宋康治疗鼾症经验浅谈

张佳颖 杨珺超 潘俊杰 朱 磊

·名老中医经验·

宋康治疗鼾症经验浅谈

张佳颖1杨珺超2潘俊杰1朱 磊1

鼾症；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；宋康

鼾症是一种发生于睡眠过程中的疾病，临床表现为睡时张口呼吸，鼾声阵作，呼吸表浅甚至时有暂停，晨起头晕昏沉、咽干及异物感，白天注意力不集中，健忘，嗜睡。该病相当于西医的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS），成年人中发病率约为2%～4%[1]，好发于肥胖人群，是高血脂、心力衰竭等多种疾患的独立危险因素，有发生猝死的风险。宋康教授是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江中医药大学博士生导师，从事临床、教学、科研工作数十载，擅长呼吸系统疾病及内科杂病的治疗。笔者有幸跟随宋康教授门诊学习，现将宋老师治疗鼾症的经验总结如下。

1 病因病机

打鼾在日常生活中十分常见，多数患者认为它是一种正常的生理现象而未予重视治疗。但古代医家很早便认为伴有自汗、身重、多眠睡等异常症候的打鼾是一种病理现象[2]。东汉时期，张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治第一》中提到：“太阳病，……风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，并认为“身重，多眠睡，鼻息必鼾”是一个外感后卫气不利而出现的症候[3]。隋代巢元方在《诸病源候论》中首次提出鼾症的概念：“鼾症者，眠里咽喉间有声也。入喉咙，气上下也。气血若调，虽痞寐不妨宣畅，气有不和，则冲击咽喉而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，追隘喉间，涩而不利亦作声。”说明此时已对鼾症的发病部位、临床表现、好发人群有着深入的认识，并认为“气有不和”是该病的主要病机。明朝《景岳全书》亦提到：“气体素弱，不耐劳倦，而伤胃气者。凡中气内虚、疼痛外逼，多致元阳飞越，……以致声如鼾睡，痰如拽锯者。”提出脾胃虚弱、聚湿成痰也会引起鼾症[4]。宋老师根据临床经验，认为鼾症的发生与先天禀赋异常、后天调摄不当有关，病位在咽喉，与肺脾肾三脏密切相关。

1.1 先天禀赋异常根据现代医学观点，上气道解剖结构异常，或是神经肌肉异常、甚至先天肥胖、内分泌紊乱等因素都会引起咽部气道塌陷，管腔狭窄，最终通气不畅，呼吸不利。

1.2 后天调摄不当

1.2.1 饮食不当后天饮食不节，过食酒酪肥甘，损伤脾胃是引起该病的主要原因。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水液，脾气健运，则水精四布，五经并行；脾胃受损，则三焦不通，无力转运水谷精微，水湿停聚，炼液成痰，溢于肌肤，故形体肥胖。《脾胃论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。”脾气虚弱，化源匮乏，无以濡养四肢，肌肉萎弱无力，悬壅垂和咽部肌肉松弛不收[5]，阻塞气道，导致气道狭窄，肺气不利，清气出入受阻，入夜益甚，发为寤寐鼾声如雷，甚至呼吸暂停；全身则表现为胫酸乏力，懈怠安卧。脾气主升，胃气主降，二者共居中焦，相辅相成，升清降浊，为气机升降之枢。若脾胃受损，清气不升，浊气上行头面，蒙蔽清窍，髓海失养，出现嗜睡、健忘、注意力不集中等症候。

1.2.2 体虚失养肾乃五脏六腑阳气之根本，调节脾肺等脏器共同参与津液代谢。劳倦内伤，素体虚弱，年老体衰，或产后、久病之后，脏腑虚损，易发为该病。肺为气之主，肾为气之根，肺气虚弱则失肃降敛气；肾气虚弱则摄纳无权，肺之清气不能下纳于肾，壅塞咽喉气道，因而出现呼吸浅快、鼾声阵作甚至呼吸暂停、反复憋醒的症状。若肾元阳不足，命门火衰，开阖不利，气化不全，水湿四泛，则形体肥胖。肾脏阴阳失衡，五脏六腑机能失常，脾阳虚弱，水谷不化，聚而成痰，阻于气道，日久导致气滞血瘀，病情迁延难愈。且痰湿本为阴寒之物，久病损及阳气，阳虚则水湿愈发不化。

1.2.3 长期嗜烟邪火熏蒸气道，炼液成痰，黏附咽喉，阻滞气机；痰气交阻，日久气血运行不畅，形成瘀血，痰瘀相互搏结而作鼾，余症可见咽部不爽，异物感。

综上所述，鼾症的病位在咽喉。疾病早期，病机主要是脾失健运，痰湿内阻；继而痰阻气滞血瘀，疾病进展；久病则累及肾脏，脾肾两虚。病性为因虚致实或虚实夹杂。

2 治疗经验

宋老师针对鼾症发展过程的病因病机，早期以健脾化痰为主，中期兼顾活血祛瘀，后期则着重并补脾肾。

2.1 健脾化湿化痰开窍朱丹溪云：“百病皆由痰作祟”，无论是先天或后天因素，在疾病初期，痰湿聚于体内，随气机升降而遍布周身，内至五脏六腑，外至四肢百骸，在喉则壅塞气道，引起该病。《医宗必读》云：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”《景岳全书》也提到：“痰即水也，其本在肾，其标在脾。”脾胃为生痰之源和气机升降之枢纽，因此对于脾虚湿盛者，症见夜间鼾声阵作如雷，呼吸时有暂停，白日嗜睡，睡不解乏，健忘，四肢疲倦，舌淡苔白腻，脉濡缓等。宋老师喜从脾胃入手，益气健脾，药物以四君子汤加减，常用药物有白术、茯苓、炙甘草、米仁等，诸药合用，甘温和缓，健补脾胃之气，又司利湿之职，以绝生痰之源；化痰湿则擅用二陈汤加石菖蒲、郁金。二陈汤中陈皮理气行滞，半夏燥湿化痰，为治痰之基础方。石菖蒲和郁金出自“菖蒲郁金汤”，乃宋老师常用药对之一，石菖蒲辛温，开窍豁痰，醒神健脑，化浊开胃；郁金苦寒，凉血清心，行气解郁，祛瘀止痛。二药伍用，一气一血，一温一寒，豁痰行气，开窍醒脑，相得益彰[3]。

2.2 行气化痰活血祛瘀随疾病进展，痰气交阻，气血运行不畅而成血瘀，瘀血又可加重痰湿，二者互相影响，导致鼾症迁延不愈。临床表现为睡眠时鼾声阵作，夜间憋闷而醒，晨起咽中不爽，唇甲青紫，面色晦暗，舌质紫暗，舌底络脉曲张，脉结涩等症状。基于此，宋老师治疗过程中通常在二陈汤的基础上，辅以行气化痰、活血祛瘀之品，使气道通畅。常用药对有桔梗和威灵仙、川芎和丹参。前一药对中，桔梗辛散苦泄，开肺气而祛痰利咽，威灵仙辛咸软坚，化骨鲠而消痰利咽，两药配伍，共奏行气利咽之功，对于咽干、咽中异物感者，力强效速。后一药对中，川芎性温味辛，活血祛瘀，行气通滞，并引诸药上行；丹参性寒味苦，破宿血，补新血，兼调理经水，两者共用，辛开苦降，调理全身气血，共奏行气活血之效，对月经不调者，此法疗效尤佳。

2.3 健脾温肾益气助阳痰湿为阴邪，阻遏阳气，日久阳气虚损；而脾肾阳虚，更致水湿难化，两者互为因果，致病程缠绵难愈。《金匮要略》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”对于肾阳不足，脾阳不振者，表现为睡眠时呼吸浅表、鼾声音轻，精神萎靡，形寒肢冷，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉迟者，当健脾与温肾并用。而肾主一身之元阳，故宋老师重在温补肾阳，临床多取菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、仙灵脾等药。菟丝子和补骨脂同入肾、脾二经，菟丝子尚补精益阴，补骨脂兼纳气平喘，合用温补而不伤阴，长于温肾健脾纳气。肉苁蓉味甘，仙灵脾味辛，辛甘化阳，共奏温肾祛湿之效。酌情选用一二，温肾而不燥，补精而不腻，作用缓和。对于年老者、久病者，效果甚好。

除中药治疗之外，宋老师还嘱咐患者调摄生活起居，劝诫患者早睡早起、合理饮食、戒烟限酒、运动减肥；对于有高血压、高血脂等基础疾病的患者，建议规律用药，定期检测血压、血脂等指标，如此才能获得满意的疗效。

3 典型病案

陈某，女，45岁，2016年3月4日初诊，形体肥胖，脸上少许黄褐斑，自述夜晚打鼾明显2年余，时有呼吸不畅，憋闷而醒；晨起咽干有异物感，白天眼皮重坠，嗜睡，睡后乏不解，伴心悸、健忘，胃纳差，大便溏。舌质淡紫舌苔滑腻，脉缓弱。宋老师诊断为鼾症，辨证为脾虚痰盛，治以健脾化湿，化痰开窍。拟方：陈皮、制半夏、石菖蒲、郁金、天麻、白芷、威灵仙各9g，西青果3g，桔梗、射干各6g，川芎、丹参各10g，白术、白芍、地肤子各12g，茯苓15g，淮小麦30g，生米仁45g。7剂，水煎服。3月11日复诊：诉夜间打鼾有好转，无再憋醒，咽干、异物感减轻，白天嗜睡诸证也有改善；新发耳鸣，月经量少。在原方基础上，去西青果，改白芍为赤芍，加用红花10g，菟丝子9g，肉苁蓉10g，煅磁石（先煎）30g。再服7剂。

按：该病例主方由二陈汤合菖蒲郁金汤化裁而来，起化痰开窍之效。两方本各有侧重，合用则相得益彰。天麻、白芷、川芎三药皆上行头面，改善脑窍濡养；白术、米仁、茯苓，健脾渗湿；桔梗、威灵仙、西青果、射干四药合用，清利咽喉；“初病在经，久病入络”，故佐以川芎、丹参活血行气；淮小麦理心脾，调和诸药。纵观全方，统筹兼顾，化痰与健脾并行，兼顾祛瘀。复诊时结合患者年龄、经少、耳鸣等症状，宋老师考虑肾脏虚损，元阳不足，治疗上仍以健脾化痰为主，同时辅以菟丝子、肉苁蓉温补肾阳。其中磁石一味，性咸寒，入肝、肾经，既聪耳明目，又纳气平喘。以上诸药合用，达到健脾补肾，化痰祛瘀之效，使鼾症自愈。

（本文受浙江省高校重中之重（一级）学科“中西医结合”资助）

［1］刘子龙，李善群.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征药物治疗的应用进展［J］.世界临床药物，2014，35（4）：193-197.

［2］李建委.中医对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的认识与治疗进展［J］.中国实用医药，2008，28（3）：185-187.

［3］田秀娟.中西医对鼾症的认识及治疗探讨［D］.山东中医药大学，2007.

［4］漆佳鑫.浅谈阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的从痰论治［J］.北方药学，2014，11（8）：101.

［5］陈素珍，夏永良.宋康治疗肺性脑病经验浅谈［J］.浙江中医杂志，2008，（2）：79-80.

（收稿：2016-12-05修回：2017-01-10）

1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州310053）；2浙江中医药大学附属第一医院呼吸科（杭州310006）

杨珺超，Tel：13858036093；E-mail：yangjunchaozj@163.com