癌症患者对化疗导致周围神经病变症状体验及应对方式的质性研究

王 悦 ，付菊芳 ，白燕妮 ，王美霞 ，杨 艳 ，赵 卿 ，杨 靖

（1.第四军医大学西京医院 a.疾病预防控制科；b.血液内科；c.消化病院，陕西 西安 710032；2.第四军医大学唐都医院 肿瘤科，陕西 西安710032）

癌症患者对化疗导致周围神经病变症状体验及应对方式的质性研究

王 悦1a，付菊芳1a，白燕妮1b，王美霞1c，杨 艳1c，赵 卿2，杨 靖2

（1.第四军医大学西京医院 a.疾病预防控制科；b.血液内科；c.消化病院，陕西 西安 710032；2.第四军医大学唐都医院 肿瘤科，陕西 西安710032）

目的了解癌症患者化疗导致周围神经病变的症状体验及应对方式，为制定针对性护理措施提供依据。方法采用质性研究，通过面对面、半结构式访谈，收集18例化疗所致周围神经病变的癌症患者，采用Colaizzi现象学方法，分析18例使用神经毒性药物化疗患者周围神经病变的症状体验及应对方式。结果通过整理、分析和提炼，共总结出4个主题：周围神经病变症状复杂多样，日常生活受到影响，心理负担过重，应对方式多样。结论医务人员需及时评估发现患者周围神经病变的症状，采取针对性措施减轻周围神经病变对日常生活的影响，减轻其负性情绪，帮助患者有效应对，进而减轻化疗所致周围神经病变症状。

癌症患者；化疗；周围神经病变；质性研究

近年来，随着癌症发病率的升高以及抗癌新药的出现，美国每年被诊断为癌症的患者中有130万需要接受神经毒性化疗药物进行治疗[1]。化疗导致的周围神经病变 （chemotherapy-induced peripheral neuropathy,CIPN）是化疗药物常见不良反应之一[2]，指使用神经毒性的化疗药物（植物生物碱类、紫杉醇类、铂类等）导致感觉、运动、自主神经的传导损伤，其中感觉神经损伤的症状最为常见。国外学者[3]对31篇文献进行meta分析后得出，奥沙利铂、紫杉醇、顺铂或卡铂与紫杉醇合用导致的周围神经病变发生率分别为72.3%、70.8%和73.0%。在化疗结束后6个月仍有30%患者继续忍受周围神经病变的痛苦。国外研究[4]通过对25篇文章进行系统评价发现，化疗导致的周围神经病变与患者生活质量负相关。同时，化疗导致的周围神经病变为剂量限制型反应，患者若出现症状严重，将影响到化疗的进行甚至终止化疗。因此国外越来越多的研究开始关注周围神经病变的癌症患者，但我国相关研究较缺乏，对此类人群的症状体验知之甚少。本研究采用质性研究深入了解化疗后出现周围神经病变的癌症患者症状体验及应对方式，为制定针对性护理干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年10—12月在西安市2所三级甲等医院消化外科和肿瘤科使用神经毒性药物行化疗的患者。纳入标准：（1）使用神经毒性化疗药物至少2个疗程；（2）医生使用美国国立癌症协会研制的药物毒副反应判定标准（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria 3.0，NCI-CTC）[5]评定化疗所致周围神经病变分级；（3）至少出现1项周围神经病变症状，如麻木、刺痛、四肢无力等；（4）具有一定的理解和表达能力，能充分表达自己内心真实的体验和感受，自愿参加本研究。排除标准：（1）化疗前有糖尿病神经病变、颈椎病、未经手术治疗的脊髓压迫综合征椎管狭窄或脊髓神经根受压中枢神经系统肿瘤等；（2）有严重的精神及神经病史。样本量以资料重复出现达到饱和为标准。本研究最终访谈18例患者，男10例，女8例，年龄28~69岁，癌症病理分期为II~IV期，化疗疗程处于第3—第15周期。18例患者一般资料见表1。

表1 化疗所致周围神经病变癌症患者的一般资料（n=18）

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 本研究以质性研究中的现象学方法为指导[6]，采用面对面、半结构式访谈的方式收集资料。为了确保资料收集的完整性，研究者通过查阅文献首先制定访谈提纲，并征求2名肿瘤护理专家的意见，最终拟定访谈提纲内容：（1）自从化疗以来，您手和脚有没有麻木、刺痛和其他不舒服的症状？（2）您刚说的这些症状对您日常生活有什么影响？干扰了您做日常生活哪些事？（3）为了缓解这些不适，您都采取了哪些方法？访谈前，研究者向患者及家属进行自我介绍，说明研究目的及研究结果的保密性，取得其同意后签署知情同意书。每次访谈时间约30 min，可根据实际情况调整。访谈时充分运用提问、沉默等沟通技巧鼓励患者描述其真实想法，不加暗示和引导，如实记录。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束之后，由研究人员在24 h内及时将录音及访谈时的标记转化为文字，将资料依次进行编码（N1-N18），整理访谈笔记。资料的分析以Colaizzi[7]的现象学资料7步分析法为指导，借助QSR Nvivo10.0中文版对访谈资料进行分析。仔细阅读所有记录，对于有意义的，重复出现的观点进行编码汇总，辨别出相似的观点，总结主题概念，然后将总结结果返回访谈对象处，核对资料的真实性。

1.2.3 质量控制 本研究选取具有代表性的样本进行访谈，考虑到研究对象性别、年龄、肿瘤类型以及不同神经毒性化疗药物导致的周围神经病变体验可能有所不同，使得本研究访谈对象尽可能纳入疾病不同严重程度者。访谈前，与患者充分沟通，建立信任关系。

2 结果

2.1 主题1：周围神经病变症状复杂多样

2.1.1 麻木 所有访谈的患者都出现了双手麻木的症状，其中7例还出现了双脚麻木，2例出现面部及口周的麻木。麻木有以下特点，（1）遇冷加重，N1：“我的手从第1次使用奥沙利铂到现在一直麻，不敢碰冷水，有1次我漱口的时候用冷水，结果整个脸当时就麻了，好久才缓过来。”N3:“我觉得自己对冷的东西特别敏感，有1次我打完化疗药物出院，刚走到医院门口，外面下着小雨，雨点落在我的手上，当时我觉到自己的手指像掉了一样，在地上四处捡手指，最后一看手指还在手上。”N8：“从第5次开始,一受凉就麻，早晚麻”。N11：“不敢碰冷的东西,一碰冷的东西整个胳膊感觉就僵了。”（2）随着化疗次数的增加麻木程度加重，N5：“你前些日子来问过我，那次做完化疗回家后手麻了5～6 d,但是上次回去后一直麻了20多天，麻的程度也比以前重了。”N6：“第7个疗程结束后,我的双手就开始麻,不敢碰冷的东西，有时候脸和嘴巴周围也麻，持续了有3～4 d，之后慢慢就好了。”（3）神经毒性药物到达一定累积剂量时，化疗结束后患者的麻木感持续存在。N2：“这2次我已经不用奥沙利铂那个方案了，但是手脚还是一直麻，麻了1年多了。”

2.1.2 神经性疼痛 由于周围神经系统构造或功能异常，患者可能会出现神经性疼痛。8例患者出现了针刺感、灼烧痛、电击样疼痛。N3：“回家后感觉手一直麻，但比较轻微，不严重，我能忍受，但是手上那种针扎的感觉很严重，我受不了。”N4：“风吹到手上，就觉得针扎一样疼，有时候觉得腿上像火在烧一样，很难受。”N7：“偶尔腿上突然像触电一样疼”。N8：“走的时间长了脚也麻，现在比以前麻的更厉害了，我那次穿着单鞋在外面走，结果踩在地上就跟针扎一样疼，受不了，所以我现在脚上都穿着棉鞋。”N17：“我现在手脚都麻，脚上没有感觉，跟木头一样，有时候脚上会像针扎一样难受。”N18：“从肚脐往上（胸、颈、头），游走性的疼，就像针扎一样。”

2.1.3 四肢无力 当神经毒性化疗药物损伤患者的大神经纤维时，会使其神经传导速率减慢，从而出现肌肉无力[8]。本研究中，12例患者表示有时候会双下肢无力。N5：“腿经常发困，走一会路就得休息。”N12：“有时候双腿没劲，提不起来。”N14：“身上有时候会酸疼，整个人特别困。”

2.1.4 视力模糊 神经毒性化疗药物可能损害患者的自主神经。在本研究访谈中，4例患者表示视力跟化疗前相比有不同程度的下降。N2：“你看我的眼睛，眼皮一直往下掉，提不上来，看不清东西。”N4：“眼睛看东西不如以前那么清晰了。”

2.1.5 不舒适感觉 神经毒性化疗药物可导致患者出现不舒适感觉，如发痒。有研究表明可能与离子通道的变化、脊髓背角胶质细胞和细胞因子的作用等密切相关[9]。本研究访谈中，3例患者表示平时偶尔皮肤会出现不明原因的发痒。N12：“脚上有时候特别痒，洗了澡以后还痒。”N13：“有时候脚和手不知为啥会觉得痒。”N16：“右小腿有时感觉像虫子在爬一样难受。”

2.1.6 味觉改变、记忆力下降 有研究发现周围神经病变癌症患者会出现味觉改变、记忆力下降[10]，可能与化疗药物影响自主神经有关。N18：“前些天我嘴里一直是甜的，这几天却变成了咸的，咽唾沫也是咸的，吃饭菜里明明没有放盐，吃起来却特别咸。”N1：“记性明显不如以前了，经常是本来想干个事情就突然想不起来了，反应也比以前迟钝了。“N18：“现在记性也明显不如以前了，经常是才做的事情过一会就不记得了，这些天我整个人都是懵的。”

2.2 主题2：日常生活活动受到不同程度影响

2.2.1 手指精细动作操作困难 当患者的感觉神经受损时，双手不同程度的麻木使其写字，握持小物品，拉拉链受到影响。N1：“现在手麻，有时候写个字都感觉握不住笔。”N4：“有一天下雨，我接孙子放学，结果手麻的半天打不开伞，拿也拿不住。”N7：“回到家后手麻了10 d，有时候手麻得拿不住筷子，吃饭都有问题”。N10：“我这个手和脚化疗后麻10 d左右，这10 d特别痛苦，手连开门都不行，因为一碰门把手就像针扎一样疼，我只能用胳膊肘推开门。平时要用保温杯喝个水，都不敢碰杯子，因为外面是不锈钢的，只能把热水倒在玻璃杯里，碰到暖和的东西手才感觉好一些”。N15：“手麻的时候拉衣服拉链都成问题”。

2.2.2 跌倒风险增加 本研究中7例患者表示自己有时候很难保持身体平衡，这可能与双脚麻木，肌肉无力有关。N10：“平时双手双脚都是一直发凉，脚像踩在棉花上一样，站都站不稳，现在还没到冬天，我就换上了棉鞋垫。”N11：“有时候想出去走走，结果脚麻的站不住。”N14：“有时候站都站不稳。”N17：“双腿无力，我现在站都站不稳，只能在床上躺着。”当患者双脚麻木或者双腿肌肉无力时，平衡能力下降，从而增加了跌倒的风险。N7：“那是手术前第1次化疗结束，整个人浑身都不舒服，腿一软都快要摔倒了。”N11：“有1次双腿无力，双脚发麻，差点就摔倒了。”N12：“小腿没劲，有1次没站稳摔倒了。”N13：“偶尔站不稳，摔倒过2次，有1次是我坐公交车，双腿无力一下就摔倒了。”

2.2.3 睡眠障碍 当患者周围神经病变的症状出现在夜间，或者在夜间加重时，会影响其睡眠质量。N1：“睡觉特别差，有时候整晚都睡不着，刚睡着的时候天就亮了。”N4“晚上睡觉，忽冷忽热，腿上像火烧一样，不盖被子过会又冷了，盖上又觉得热，这样反反复复睡不着。”

2.3 主题3：心理负担过重

2.3.1 焦虑 患者的焦虑主要来源于担心治疗所产生不良反应，过度的焦虑则可导致患者对治疗抵抗。N4：“刚好得差不多了，又要进行下1次的化疗了，我现在提起化疗就害怕呀。”N11：“护士之前跟我说打完化疗后手可能会有些麻，但是我没想到这么麻。”N18：“我现在已经1个多月都没做化疗了，你说我这些症状啥时候能消退呢？”

2.3.2 烦躁 患者的心理压力可能由多种原因造成，如家庭支持、经济负担、治疗产生不良反应等，其中最主要是化疗导致的周围神经病变对患者造成的痛苦体验。N2：“我心里非常痛苦烦躁，不知道用啥好方法才能缓解手脚的麻木”。N5：“我最近心情一直不好，我们家庭跟一般家庭不一样，再加上我这个病，治疗结束回家后又各种不舒服，所以很难让自己心态好一些”。N7：“想帮忙做家务也做不了，心里特别烦”。N11：“原来的病没有好转，新的痛苦又来了，心里烦得很”。N12：“心里一直烦的很，医生没说，我也不知道怎样才能减轻痛苦。”

2.4 主题4：应对方式多样 应对方式是个体面对压力情景和生活事件时所采取的认知和行为方式[11]。在本研究访谈中，当患者经受周围神经病变时，采用以下应对方式。

2.4.1 保暖 奥沙利铂导致周围神经病变遇冷加重，所以患者都会避免受冷，除此之外，会采取戴手套、热敷、泡脚等方式来缓解。N1：“我自己就是保暖，平时尽量不碰凉水”。N4：“麻的时候我会用热毛巾敷一下，感觉还好了一些”。N10：“我回去后就是保暖，但还是麻。”N13：“以前试过泡脚，泡的时候觉得很舒服，但是泡完后过一会就又开始麻了。”

2.4.2 按摩 研究表明，按摩神经受损的部位可以促进化疗药物的代谢，减少其在末梢神经的累积[12]。在本研究访谈中，有2例患者采取按摩方式。N3：“手麻的时候我老婆和女儿会轮流给我按摩，这样感觉好了些”。N6：“有时候我会按摩下，感觉会好一些”。

2.4.3 锻炼 适当的锻炼可以提高增强周围神经病变患者下肢肌力，改善其平衡功能[13]。本研究访谈中，患者多采取走路的方式进行锻炼。N3：“在医院每天打完针之后我都绕着病房走几圈，来病房也是自己上楼梯。”N8：“治疗结束后，每天我都会散散步，出去走走，有时候可以走2～3 km。”

2.4.4 选择药物治疗 文献报道可以用来预防及治疗化疗导致的周围神经病变的药物较多，如钙镁合剂、神经生长因子、维生素E、三环类抗抑郁药等，但是国际上的指南尚未有推荐的药物[14]。在此次访谈中，2例患者采用了甲钴胺来治疗，主要是营养神经及对受损神经进行保护，效果较好。N9：“我上次化疗结束后，手麻、疼的受不了，医生就给我开了甲钴胺，我觉得很有用”。N11：“我这次化疗前先用了甲钴胺，输完奥沙利铂以后手脚没有以前那么麻了”。1例采用了中药口服外加足浴，主要是采用温阳散寒、活血化淤的方法。N18：“在外面我看了中医，用中药调理，熬完后用剩下的药渣泡手泡脚，现在已经好多了”。

2.4.5 更换或放弃治疗方案 由于患者承受不了周围神经病变的痛苦，或者医生觉得患者的神经病变通过减少剂量已经不能缓解，可能会延误治疗或更换治疗方案。N2：“因为我之前太难受了，医生就更换了化疗方案，我现在已经不用奥沙利铂了”。N10：“唉，我每次来医院时精神状态都还可以，但是每次打完化疗回家整个人就焉了。这次就跟儿子说，我这次不想治了，太痛苦了，我想用生物治疗，听说那个痛苦少一点（老人说到这，心情明显低落，也不想再说了）”。N11：“输化疗药的时候我的小腿就疼，没办法，第6次化疗也没有按时进行”。

3 讨论

3.1 及时评估发现患者周围神经病变的症状 除了麻木和刺痛以外，以往临床研究很少关注周围神经病变患者其他的身体症状。本研究发现，化疗导致的周围神经病变症状呈现多样化，主要有四肢及面部麻木、神经性疼痛、肌肉无力、视力模糊、不舒适的感觉、味觉改变、记忆力下降等。周围神经按照生理结构可以分为大、小纤维；大纤维含髓鞘，主要控制位置和震颤觉，若受损可能导致本体感觉、震颤觉和反射消失；小纤维无髓鞘，主要控制痛觉和温度觉，以神经性疼痛、皮肤过度敏感和温度感觉异常为受损的主要表现[8]。目前化疗所致周围神经病变的机制还尚不明确，有学者指出，感觉神经细胞的损伤可能是由于神经节长期浸润于有毒的化疗药物中，同时末梢神经含有较多的神经蛋白，从而容易导致神经毒性的累积。此外，神经毒性化疗药物会破坏微小管的排列结构，使微管蛋白功能异常，影响神经远端轴突的营养供给。神经系统功能检查可以评估患者的神经病变，考虑到费用，同时周围神经病变为患者的主观感受，建议医护人员于每个化疗周期前后对使用神经毒性化疗药物的患者及时评估，提高患者对化疗导致周围神经病变的了解程度，鼓励其主动告知医护人员相关症状，从而在早期筛查出高危患者。

3.2 减轻周围神经病变对日常生活活动的影响当患者化疗期间出现周围神经病变时，其手指的灵活度、睡眠受到影响。同时，周围神经病变可能威胁患者安全，有3例患者有过跌倒，1例患者有过快要跌倒的经历。有研究报道[15]癌症患者跌倒可能与化疗疗程的增加和使用紫杉烷类药物有关。所以医务人员在临床工作中需要多关注此类患者，及时评估患者周围神经病变的症状，指导患者多活动双手，为了降低周围神经病变导致的四肢无力及平衡困难，可穿低跟鞋、防滑鞋垫，下床及转身时速度放慢，必要时可用拐杖辅助步行。

3.3 减轻患者负性情绪 本研究发现，出现周围神经病变的患者会表现出焦虑、烦躁。周围神经病变的体验越强烈，对患者的治疗影响越大，其心理压力会越高，这与韩国学者[16]量性的研究结果类似。究其原因，可能是一部分患者对化疗导致的周围神经病变认识不足，尤其是当神经病变的不适症状持续存在时，更会出现对治疗选择的怀疑及周围神经病变预后的不确定。因此，医护人员要加强对此类患者的心理支持，为患者讲解此类不良反应，增加具有相同症状病友之间交流，改善患者对周围神经病变认知，消除其顾虑，提高其治疗信心[17]。

3.4 帮助患者有效应对 化疗导致的周围神经病变为剂量限制型反应，当患者不能忍受时，医生会相应地较少化疗药物的剂量，有时甚至延误治疗或更换方案，进而影响患者的预后。在18例访谈对象中，有3例患者因忍受不了神经病变的痛苦而更换方案，1例患者有更换方案的打算。有6例患者采取了按摩、热敷、保暖、泡脚的方法，但是效果不尽相同。通过这些措施症状还未缓解的患者表示自己会逐渐适应。目前国际指南尚无推荐的预防和治疗化疗导致的周围神经病变的有效方法[14]。但是国外一直有研究探索非药物疗法对于化疗导致的周围神经病变的患者缓解效果，包括针灸、足浴、按摩[12]、运动疗法[17]。所以护理人员需意识到周围神经病变的高危因素及其危害，在化疗初期，经过全面评估后筛选出化疗导致的周围神经病变的高危患者，积极进行针对性的护理干预，如足浴、运动、按摩等，协助患者做好周围神经病变的预防及自我管理，减轻周围神经病变对患者身体、心理和情感上造成的负面影响，帮助患者顺利完成化疗标准疗程。

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Cancer Patients with Chemotherapy-induced Peripheral Neuropathy:A Qualitative Research of Symptom Experience and Coping Style

WANG Yue1a,FU Ju-fang1a,BAI Yan-ni1b,WANG Mei-xia1c,YANG Yan1c,ZHAO Qing2,YANG Jing2
(1a.Dept.of Disease Prevention and Control;1b.Dept.of Hematology;1c.Dept.of Gastroenterology,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China;2.Dept.of Oncology,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

ObjectiveTo explore the symptom experience of cancer patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy(CIPN),its impact on activities of daily life,emotion and regular chemotherapy,as well as patients’coping style,so as to provide evidence for the development of effective nursing measures on CIPN.MethodsUsing semi-structured interviews,18 cancer patients with CIPN was selected following the guidance of colaizzis phenomenological method in qualitative research and the conversation data were analyzed.ResultsFour themes were concluded:Chemotherapy-induced peripheral neuropathy was a complicated side effect with various symptoms;Patients’ activities of daily life were affected;Patients’ psychological burden was heavy;Patients had different coping style to manage CIPN.ConclusionCIPN is a complicated side effect of neurotoxic chemotherapy that negatively influences daily activities,sleep quality and moods of patients.Besides,it puts cancer patients at high risk for falls and delayed treatment.So medical staff should pay more attention to cancer patients with CIPN and explore supportive care methods to relieve or cope with these symptoms.

cancer patients;chemotherapy;peripheral neuropathy;qualitative research

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.22.009

2016-02-26

陕西省社发攻关项目（2016SF-005）。

王 悦（1993-），女，陕西渭南人，本科学历，硕士研究生在读。

付菊芳（1964-），女，陕西榆林人，硕士，主任护师，教授，硕士研究生导师。

方玉桂 谢文鸿]