腹腔镜手术治疗子宫阔韧带肌瘤50例临床分析

刘丽利+关华+王奕芳

【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗子宫阔韧带肌瘤的手术方法和临床价值。方法 回顾性分析50例行腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术患者的临床资料， 观察治疗效果。结果 50例患者均成功完成腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术， 术中无一例发生输尿管损伤及术中大量出血等并发症， 平均手术时间（76.5±35.1）min， 平均术中出血量（42.6±38.6）ml， 平均术后肛门排气时间（18.5±5.7）h， 平均术后最高体温（37.9±0.4）℃， 平均术后住院天数（6.5±1.6）d。结论 腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术具有损伤小、恢复快等优点， 是一种安全有效的术式， 可临床推广。

【关键词】 腹腔镜；子宫阔韧带肌瘤；手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.018

【Abstract】 Objective To investigate surgical measure and clinical value of laparoscopic surgery in the treatment of broad ligament hysteromyoma. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 50 patients， who received laparoscopic broad ligament myomectomy. Their curative effects were observed. Results All the 50 patients received successful laparoscopic broad ligament myomectomy， without any case of ureteral injury or intraoperative massive bleeding as complications. Their mean operation time was （76.5±35.1） min， mean intraoperative bleeding volume was （42.6±38.6） ml， mean postoperative anal exhaust time was （18.5±5.7） h，

mean postoperative maximal body temperature was （37.9±0.4）℃， and mean postoperative hospital stay time as （6.5±1.6） d. Conclusion Laparoscopic broad ligament myomectomy contains advantages of small trauma and quick recovery. As a safe and effective surgery measure， this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Laparoscope； Broad ligament hysteromyoma； Surgical treatment

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤， 按肌瘤与子宫肌壁的关系， 分为三类：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤， 浆膜下肌瘤中若肌瘤位于子宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间， 称为阔韧带肌瘤。子宫阔韧带肌瘤由于其生长位置特殊， 阔韧带内有丰富的血管生长， 基底部有子宫动脉及输尿管走行， 手术时易损伤输尿管及盆底血管， 以往多采用传统的开腹手术切除阔韧带肌瘤， 近年来随着腹腔镜技术在妇科手术中的广泛应用， 腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术成为可选用的术式之一。2012年3月～2015年1月本科对50例子宫阔韧带肌瘤患者行腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除手术， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年3月～2015年1月本科50例行腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除手术患者， 年龄26～48岁， 平均年龄33.5岁， 均为已婚已育， 临床主要症状为下腹部胀痛不适， 或自行扪及下腹部包块。有剖宫产史8例， B超检查肌瘤直径3～10 cm， 所有患者术前均行宫颈人乳头状瘤病毒（HPV）及液基薄层细胞学（TCT）检查， 排除宫颈病变。

1. 2 手术方法 阴道准备3 d， 术前常规禁食12 h、清洁灌肠以及常规辅助检查， 无手术禁忌证。采用气管插管全身麻醉， 麻醉成功后取膀胱截石位， 尿管留置， 安放举宫器， 取脐轮处轮状小切口1 cm， 穿刺气腹满意后置镜下作左下腹辅助切口1 cm、0.5 cm， 右下腹辅助切口0.5 cm穿刺， 套管针进入。头位低30°， 镜下仔细检查盆腔内情况， 确定子宫阔韧带肌瘤的大小、位置、数目， 与膀胱、输尿管、子宫等邻近器官的解剖学关系以及是否有粘连等。以缩宫素20 U， 或加用垂体后叶素6 U（有高血压等心血管疾病的患者禁用）注射于肌瘤表面切口处， 找到距离瘤体最浅处打开阔韧带前叶或后叶， 以单极电钩切开肌瘤包膜， 肌瘤钻固定、上提肌瘤体， 小心钝性分离肌瘤周围组织至其蒂部， 分离过程中宜注意紧贴瘤体包膜分离， 注意避开输尿管， 必要时游离输尿管， 采用边电凝边切的方法切断蒂部， 完整剥除肌瘤， 将肌瘤放置于髂窝内， 冲洗瘤腔， 查看瘤腔是否有出血， 若无明显的活动性出血， 尽量减少盲目电凝止血， 如果瘤腔较大， 可以2/0薇桥线间断缝合关闭瘤腔， 如创面较大， 间隙可放置明胶海绵止血。延长左侧1.0 cm切口至1.5 cm， 以肌瘤粉碎机将肌瘤粉碎后取出送检。再次冲洗盆腔， 查看创面有无渗血， 观察输尿管的蠕动情况后， 可酌情放置盆腔引流管， 放气， 缝合腹部切口。术中注意辨清不明结构， 特别要警惕瘤体子宫侧和盆底部的条索状结构， 且不可盲目切断。

2 结果

50 例患者均为阔韧带肌瘤， 右侧36例， 左侧14例， 直径最大10 cm， 最小3 cm， 平均直径（7.7±1.7）cm， 术中同时行盆腔粘连分离术4例， 子宫体部肌瘤切除术6例， 卵巢囊肿剥除术3例， 50例子宫阔韧带肌瘤患者均成功完成腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术， 成功率为100%， 50例患者术中无一例发生输尿管损伤及术中大量出血等并发症。手术时间45～126 min， 平均手术时间（76.5±35.1）min， 术中出血量6～145 ml， 平均术中出血量（42.6±38.6）ml， 术后肛门排气时间12～33 h， 平均术后肛门排气时间（18.5±5.7）h， 术后最高体温37.6～38.7℃， 平均术后最高体温（37.9±0.4）℃， 术后住院天数5～8 d， 平均术后住院天数（6.5±1.6）d。术后病理报告均为子宫平滑肌瘤， 其中12例伴有玻璃样变性， 1例伴有粘液样变性， 术后1个月及3个月随访， 恢复良好， 复查 B超， 子宫及双附件无异常。

3 讨论

子宫阔韧带肌瘤是阔韧带内的实体良性肿瘤， 位于子宫体侧壁向宫旁生长， 发病率占子宫肌瘤的1.5%～2.0%， 分真、假2种， 真性阔韧带肌瘤来源于圆韧带、卵巢子宫韧带、卵巢或子宫血管的周围组织， 假性阔韧带肌瘤是连于宫体或宫颈侧壁而向阔韧带前后腹膜之间生长， 实际上是子宫浆膜下肌瘤的一种类型[1]， 子宫阔韧带肌瘤在临床上比较少见， 由于其生长位置特殊， 阔韧带内有丰富的血管、神经、淋巴以及大量疏松结缔组织， 同时阔韧带肌瘤使输尿管及子宫血管发生移位， 因此使子宫阔韧带肌瘤的手术难度增加， 术中容易损伤输尿管及发生难以控制的大出血[2]。传统的方法为开腹行子宫阔韧带肌瘤剜除术， 但手术创面大， 恢复慢， 容易造成盆腔粘连[3]， 近年来， 随着腔镜器械的飞速发展， 及术者手术技术的提高， 腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除手术已逐渐被大众所认可， 目前腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术已经在三级医院广泛开展[4]。目前认为腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术的优点主要表现为：①腹部只有3～4个小切口、创伤少、术后疼痛轻、恢复快；②术中视野暴露清晰， 可发现及治疗微小病灶， 尤其是内膜异位灶， 可彻底解除患者病痛；③手术对肠管干扰小， 可降低术后盆腔粘连的发生可能[5]。本报告50例患者均成功完成腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术， 术中出血少， 未发生输尿管损伤及术中大量出血等并发症， 术后排气快， 住院时间短， 术后随访恢复良好。由此也进一步验证了， 腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除手术， 安全、损伤小、并发症少、恢复快等特点， 符合微创手术发展的趋势。

腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤手术成功的关键在于预防术中损伤输尿管及周围血管， 减少出血[6]。总结本文50例手术经验， 作者有以下体会：①为减少术中出血：可在瘤体表面切口处注射缩宫素， 若无高血压等禁忌证， 可加用垂体后叶素[7]， 剥离肌瘤时， 以单极电钩切开肌瘤包膜， 正确分离肌瘤层次， 可用肌瘤钻固定、上提肌瘤， 形成张力， 可采用边凝边剥的方法， 动作要轻柔， 避免因用力过度造成血管撕裂。②为防止输尿管损伤：切开肌瘤包膜前， 需镜下仔细辨认输尿管的走行， 切口在肌瘤突出的方向于阔韧带前叶或后叶接近圆韧带侧选取， 尽量远离输尿管， 术中充分暴露瘤体， 已婚者可用举宫器协助暴露， 暴露瘤体后钝性剥离瘤体， 处理肌瘤基底部时需仔细辨认， 以免损伤输尿管[8]， 在整个操作过程中， 遇到条索状物时， 切不可盲目切断， 必要时游离输尿管， 以免损伤输尿管， 肌瘤剥除后， 冲洗残腔， 看清出血点， 进行止血， 不可盲目电凝止血， 可采用间断缝合止血， 不建议8字缝合， 以免造成输尿管扭曲。③若手术创面较大， 或有渗血， 为防止盆腔血肿形成， 术后盆腔可放置硅胶引流管24～48 h。

综上所述， 随着腹腔镜技术的日趋完善， 器械的不断改进， 腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术将是一种理想的术式， 值得在临床中推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2016-08-01]