干扰素联合核苷（酸）类似物治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎48周临床研究

曹振环，柳雅立，鲁俊锋，马丽娜，金 怡，何智敏，陈新月



干扰素联合核苷（酸）类似物治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎48周临床研究

曹振环，柳雅立，鲁俊锋，马丽娜，金 怡，何智敏，陈新月

[摘要]目的 比较核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide anologues, NAs]单药、干扰素（interferon, IFN）单药、NAs +IFN联合治疗HBeAg阳性CHB的抗病毒疗效。方法 纳入2005年1月—2011年6月在我院接受48周抗病毒治疗的321例HBeAg阳性CHB，其中单用NAs治疗者162例（NAs组），单用IFN治疗者35例（IFN组），NAs联合IFN治疗者124例（联合组）。比较3组治疗48周HBV DNA不可检测（＜500 copies/ml）率、HBeAg血清学转换率、HBsAg清除率和ALT水平。结果 治疗48周时，联合组、NAs组和IFN组HBV DNA不可检测率分别为85.5％、50.6％和20.0％，差异有统计学意义（P均＜0.05）；联合组HBeAg血清学转换率为41.1％，高于NAs组（15.4％）和IFN组（25.7％），联合组与NAs组差异有统计学意义（P＜0.05），但是联合组与IFN组、NAs组与IFN组差异无统计学意义（P均＞0.05）；联合组、IFN组和NAs组HBsAg清除率分别为7.3％、2.9％和0.0％ ；NAs组ALT下降幅度最大，其次为联合组。结论 IFN联合NAs可提高HBeAg阳性CHB患者抗病毒疗效，是值得探索的优化治疗策略之一。

[关键词]乙肝肝炎，慢性；干扰素类；核苷类；治疗结果

[作者单位] 100069，首都医科大学附属北京佑安医院肝病综合科（曹振环、柳雅立、鲁俊锋、马丽娜、金怡、何智敏、陈新月）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）是全球最常见的慢性传染病之一，我国CHB患者达3000万人，其中15％～25％的患者最终死于各种HBV相关疾病[1-2]。HBV是肝脏炎症、纤维化、肝硬化乃至肝癌的始动因素，因此，探索有效的抗病毒治疗意义重大。临床实践表明，被批准用于抗HBV的核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide anologues, NAs]和干扰素（interferon, IFN）在控制病毒复制、延缓疾病进展等方面起到重要作用，但对多数患者而言，抗病毒疗效不能令人满意。NAs和IFN的作用靶位和作用机制均不同，不存在竞争抑制，NAs持续抑制病毒有利于IFN免疫调节作用的发挥，同时IFN可减少或杜绝NAs临床耐药的发生，因此二者联用可能会提高CHB抗病毒疗效。为此，我们设计了此项回顾性研究，旨在比较NAs单药、IFN单药、NAs+IFN联合治疗HBeAg阳性CHB 48周的抗病毒疗效。

1　对象与方法

1.1对象 321例HBeAg阳性CHB患者均为2005年1月—2011年6月在北京佑安医院接受抗病毒治疗且定期随诊者。其中单用NAs治疗者162例（NAs组），单用IFN治疗者35例（IFN组），NAs+IFN联合治疗者124例（联合组）。

HBeAg阳性CHB的诊断符合2015年中华医学会肝病学分会和感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，患者基线情况符合HBV DNA≥105copies/ml，ALT≥60 U/L，并排除肝硬化、肝癌及其他嗜肝病毒感染。

1.2抗病毒治疗方案 ①NA组（162例）：55例接受阿德福韦酯（ADV）治疗，10 mg/d；61例接受拉米夫定（LAM）治疗，100 mg/d；46例接受恩替卡韦（ETV）治疗，0.5 mg/d，或替比夫定（LdT）治疗，600 mg/d。疗程48周。②IFN组（35例）：11例接受聚乙二醇IFN（pegylated IFN, Peg-IFN）α-2b治疗，0.5 μg/kg；24例接受Peg-IFN α-2a治疗，135 μg/周或180 μg/周。疗程48周。③联合组（124例）：21例接受Peg-IFN α-2a+LAM治疗；24例接受Peg-IFN α-2a +ADV治疗；3例接受Peg-IFN α-2b+LAM治疗；45例接受IFN α-2b+LAM治疗；31例接受IFN α-2b+ADV治疗。疗程48周。

1.3观察指标 患者均于基线和治疗后每12周检测肝功能、血常规、HBV DNA、血清HBV标志物、腹部B超等指标。每24周监测甲状腺激素、甲状腺抗体、自身抗体等。

1.4实验室检测 HBV DNA定量采用荧光定量聚合酶链反应法（FQ-PCR），检测下限为500 copies/ ml。血清HBV标志物定量采用化学发光微粒子免疫分析法，应用Architect I2000型全自动免疫分析仪及配套试剂（美国雅培），当HBsAg浓度＞250 IU/ml时，使用Architect HBsAg QT进行稀释检测。

1.5统计学处理 用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s和中位数（最小值，最大值）表示。3组间定量资料差异性比较用单因素方差分析（组间方差齐），两两比较用最小显著差数法。3组间率的比较用R×C χ2检验，两两比较用Scheffe法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料及基线特征 3组在性别、年龄、基线ALT和HBV DNA水平等方面差异均无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1　患者一般资料及基线特征Table1 General data and baseline characteristics of the patients

2.23组抗病毒疗效

2.2.13组HBV DNA水平变化及不可检测率 3组患者各治疗时间点HBV DNA水平见表2～3，表2以±s表示，表3以中位数（最小值，最大值）表示。治疗48周时联合组HBV DNA下降幅度最大，其次为NAs组和IFN组（P均＜0.01）。

表2　3组HBV DNA水平在不同时间点的变化（±s，log10 copies/ml）Table 2 Changes of HBV DNA levels at different time points (±s, log10copies/ml)

表2　3组HBV DNA水平在不同时间点的变化（±s，log10 copies/ml）Table 2 Changes of HBV DNA levels at different time points (±s, log10copies/ml)

注：3组间48周与0周的差值比较用单因素方差分析，F=98.313，P=0.000；两两比较用最小显著差数法，NAs组vs IFN组、NAs组vs联合组、IFN组vs联合组，P均＜0.01

组别　n　0周　12周　24周　36周　48周　0周与48周差值NAs组　162　7.4±1.1　3.5±2.3　2.6±2.3　2.0±2.1　1.7±1.8　5.4±1.8 IFN组　35　7.3±0.8　6.0±1.9　4.5±2.6　3.5±2.4　3.0±2.3　3.4±1.3联合组　124　7.2±0.9　0.8±1.8　0.2±0.9　0.1±0.5　0.1±0.5　6.9±0.5

治疗48周时，联合组、NAs组和IFN组HBV DNA不可检测率分别为85.5％（106/124）、50.6％ （82/162）和20.0％（7/35），差异有统计学意义（χ2=63.163，P=0.000），且依次降低（P均＜0.05）。

2.2.23组HBeAg血清学转换率 治疗24周时，联合组、NAs组和IFN组HBeAg血清学转换率分别为15.3％（19/124）、8.0％（13/162）和14.3％（5/35），差异有统计学意义（χ2=63.163，P=0.000）。治疗48周时，联合组、NAs组和IFN组HBeAg血清学转换率分别为41.1％（51/124）、15.4％（25/162）和25.7％（9/35），差异有统计学意义（χ2=23.836，P=0.000），联合组高于NAs组（P＜0.05），但是联合组与IFN组、NAs组与IFN组差异无统计学意义（P均＞0.05）。

表3　3组HBV DNA水平在不同时间点的变化[中位数（最小值，最大值），log10 copies/ml]Table 3 Changes of HBV DNA levels at different time points [median (mix, max), log10copies/ml]

2.2.33组HBsAg清除率 治疗24周时，联合组、NAs组和IFN组HBsAg清除率分别为1.6％（2/124）、0.0％（0/162）和0.0％（0/35），差异无统计学意义（χ2=3.197，P=0.202）。治疗48周时，联合组、NAs组和IFN组HBsAg清除率分别为7.3％（9/124）、0.0％（0/162）和2.9％（1/35），差异有统计学意义（χ2=12.268，P=0.002），联合组高于NAs组（P＜0.05），但是联合组与IFN组、NAs组与IFN组差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2.43组ALT水平 3组患者各治疗时间点ALT水平见表4～5，表4以±s表示，表5以中位数（最小值，最大值）表示。3组患者抗病毒治疗各时间点ALT水平较基线均有所下降，NAs 组ALT下降幅度大于其他2组。治疗48周时NAs组ALT下降幅度最大，其次为联合组和IFN组（P均＜0.001）。

表4　3组ALT水平在不同时间点的变化（±s，U/L）Table 4 Changes of ALT levels of the 3 groups at different time points (±s, U/L)

表4　3组ALT水平在不同时间点的变化（±s，U/L）Table 4 Changes of ALT levels of the 3 groups at different time points (±s, U/L)

注：3组间48周与0周的差值比较用单因素方差分析，F=6.798，P=0.001；两两比较用最小显著差数法，NAs组vs IFN组、NAs组vs联合组、IFN组vs联合组，P均＜0.01

组别　n　0周　12周　24周　36周　48周　0周与48周差值NAs组　162　177.6±125.5　59.0±50.0　42.0±26.4　36.2±25.4　37.6±31.8　139.6±134.7 IFN组　35　136.3±97.0　98.2±74.9　64.2±38.3　72.1±44.3　91.8±67.4　48.3±91.6联合组　124　157.0±80.9　81.2±56.3　57.6±45.5　48.9±31.0　47.3±26.8　89.1±91.2

表5　3组ALT水平在不同时间点的变化[中位数（最小值，最大值），U/L]Table 5 Changes of ALT levels of the 3 groups at different time points [median (mix, max), U/L]

3　讨论

目前全球约有4亿慢性HBV感染者，如无抗病毒治疗的干预，25％～40％的HBV感染者将死于失代偿性肝硬化及原发性肝癌[3]。然而，现有的单药抗病毒疗效不能令人满意：NAs类药物虽可有效抑制病毒，但HBeAg血清学转换率较低，短期内无可靠的停药终点，长期应用无法避免耐药；IFN类药物的HBeAg血清学转换率相对NAs有所提高，但即使Peg-IFN治疗1年也只有32％的转换率[4]，特别是理想的停药终点——HBsAg清除率极低（1年3％[5]）。为了提高CHB抗病毒疗效、改善患者预后，除了等待研发新药外，现实可行的方法是在现有药物的基础上，对治疗方案进行优化。因此，我们认为二者联合使用可能存在互补或相加作用，国内学者也有类似观点[6-7]。

目前联合治疗已经逐渐在临床实践中得到越来越多的应用，并取得较好疗效，尽管尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究。Tatulli等[8]的研究提示Peg-IFN联合LAM治疗HBeAg阴性CHB，可提高患者生化学和病毒学应答率，改善肝脏组织病理学，防止YMDD变异的发生。Takkenberg等[9]对86例CHB患者（HBeAg阳性41例，HBeAg阴性45例）使用Peg-IFN联合ADV治疗48周，停药随访24周时HBsAg清除率高达15％，且随访5年疗效稳定。Janssen等[10]报道307例HBeAg阳性CHB患者分别接受Peg-IFN α-2b单药及与LAM联合治疗，52周疗程终点时联合组HBeAg血清学转换率高于单药组，分别为44％和29％ （P=0.01），但在停药随访26周时2组疗效类似，分别为36％和35％。Flink等[11]分析该研究数据，认为联合治疗的抗病毒作用和免疫调节作用相结合，这可能是治疗结束时联合组疗效高于单药组的原因。另有研究表明，Peg-IFN联合ADV 较ADV单药治疗具有更高的HBeAg血清学转换率，治疗48周并随访48周时，联合组HBeAg血清学转换率为45.7％，而ADV组为15.0％[12]。对于Peg-IFN治疗早期病毒学应答不佳的患者，也可联合NAs治疗，争取更高的血清学转换率[13]。有研究采用Peg-IFN α治疗HBeAg阳性CHB，12周时HBV DNA＞103copies/ml的患者随机继续接受Peg-IFN α单药治疗或联合ETV/ADV治疗，疗程48周，随访24周时发现联合组HBeAg血清学转换率明显优于Peg-IFN α单药治疗[14]。这些研究均提示联合治疗能够获得较好的免疫学控制，甚至达到“理想终点”——HBsAg清除。

本研究中3组患者抗病毒治疗后，在HBV DNA不可检测率方面，联合组显著高于IFN组和NAs组，这与Peg-IFN α-2a Ⅲ期临床研究[4]的结果一致。对于HBV DNA的抑制，短期内NAs组或含有NAs的联合组显然具有优势；但对于HBeAg血清学转换和HBsAg清除而言，则是IFN组或以IFN为基础的联合组更胜一筹。治疗48周时联合组HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率分别为41.1％和7.3％，显著高于NAs组（P＜0.001）；IFN组HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率分别为25.7％和2.9％，低于联合组，高于NAs组，但差异均无统计学意义，这可能与IFN组病例数较少（35例）有关。此外，本研究发现3组患者在抗病毒治疗后，ALT水平均较基线有所下降，提示肝脏炎症得到改善，其中NAs组在ALT复常率方面优于IFN组。部分联合组患者在疗程中出现ALT波动，可能与IFN的免疫调节“双刃剑”作用有关：IFN可激活患者机体免疫力，使一些靶细胞凋亡、溶解，因而表现为ALT升高，但随着HBV被抑制，新生肝细胞受HBV感染的几率减少，肝组织炎症程度仍可减轻，肝功能趋于稳定[15]。因此，抗病毒治疗过程中ALT的波动往往预示着更好的抗病毒应答[11]，特别是IFN治疗时，但要注意避免肝功能失代偿的可能。

本研究提示联合治疗可提高抗病毒疗效，然而Peg-IFN α-2a Ⅲ期临床研究未证实Peg-IFN与NAs联合治疗能够提高疗效[4]。该研究将CHB患者分为3组（Peg-IFN α-2a组、LAM组、两药联合组），疗程48周，随访24周为疗效评估终点。在治疗终点时，联合组HBV DNA下降幅度明显高于其他两组，停药随访终点未见联合组比单用Peg-IFN α-2a组有更高的HBeAg血清学转换率，但接受Peg-IFN α-2a治疗的单药组或联合组HBeAg血清学转换率均显著高于单用LAM组，分别为32％、27％和19％（P＜0.01）。我们分析该项研究未证实IFN与NAs联合治疗能够提高疗效可能与疗程均较短或者IFN的用量较小有关，是以固定的疗程比较不同药物的疗效差异，而非追求更佳的个体治疗目标[16]。在这种疗程较短的情况下，以停药24周评价疗效，NAs停药后的反跳必然抵消了部分已经取得的疗效。

尽管大型临床试验与临床个体化治疗之间存在诸多难以比拟的因素，但本研究的初步结果仍提示联合治疗可提高CHB患者的抗病毒疗效，是值得探索的优化治疗策略之一。

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（2015-12-17 收稿 2016-03-04 修回）

（责任编委 张玲霞 本文编辑 王 姝）

Forty-eight weeks of combination therapy with interferon and nucleos(t)ide analogues for HBeAg-positive chronic hepatitis B

CAO Zhen-huan, LIU Ya-li, LU Jun-feng, MA Li-na, JIN Yi, HE Zhi-min, CHEN Xin-yue*
Department of Liver Diseases, Beijing You’an Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China
*Corresponding author, E-mail: chenxydoc@163.com

[Abstract]Objective To compare the therapeutic efficacy among nucleos(t)ide anologues (NAs) monotherapy, interferon (IFN) monotherapy and combination therapy with NAs and IFN in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B (CHB). Methods A total of 321 HBeAg-positive CHB patients receiving 48-week antiviral treatment in our hospital from January 2005 to June 2011 were included in the study. Of them, 162 patients were treated with NAs monotherapy (NAs group), 35 with IFN monotherapy (IFN group), and 124 with the combination of NAs and IFN (combination group). HBV DNA undetectable (＜500 copies/ml) rates, HBeAg seroconversion rates, HBsAg clearance rates and ALT levels were compared among the 3 groups. Results At 48 weeks of treatment, HBV DNA undetectable rates were 85.5％ in combination group, 50.6％ in NAs group and 20.0％ in IFN group, and the differences among them were significant (P＜0.05); HBeAg seroconversion rate in combination group was 41.1％, higher than that in NAs group (15.4％) and that in IFN group (25.7％), and the difference between combination group and NAs group was significant (P＜0.05), but the differences between combination group and IFN group and between NAs group and IFN group were not significant (P＞0.05); HBsAg clearance rates were 7.3％ in combination group, 2.9％ in IFN group and 0.0％ in NAs group; the variation of the decrease in ALT level was the greatest in NAs group, followed by that in combination group. Conclusions The combination therapy with IFN and NAs may improve the antiviral efficacy in HBeAg-positive CHB patients. It is one of the promising treatment strategies.

[Key words]hepatitis B, chronic; interferons; nucleosides; treatment outcome

[通讯作者]陈新月，E-mail: chenxydoc@163.com

[基金项目]国家“十二五”科技重大专项（2013ZX10002002-006）；首都临床特色应用研究（Z151100004015181）；北京佑安医院肝病艾滋病基金（YNKT20160021）

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.02.004

[文献标志码][中国图书资料分类号] R512.62 A

[文章编号]1007-8134(2016)02-0077-05