达芬奇机器人在脾切除术中的初步应用

牛秀峰，刘鲁岳，陈　中，高　林，李澄云



达芬奇机器人在脾切除术中的初步应用

牛秀峰，刘鲁岳，陈中，高林，李澄云

[关键词]达芬奇机器人；脾切除术；临床效果

1999年1月由Intuitive Surgical公司制造的“达芬奇”（da Vinci）机器人手术系统获得欧洲CE市场认证，标志着世界第一台真正的手术机器人的诞生。并迅速投入临床应用，以其全新的理念和技术优势被认为是外科发展进程中的又一次革命，也预示着第三代外科手术时代的来临[1]。目前国内多家医院已经大量开展达芬奇机器人手术，广泛应用于普通外科、肝胆外科、胸外科、泌尿外科、妇科等领域。而国内关于机器人脾切除少有报道，回顾性分析笔者所在医院2013年5月—2014年12月行达芬奇机器人脾切除术4例的临床资料，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取笔者所在科2013年5月—2014年12月行完全达芬奇机器人脾切除术4例。男3例，女1例；平均年龄（34±6.5）岁。其中脾血管瘤2例，遗传性球形红细胞增多症2例，脾大小12～23cm，平均（16±2.3）cm，脾血管瘤患者肿瘤大小5cm×7cm，5cm×6.5cm，脾血管瘤患者均于查体时发现，无自觉症状，遗传性球形红细胞增多症患者均经骨髓穿刺证实诊断。所有患者均同意施行达芬奇机器人脾切除术，并签署手术知情同意书。术前检查均排除手术禁忌证。

1.2手术方法术前常规放置胃、尿管，麻醉成功后，取左侧抬高30°头高脚低位，取脐下缘弧形切口1cm，建立气腹，压力设置为11～13 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），穿刺12 mmTrocar，作为达芬奇机器人观察孔，然后于剑突下右侧，左侧腋前线切口，穿刺8mm机械臂专用Trocar，作为1、2号机械臂孔，于左锁骨中线与脐平面偏上方穿刺12 mmTrocar，作为辅助孔（图1）。助手置入抓钳提起胃结肠韧带向下牵拉，术者提起对侧向上牵拉，超声刀于胃大弯中部开始向脾门方向离断胃结肠韧带，脾胃韧带，遇有较粗血管（＞5mm），Ham-o-lok夹闭后切断，于胰腺上缘用电钩分离出脾动脉主干后2枚Ham-olok夹闭，然后电钩游离脾结肠韧带，脾肾韧带及脾膈韧带，将脾于脾蒂后侧抬起，3例采用Endo-GIA离断脾蒂，1例脾蒂血管清晰可见者采用二级脾蒂离断法离断脾蒂，至此脾完整切除。将脾置于下腹部，遗传性球形红细胞增多症患者仔细观察均无副脾，观察脾蒂及后腹膜，若有出血点，采用缝扎止血，1例明确血管出血者可提起出血血管Ham-olok夹闭。术毕脾窝放置24号硅胶引流管，若怀疑胰尾有损伤，3-0 proline线缝合胰尾部后放置24号硅胶引流管，分别于1号孔和辅助孔引出。标本取出：若脾较小可放于取物袋内于辅助孔夹碎后取出，脾较大者可于左下腹切开3～5cm，取出标本（图2～4）。

图1　戳孔位置图

图2　预处理脾动脉

图3　处理脾下极粗大血管

图4　Endo-GIA离断脾蒂

2　结果

4例均手术成功，无中转开腹，手术时间136～256min，平均手术时间（165±46）min。机器装配时间（15±6）min，术中出血量平均（117±21）ml，平均住院时间（5±3.6）d。所有患者术后无出血、胰漏等并发症，2例患者术后血小板升高＞500×109/L，口服阿司匹林，出院后随访1个月血小板均降至正常。所有患者术后随访3～12个月，均无不适。

3　讨论

腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）自1991年被Delaitre率先应用于临床以来，已得到普遍推广与广泛应用[2]。目前LS已成为治疗血液系统疾病脾切除的标准术式，在我国也已得到广泛开展[3]。腹腔镜自身存在一定缺点，如手术器械转动角度受限，造成了手术盲区；只能提供二维的手术视野；长时间操作易造成术者手的颤抖，而可能造成严重后果；狭小空间的操作困难等，这些因素限制了腹腔镜技术向更复杂外科手术的拓展。

达芬奇外科手术系统代表了当今世界外科手术机器人的最高水平。机器人手术系统是一个高级的腹腔镜系统，其临床应用比传统腹腔镜更具优势。达芬奇机器人采用三维放大的视野及7个自由度的器械，操作简便，学习曲线较腹腔镜手术短，能提供3D视野，且机械臂能过滤术者手的颤动，使得各种操作更准确和方便。操作系统可离开患者并能实现远程操作，术者坐姿操作，可实现长时间手术不劳累，并且只需要1名助手就可完成各种复杂手术，目前已在多个外科领域得到应用。国内外应用机器人行脾切除术报道很少，Talamini等[4]曾报道了7例关于机器人脾切除的手术，其中2例由于操作困难中转手术。因此当时认为，机器人行脾切除并不是理想的适应证。而阮虎等[3]报道5例机器人脾切除均获成功，认为机器人脾切除术安全可行。结合该组4例患者均获成功，笔者亦认为机器人脾切除较腹腔镜及开腹脾切除更具有优越性。

术中、术后出血、术中显露困难仍是导致LS手术失败的主要原因[5]。术中出血是导致中转开腹的主要原因，预先游离脾动脉结扎能减少术中大出血，常被术者采用。传统腹腔镜技术的一个主要弊端在于二维平面成像，术者在监视器中无法辨别组织前后相对关系，达芬奇机器人的3D高清影像系统可完全解决这一问题，同时能放大20倍视野，更利于术中辨认组织关系，同时使缝合、打结等操作更简便易学，提高手术效率。这使得在处理脾动脉时更具优势，使游离结扎脾动脉更安全，采用二级脾蒂离断法时手术更精准。该组2例患者采用二级脾蒂离断法，较传统腹腔镜手术操作视野更清晰，处理血管时更准确。机器人手术系统机械臂能360°的空间下灵活穿行，完成转动、挪动、摆动、紧握等动作，且机械手上有稳定器，具有人手无法相比的稳定性及精确度，防止人手可能出现的抖动现象，狭窄解剖区域中比人手更灵活，因而可辅助完成精细复杂等各类高难度手术。在巨脾的患者，肿大的脾使得手术空间有限，血管粗大，分离时易导致撕裂出血，而机器人手术系统的优点正是在狭小空间的准确操作使得此类脾切除变得简单，安全。

关于机器人脾切除在早年曾有作者报道其手术时间长，花费大而不建议采用此类手术[6]。该组患者平均手术时间165min，高于报道[6]的LS手术时间127min，加上机械臂组装时间，手术时间上的确要长于LS手术。笔者所在医院达芬奇机器人应用初期，组装时间30min左右，随着技术熟练程度的提高，目前15min以内即可组装完成。而且随着操作水平的提高，手术时间也会相应缩短。所以笔者认为，手术时间长短不应作为限制其应用的理由。

达芬奇机器人手术系统能使得脾切除手术更安全，操作更加舒适，精准，安全性更高，虽然本组病例较少，不能提供更加准确的数据，但是我们认为达芬奇机器人较传统腹腔镜在脾切除中更具优势，是安全可行的。目前国内外应用例数较少，尚需要在适应证选择，操作技巧上不断探索，其优越性尚需大量临床资料进一步证实。

参考文献

[1]Wilson EB. The evolution of robotic general surgery[J]. Scand J Surg，2009，98（2）：125-134.

[2]Delaitre B，Maignien B，Icard P. Laparoscopic splenectomy[J]. Br J Surg，1992，79（12）：1334.

[3]阮虎，江志伟，赵坤，等.达芬奇机器人系统在脾切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：899-901.

[4]Talamini MA，Chapman S，Horgan S，et al. A prospective analysis of 211 robotic-assisted surgical procedures[J]. Surg Endosc，2003，17（10）：1521-1524.

[5]任亦星，李敬东，李强，等.腹腔镜脾切除术失败原因及应对措施的分析[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（12）：905-907.

[6]Bodner J，Kafka-Ritsch R，Lucciarini P，et al. A critical comparison of robotic versus conventional laparoscopic splenectomies[J]. World J Surg，2005，29（8）：982-985.

[2015-11-12收稿，2015-12-11修回]

[本文编辑：董冰媛]

[中图分类号]R657.6

[文献标志码]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.011

[作者单位]250031山东济南，济南军区总医院肝胆外科（牛秀峰，刘鲁岳，陈中，高林，李澄云）