinel lymph node（SLN）may accurately predict the peivic lymph node，and then the sentinel lymph node biopsy can take place of the complete pelvic lymph node dissection.Although，it has not yet been odopted as a standard of care，the appearing of carbon nanoparticle（CNP）offers an encouraging opportunity.CNP has the feature of tendency of the lymphatic system and chemotherapy adsorption，and then it can gather in lymphatic vessels and lymph nodes with high density and long time，which is a good guide for malignancy surgery and lymphatic chemotherapy.This review will focus on the feasibility of tracing SLN of early stage cervical cancer before surgery by CNP suspension，which provides the possible replacement of the complete pelvic lymph node dissection for the sentinel lymph node biopsy.

【Keywords】Uterine cervical neoplasms；Sentinel lymph node biopsy；Nanostructures；Charcoal；Lymphatic metastasis （J Int Obstet Gynecol，2016，43：428-431）

宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，其发病率居于我国女性恶性肿瘤首位且近年呈上升趋势。宫颈癌分期采用的是国际妇产科联盟（FIGO）的临床分期，未将淋巴结转移状态这一因素纳入其中。然而盆腔淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素，因为盆腔淋巴结转移与否不仅决定了手术范围，而且也是术后辅助治疗的重要依据。目前宫颈癌的治疗方案包括手术治疗、放化疗及其他细胞免疫治疗等手段，其中手术治疗作为早期宫颈癌的有效治疗措施，其经典的术式是根治性全子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫术。早期宫颈癌盆腔淋巴结转移率仅为10％～30％左右［1-2］，但是若发生淋巴结转移，其预后明显较差［3］。因此，需要一种准确有效的方法及时发现是否有淋巴转移来指导是否需进行系统盆腔淋巴结清扫。纳米炭（carbon nanoparticle，CNP）混悬液标记前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）在早期宫颈癌的应用为解决上述问题提供了可能。

1　宫颈癌SLN的研究现状

1.1宫颈癌SLN的分布区域宫颈癌的淋巴引流途径有一定规律性，公认为由宫颈间质经宫旁淋巴结转移至闭孔、髂内、外淋巴结，进而转移至髂总淋巴结，经盆腔淋巴结转移至腹主动脉旁淋巴结［4］，偶见个体解剖变异或者局部生理功能发生改变，如癌栓或肿瘤压迫使局部受阻而出现淋巴引流发生改道或者“跳跃式”转移［5］，这就使得区域淋巴引流的具体途径存在个体差异。SLN最早为Cabanas［6］在1977年对阴茎癌患者行阴茎背侧淋巴管造影研究时发现了肿瘤发生淋巴结转移的第1站淋巴结，故而命名之。理论上，若SLN为阴性，则其他淋巴结不会发生肿瘤转移［7］。近年来，包括Cabanas在内的国内外众多学者对各种实体肿瘤SLN的研究取得了重大突破，认为宫颈癌SLN主要集中在闭孔及髂内、外淋巴结区域［8］。

1.2宫旁淋巴结的检测宫旁淋巴结为宫颈淋巴引流最先到达的淋巴结，理论上最可能成为SLN，但宫旁淋巴结体积较小，且解剖位置靠近宫颈肿瘤，易受到染色剂的干扰而导致识别困难，使得临床上宫旁SLN的检出率均较低，因此需要重视宫旁淋巴结的检测，且需更关注SLN微转移（micrometastasis）的检测。

1.3宫颈癌微转移检测与SLN的联合应用肿瘤的微转移发生在原发灶以外，影像学检查和常规苏木精-伊红（HE）染色病理切片难以发现，包括直径在0.2～2 mm之间的微小肿瘤细胞灶，而单个肿瘤细胞或最大直径＜0.2 mm的小细胞簇则称为孤立肿瘤细胞。Cibula等［9］对645例早期宫颈癌进行了SLN检测，发现SLN大体转移、微小转移及孤立细胞簇转移（只有通过免疫组织化学、分子生物学等方法才可以检测到的转移）的比例分别为14.7％、10.1％和4.5％，进行了40个月的中位随访，存在大体转移及微小转移的患者总生存率显著下降，微小转移是宫颈癌预后的独立危险因素，其相对危险度（RR）与大体转移相似。因此，临床上可先采用一种高效的方法进行SLN识别，提高SLN的检出率，将检测出来的SLN再进行宫颈癌微转移标记物的免疫组织化学检测，可避免盲目检测，节约成本，提高微转移检出率。宫颈癌微转移检测与SLN的联合应用，有望在分子诊断水平上成为判断早期宫颈癌患者预后和指导临床治疗的有效方法，使存在微转移的宫颈癌患者及早得到针对性治疗。

2　CNP示踪宫颈癌SLN的优越性

2.1影响SLN检出的因素影响SLN准确检出的因素很多，首先与术者注射染料的操作熟练程度、注射部位有关，如注射方式不同也会导致染料的显示效果不同［10］。其次，肿瘤分期及大小均影响SLN的识别率［11］。研究发现肿瘤直径＞2 cm可明显增加SLN检测的假阴性率［12］。如果肿瘤过大，则无法找到正常的注射部位，再加上局部肿瘤坏死、淋巴管癌栓堵塞等因素均可能导致SLN的标记失败。在宫颈癌的研究中，肿瘤的淋巴转移会导致淋巴管堵塞，使示踪剂的通过迟缓、发生转向，也可导致SLN检测的假阴性率增加［13］，故目前SLN的研究主要集中在早期宫颈癌。此外，染色剂的注射时间、术前放化疗、SLN取材数量、病理检测技术均影响着SLN的检测［14-15］。

2.2CNP示踪SLN的优势目前国内外识别宫颈癌SLN的方法包括生物活性染料示踪法、放射性核素示踪法以及两者联合应用示踪法等。在生物活性染料示踪法发展早期，很多学者就开始分别尝试用墨汁、美蓝等各种色素染色对原发实体肿瘤的淋巴引流进行显示染色，但墨汁、专利蓝、异硫蓝及亚甲蓝（美蓝）均在部分病例中被发现存在较严重的药物过敏反应、局部肿块形成、组织坏死等术后并发症，且有显色时间短、效果不佳现象，部分试剂已逐渐被弃用［16］。而高淋巴趋向性的生物染料无疑在SLN示踪上有其优越性，成为研究热点。CNP混悬注射液是由纳米级炭颗粒制成的新一代淋巴示踪制剂，具有更好的淋巴靶向示踪性，其团粒粒径平均为150 nm，注射到肿瘤周围时可由巨噬细胞吞噬，只进入毛细淋巴管，却不进入血管，弥散速度快，将淋巴结染成黑色可与背景组织对比明显，而且能滞留聚集在引流淋巴管及淋巴结中保持持久清晰显色，在体内能够全部代谢无残留，尚未见其对人体有害的相关报道，克服了以往生物染料示踪剂难以控制的许多问题，如注射时间和检测时间难以协调的问题［17］。晁宏图等［18］发现在CNP混悬液与亚甲蓝示踪子宫内膜癌SLN的研究中，前者示踪时间更短但持续示踪时间长，分别约16 s和26 h，这提供给术者的可操作性更强，可以更灵活地掌握SLN的活检进程，与Hao等［19］示踪甲状腺癌SLN的研究结果相符。SLN检出率和假阴性率是评价CNP示踪效果的重要指标。最近多篇文献显示，CNP混悬注射液示踪宫颈癌SLN的检出率甚至可达100％，假阴性率为0［20-21］，是理论上理想的示踪剂。另有对示踪进展期胃癌淋巴结的研究发现，CNP混悬液还能提高直径＜5 mm的微小淋巴结的检出率［22］，但研究样本量较小，缺乏系统性评价。此外，有学者认为宫颈锥切、先期化疗及放疗对CNP混悬液示踪宫颈癌SLN均无影响，在一定程度上扩大了SLN活检的应用范围［23］。基于这些优点，CNP混悬液示踪SLN技术已较成熟地应用于乳腺癌及消化道肿瘤手术中，指导进行针对性的淋巴结切除，近年也越来越广泛地应用于早期宫颈癌微转移的研究中［21］。

3　CNP混悬液标记SLN活检能否取代全面的淋巴结清扫

3.1SLN活检应用于临床的问题

3.1.1目前SLN研究结果各异目前CNP混悬液应用于示踪宫颈癌SLN的研究已有成效，但假阴性是迄今为止还不能将SLN活检作为一种常规手段以替代全面淋巴结清扫的重要原因之一。SLN预测盆腔淋巴结转移状态的准确度和敏感度对手术的安全性至关重要，若错误的判断病情将误导手术方式及范围的选择和术后综合治疗计划的制定。在乳腺癌中，因国内外学者多次研究SLN检出率可接近95％［24-25］，故SLN活检术得以广泛应用，而宫颈癌与乳腺癌等其他肿瘤治疗预后方面有所不同，宫颈癌的首次治疗是否彻底严重影响其预后，很难用乳腺癌SLN小于5％的假阴性率来衡量宫颈癌。虽然很多文献报道CNP示踪早期宫颈癌SLN检出率可达100％，假阴性率为0，但目前国内外报道中小样本较多，且在示踪宫颈癌SLN方面仍处于初始阶段，缺乏统一的使用标准，需要多中心、大样本量深入研究进一步得出更为可靠的结论。

3.1.2远期效益尚不明确SLN活检术是目前欧美国家以及我国大医院乳腺外科的一种常规性手术模式，但在宫颈癌领域的应用处于起步阶段，其对宫颈癌患者生存率、复发转移等预后的影响尚未明确。目前尚无关于宫颈癌SLN应用的成本-效益关系的研究，仍需大样本随机临床试验研究进行可靠的评价。

3.1.3病理诊断技术的限制SLN的检测技术能否应用于临床还取决于现有的病理诊断技术能否为治疗提供决策依据。术中印片细胞学检查及快速冰冻切片病理检测，存在一定假阴性率和误诊率，暂时无法满足术中快速准确的SLN检测要求。Lumachi等［26］对126例早期乳腺癌患者检出的221个SLN分别行印片细胞学检查、冰冻切片病例检测及两者联合诊断，假阴性率分别为10.0％、8.1％和3.6％，准确度分别为89.1％、91.9％和96.0％。周海鸥［27］对术中快速冰冻病理检查对子宫内膜癌的诊断价值进行研究，也发现术中冰冻结果与术后病理组织学分级检测结果总体符合率为68.7％。因此，寻找一种快速、灵敏、精确的病理检测技术是亟待解决的问题。目前宫颈癌研究发现，基因检测法应用于检测微转移总体上优于传统组织病理学［28］，但尚未被广泛应用，很大程度限制了SLN技术的推广。

3.2CNP标记SLN的应用策略将CNP应用于临床初期需要注意以下几点：①降低假阴性率的关键之一是在严格把握适应证的基础上提高SLN的检出率和准确率，而CNP混悬液的示踪特性决定其具有可行性及优越性；②Vicus等［29］提出宫颈癌SLN应用策略强调SLN应以侧别为依据，每侧SLN仅能代表同侧盆腔淋巴结的转移状态，当两侧盆腔均检出SLN时，发生SLN假阴性的概率较少，可以仅行SLN活检术。而任何一侧盆腔未检出SLN或肉眼观察到肿大淋巴结，应行该侧盆腔的系统淋巴结清扫。Cormier等［30］还强调SLN微转移的检测，需对宫旁组织进行充分的切除，无论SLN示踪结果如何，所有可疑淋巴结均予切除，如果仅有单侧SLN检出，则对侧盆腔需行系统淋巴结清扫，以确保患者预后；③SLN的检出率和假阴性率与术者的学习曲线呈正相关，手术者的熟练程度直接影响SLN活检的成功率和假阴性率，所以提高活检水平至关重要；④所有SLN活检均送病理多层切片及免疫组化检查，医疗机构病理科医师的切片方法和病理科医师对SLN转移的诊断水平也需要大幅度提高。

3.3CNP在宫颈癌淋巴结化疗的展望CNP除了作为淋巴结示踪剂外，因其独特的吸附作用、黑染效果以及无致突变性及致癌性等生物惰性［31］，具有很好的开发前景。有研究表明，CNP可作为化疗药物载体，将抗癌化疗药物使用前加入CNP混悬液中，待吸附一段时间后在肿瘤局部注射使用，CNP只进入毛细淋巴管，而不进入血管，用于胃肠道肿瘤化疗，可提高药物对肿瘤及淋巴结转移灶的治疗效果，又避免了化疗药物通过血液循环对人体产生的毒副反应，由此降低系统性毒性［32］。由于目前对CNP的认识比较局限，其在宫颈癌淋巴结化疗的应用较少报道，但CNP的应用无疑为宫颈癌患者带来了福音。

4　结语

综上所述，CNP混悬液标记宫颈癌SLN具有独特的优越性、可行性，其作为淋巴示踪剂，提高了宫颈癌淋巴结微转移的检出率，发挥了其对宫颈癌手术、放化疗及生物治疗的选择及预后判断的指导作用，为目前提倡的肿瘤精准治疗奠定了基础。而作为化疗药物载体，其独特的吸附作用和低细胞毒性，对维持淋巴结局部药物的有效浓度有重要作用，值得深入研究。今后需研究克服CNP示踪SLN所存在的难题，将早期宫颈癌SLN的检测同肿瘤微转移相结合进行进一步探讨，提高CNP示踪淋巴结的准确度和敏感度，早日实现CNP混悬液标记SLN活检取代全面的淋巴结清扫，真正有益于早期宫颈癌患者。

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［本文编辑秦娟］

Clinical Application of Carbon Nanoparticle in Sentinel Lymph Node Detection in Patients with Early Cervical Cancer

WEI Jin-ying，LU Yan，YAO De-sheng.Department of Gynecologic Oncology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

YAO De-sheng，E-mail：yaodeson@163.com

530021广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科

姚德生，E-mail：yaodeson@163.com

△审校者

2016-01-07）