认知行为干预在参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测中的应用效果

周艳秋，李安群，胡启彩，杨智敬，吴瑞芳

（北京大学深圳医院 妇产科，广东 深圳 518036）

认知行为干预在参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测中的应用效果

周艳秋，李安群，胡启彩，杨智敬，吴瑞芳

（北京大学深圳医院 妇产科，广东 深圳 518036）

目的探讨认知行为干预在参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测中的应用效果。方法选择2014年7月—2015年10月参与我院组织宫颈癌筛查女性进行自取样人乳头瘤病毒检测，给予认知行为干预，评估干预前后女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌认知、自取样人乳头瘤病毒检测认知、自取样人乳头瘤病毒检测的态度及意愿的状况。结果干预后参与宫颈癌筛查女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌的认知情况、自取样人乳头瘤病毒检测认知、态度及意愿均优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对参与宫颈癌筛查进行自取样人乳头瘤病毒检测女性，给予认知行为干预，可提高其人乳头瘤病毒、宫颈癌及自取样人乳头瘤病毒检测认知水平，改善其自取样人乳头瘤病毒检测的态度及意愿，值得临床借鉴使用。

认知行为干预；宫颈癌；人乳头瘤病毒；自取样

宫颈癌是影响女性健康第二大癌症，也是发展中国家女性最常见恶性肿瘤。通过有效筛查手段早期发现和治疗宫颈癌前病变是目前防控宫颈癌的关键，但人群参与率低是影响其筛查效果重要因素，一半左右的宫颈癌发生在从未参加过筛查的女性当中[1]。自取样人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测进行宫颈癌筛查具有取样方便、时间灵活、保护隐私及较医生取样舒适等优点，且不需要过多的医疗场所及设施投入，可取得与医生取样同样的高敏感度[2-3]，能显著提高人群参与率。认知行为干预是一组心理治疗方法的总称，强调认知活动在心理或行为问题发生和转变中的重要作用，主要着眼于患者不合理的认知，采用正确归因等干预技术帮助患者认识到不合理认知的片面性及局限性，制定切实可行干预方案，逐渐修正和舍弃不合理信念，从而影响和指导后续行为[4-5]。本研究对参与自取样人乳头瘤病毒检测进行宫颈癌筛查女性进行认知行为干预，探讨其对人乳头瘤病毒、宫颈癌及自取样人乳头瘤病毒检测进行宫颈癌筛查认知效果，提高宫颈癌筛查人群参与率，为自取样人乳头瘤病毒检测作为宫颈癌初筛模式提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2014年7月—2015年10月参与我院组织的免费社区现场及网络自取样人乳头瘤病毒检测宫颈癌筛查女性，社区现场筛查是集体组织筛查，网络筛查是个人通过宫颈癌防治网站筛查系统报名参加。纳入标准：（1）有性生活史非孕期女性并自愿参加筛查；（2）近3年未行宫颈癌筛查；（3）无子宫切除与盆腔放射治疗史。排除标准：（1）月经期、无性生活女性、妊娠妇女及目前应用抗人乳头瘤病毒治疗女性；（2）精神障碍、老年痴呆、认知障碍不能独立完成问卷者；（3）不能坚持参加本次研究及随访者。研究对象均知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究小组成立 共8名人员，妇科专科护士5名，为具有15年以上工作经验，5年以上宫颈专科工作经验的3名副主任护师、2名主管护师，主要负责组织协调、认知行为干预实施、资料收集、筛查结果反馈等；妇产科医生2名，为1名主任医师、1名副主任医师，主要负责解答筛查过程中出现的如取样后疼痛、出血处理等相关问题、讲课及所有医疗方面工作；心理咨询师1名，为主任护师，主要负责心理指导。

1.2.2 自取样标本采集方法 本研究采用的HPV检测仪器为罗氏Cobas4800，自取样本保存液为美国Hologic公司生产的PreservCyt保存液，在2～30℃条件下可以保存6个月[6]，每个自取样装置外包装标有说明书指引。具体步骤[7]：（1）准备好专用自取样刷（取样刷长30 cm）、打开标本瓶瓶盖，放好；（2）脱去下身衣服，取蹲位或站立位。取站立位时，一只脚踩在凳子上或高处位；（3）手握取样刷柄，将取样刷刷头一端伸入阴道内，放入时动作要轻柔，边伸入边上下移动，直到感觉刷子抵达阴道顶端，旋转3~5圈取出；（4）取样后将取样刷头端放入标本瓶至瓶底，刷柄靠近瓶口稍用力即可折断刷柄；（5）将刷头保留在标本瓶里，拧紧瓶盖即可。现场集中筛查为2 d，自取样本后标本直接交小组人员，网络筛查自取样本后标本要求48 h内快递寄回医院。研究小组接到标本后登记资料，2周内完成检测。

1.2.3 认知行为干预

1.2.3.1 传播自取样人乳头瘤病毒相关知识 干预前调查问卷回收后，社区现场筛查女性每人发放图文并茂自取样说明书及宫颈癌和人乳头瘤病毒相关知识宣传小手册；筛查现场滚动播放自取样录像操作视频；现场摆放自取样宣传展示板；网络筛查女性在宫颈癌防治网站注册并申请成功后，可以浏览关于宫颈癌、人乳头瘤病毒及自取样人乳头瘤病毒检测相关文章及项目说明，观看筛查指引及自取样示范视频。

1.2.3.2 集中讲课及视频课程 组织社区自取样人乳头瘤病毒筛查现场，安排2名妇产科医生开展知识讲座，每次40 min讲课，授课内容包括：自取样方法介绍，自取样筛查目的，我国目前宫颈癌患病及分布情况，高发年龄段、常见表现及高危人群，常见筛查方法、费用及间隔时间，人乳头瘤病毒及宫颈癌相关知识，自我保健相关知识，如戒烟、避免多次人流、尽量使用避孕套及积极治疗阴道炎等，强调重视个人筛查。深圳市子宫颈癌筛查网络的建立：建立宫颈癌防治网站（http://www.mcareu.com/selftest/scxz.jsp），网络自取样筛查对象通过浏览此网站图文视频课程资料，完成整个自取样筛查过程，有问题者随时在线提问，对其进行在线解答，确保学会自取样操作并了解宫颈癌及人乳头瘤病毒相关问题。

1.2.3.3 自取样人乳头瘤病毒行为指导 （1）对社区现场筛查女性，现场示范模拟自取样：发放自取样装置，5个研究对象为1组围成一圈，研究小组示范人员站中间，模拟示范自取样方法，筛查女性共同参与，相互间产生认同和共鸣，相互指导、相互促进，模拟示范完毕，询问筛查对象是否掌握。个体咨询：自取样前，了解筛查对象是否已正确掌握自取样方法，再次给予讲解，视文化程度不同、理解能力差异、有疑问、不清楚者给予单独咨询，耐心讲解。取样结束再次答疑并告知取样后注意事项。心理咨询：自取样筛查过程中，对有心理障碍倾向女性及时给予心理护理，尽量消除其胆怯、害羞、逃避等心理，促使其正视自身经历及健康状况，正确认识筛查及就医行为，积极配合相关诊疗操作。（2）对通过网络自取样筛查对象，给予电话咨询并建立微信群。网络筛查通过顺丰快递方式邮寄自取样装置及取样流程图，研究小组人员主动电话联系网络筛查女性，确认是否收到自取样装置，并给予人乳头瘤病毒、宫颈癌及自取样人乳头瘤病毒检测知识教育，耐心解答筛查对象提出的问题，确保筛查女性能正确掌握自取样筛查方法。组建自取样人乳头瘤病毒筛查交流微信群，鼓励网络及现场筛查对象加入自取样人乳头瘤病毒筛查交流微信群，定期推送宫颈癌及筛查相关科普文章，解答筛查对象提出的相关问题。

1.2.4 调查工具 参考国内外人乳头瘤病毒、宫颈癌及自取样认知相关调查问卷[8-9]，自行设计调查问卷，由课题组医疗、护理专家及流行病学医师共同讨论确定。包括3个部分共14个条目。（1）人乳头瘤病毒及宫颈癌认知：包括是否知道人乳头瘤病毒、人乳头瘤病毒与宫颈癌之间关系；（2）自取样人乳头瘤病毒检测认知：听说过自己取样进行宫颈癌筛查吗、自己取样的疼痛程度、信任度及自取样的优点等，疼痛程度评价指标采用视觉模拟评分 （Visual Analogue Scale,VAS）：0 分，无痛；1～2 分，轻度疼痛；3～5 分，中度疼痛；6～8分，重度疼痛；10分，剧痛。信任度问卷评价参照《维克森林医生信任量表中文修订版》进行编制，量表采用1～5级评分：1级，不知道，没有感觉；2级，很难信任；3级，有些信任；4级，比较信任；5级，非常信任。（3）自取样人乳头瘤病毒检测的态度及意愿：包括对自取样人乳头瘤病毒筛查最大的顾虑、愿意选择的筛查地点、愿意为自取样筛查支付的费用以及是否愿意将自取样筛查介绍给亲戚朋友等，答案为2或5项。正式调查前先对30名筛查女性进行预调查，除常规调查项目外，鼓励入组女性提供合理建议，在总结分析预调查资料的基础上，结合专家修订意见最终确定问卷结构及内容。修订后问卷的Cronbach’α系数为0.82，具有良好的信度和效度。

1.2.5 调查方法 认知行为干预前后发放调查问卷，（1）干预前发放调查问卷，对社区现场筛查女性，在调查对象自取样筛查登记前完成，调查者使用统一指导语，向调查者说明本调查的目的和要求，由调查对象独立完成，对于不能独立完成者及时举手示意由调查员协助讲解，指导完成，填写过程中有任何疑问可咨询，但不能有任何暗示和引导，填写完成后当场收回，并对问卷进行逐一审查，对无效问卷予以剔除。对通过网络自取样筛查对象，在我院宫颈癌防治网站申请注册，提交本调查问卷后，方能注册成功参加筛查，工程师调试设置系统会自动识别，对不符合筛查条件及信息填写不完整者不能提交问卷，成功提交问卷才能进入网络筛查流程。（2）干预后发放调查问卷，取样后3周左右以电话形式通知筛查对象本次检查结果，告知异常结果女性来院进一步阴道镜检查的具体安排并再次答疑，同时采用相同调查问卷对筛查女性进行干预后的回访调查。共发放问卷600份，有效问卷544份，其中现场回收有效问卷344份，网络回收问卷200份，有效回收率90.7%。

1.2.6 统计学方法 现场收集资料经双向核实无误后录入Excel建立数据库，网络收集数据自动输出。采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后参与宫颈癌筛查女性的人乳头瘤病毒及宫颈癌认知的比较 干预后参与宫颈癌筛查女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌的认知情况优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 干预前后参与宫颈癌筛查女性的人乳头瘤病毒及宫颈癌认知的比较（n=544）

2.2 干预前后参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测认知的比较 干预后参与宫颈癌筛查女性对自取样人乳头瘤病毒检测认知情况优于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 干预前后参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测认知情况的比较（n=544）

2.3 干预前后参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测态度及意愿情况的比较 干预后参与宫颈癌筛查女性更愿意在家中自己取样，愿意为自取样支付费用，担心取样不适及方法不能掌握者比例下降，更多参与宫颈癌筛查女性愿意将自取样人乳头瘤病毒检测介绍给朋友，见表3。

表3 干预前后参与宫颈癌筛查女性自取样人乳头瘤病毒检测态度及意愿情况的比较（n=544）

3 讨论

3.1 认知行为干预可提高女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌的认知 有研究报道，女性对宫颈癌认知程度能影响其对宫颈癌前病变防治参与积极性，强化防癌宣教，能有效提高女性人乳头瘤病毒筛查率，降低宫颈癌的发生[10-11]。由表1可见，筛查女性干预前知道人乳头瘤病毒所占比例47.1%，而知道人乳头瘤病毒与宫颈癌关系者仅22.8%，干预后知晓人乳头瘤病毒者高达93.4%，知道人乳头瘤病毒导致宫颈癌疾病者增加2倍余。深圳是新兴移民城市，外来人口比例较大，人口流动性强。针对不同人群特点通过多形式的认知行为干预，帮助筛查女性纠正其片面性和不合理认知，可显著提高筛查女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌认知，与魏玮等[12]研究结果一致，说明对筛查女性人乳头瘤病毒及宫颈癌认知行为干预行之有效，重视信息科学和公众教育，普及妇女自取样人乳头瘤病毒检测及宫颈癌相关知识宣教和全社会推广，提高人群对宫颈癌参与率，对推动以阴道自取样人乳头瘤病毒检测作为宫颈癌初筛模式至关重要。

3.2 认知行为干预可提高女性对自取样人乳头瘤病毒检测的认知 自取样人乳头瘤病毒检测是国内临床全新课题，患者自取样可避免检查使用窥器的不适、尴尬、疼痛及就诊不便。国外有研究报道[13]，阴道自取样人乳头瘤病毒检测获得医生取样同样敏感度，不仅适合贫困边远地区，更适合城市大样本人群筛查。因此，自取样人乳头瘤病毒检测用于宫颈癌初筛越来越受到全世界关注。有研究发现，认知行为干预后筛查女性能掌握自取样人乳头瘤病毒检测流程及操作，尤其是取样检测结果反馈，通知筛查女性来院行阴道镜检查后，结合自己取样体验，筛查对象自取样人乳头瘤病毒检测体验明显提高。由表2可见，筛查对象自己取样更能保护隐私、节省时间、易操作，明显减轻取样不适、疼痛程度下降、检测结果可信度升高；81.6%筛查女性干预前倾向于医生取样，干预后降为32%，愿意自己取样者由18.4%上升至68.0%，与Bansil等[14]等研究结果基本一致。部分女性干预后仍选择医生取样，分析主要原因是自取样操作信心不足、认为医生取材更准确、担心结果可靠性等，与Racey等[15]研究结果一致。其中凸显了自取样人乳头瘤病毒检测的可信度及优点尚未被适龄筛查女性所了解，从而影响其在人群中推广，需进一步探究更合适干预方法。

3.3 认知行为干预可改善女性对自取样人乳头瘤病毒检测的态度及意愿 本研究调查对象来源于社区和网络，多为无自觉症状健康女性，更容易忽视自我保健及检查，干预目标并非局限于当前，而在于提高其今后宫颈癌筛查意愿，定期自觉检查。由表3可见，干预前71.7%筛查女性更愿意在医院及社康或诊所取样，71.7%担心自取样方法无法掌握、83.8%担心自取样不舒服、38.2%担心标本运输过程中变质、污染，愿意为自取样支付的费用多在100元以下。经认知行为干预，筛查女性对自取样HPV检测有了更直观体会，愿意家中自取样女性由干预前21.7%上升至44.5%；对自取样方法无法掌握、取样不适的担心分别下降至23.2%、21.3%，愿意为自取样支付费用多为50~150元；干预后筛查女性对自取样的顾虑明显下降，96.0%的筛查女性愿意将自取样介绍给朋友，参与态度及意愿提高。但更多的未参加过人乳头瘤病毒自取样的其他女性仍然处于干预前的认知状态，提倡参加过自取样筛查的女性同医务人员一起将自取样经验推广出去，鼓励更多未筛查女性参与自取样检测当中，从而提高宫颈癌筛查人群覆盖率，最终降低宫颈癌的发生。

总之，经认知行为干预及自取样实践以后，筛查女性对人乳头瘤病毒及宫颈癌的认知水平明显提高，对自取样人乳头瘤病毒检测有了更客观实际的认识。同时也从筛查参与者角度证实了自取样人乳头瘤病毒检测进行宫颈癌筛查是一种简单、有效、可行的筛查模式，值得在人群中大规模推广。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.056

2016-04-08

深圳市科技创新委员会资助项目（JCYJ2014041516 2338784）

周艳秋（1972-），女，湖南岳阳人，本科学历，副主任护师，区护士长，E-mail:zhouyqiu2008@163.com。

吴瑞芳（1965-），女，山东烟台人，硕士，教授，主任医师，妇产科主任，E-mail:wurf100@126.com。

周春兰 谢文鸿]