气管插管导管预防性回肠造瘘插管在低位直肠癌前切除术中的应用

金哲柱 金永军 何 琳 蒋三亚 赵俊杰 李 翔 徐兴伟

气管插管导管预防性回肠造瘘插管在低位直肠癌前切除术中的应用

金哲柱 金永军 何 琳 蒋三亚 赵俊杰 李 翔 徐兴伟

低位直肠癌；并发症；预防性回肠造口；气管插管导管

腹腔镜等微创外科及外科手术技巧已日趋成熟，但并未明显降低低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率。低位直肠癌前切除术后吻合口瘘一直困扰着肛肠外科临床医生。术后吻合口瘘的发生往往增加围手术期风险，延长患者住院时间，增加患者经济负担。研究[1]表明，预防性造口可以降低术后吻合口瘘的发生率。笔者对高危直肠癌患者，应用气管插管导管经末端回肠行插管造瘘术，预防吻合口瘘发生，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

2014年1月—2016年6月间本院肛肠科收治的资料完整的低位直肠癌患者116例，其中男68例，女48例，年龄34～85岁；肿瘤下缘距肛门距离：5～6cm 28例，4～cm 50例，＜4cm 38例；肿瘤大体分型：溃疡型42例，肿块型46例，浸润型28例；临床病理分期[2]：TNMⅠ期12例，TNMⅡ期58例，TNMⅢ期40例，TNMⅣ期6例。高危因素：年龄＞70岁；术前行新辅助放化疗、重度营养不良、贫血、低蛋白血症、高血压、心功能不全、冠心病、心律失常、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、既往有脑血管意外、2型糖尿病、重度肥胖等。

2 治疗方法

2.1 手术治疗本组患者均采用气管插管全身麻醉，采用气管插管导管经末端回肠行插管造瘘术。常规行直肠癌低位前切除术，手术操作严格遵循全直肠系膜切除（totalmesorectal excision，TME）原则，吻合采用双吻合技术（doublestapling technique，DST），吻合处肠管无张力，保持血供良好。吻合结束后检查上下切缘完整，骶前放置引流管。末端回肠预防性造口的方法：距回盲部10～15cm处末端回肠系膜对侧肠壁做双重荷包，第一个荷包直径约2.5cm，沿荷包中心纵行切开回肠肠壁，将7.5号气管导管向近端小肠内插入，插入长度约5cm收紧荷包固定。气管导管气囊内注约15mL生理盐水，观察气囊漏气，并将气囊保持一定张力，避免气囊充气后导致小肠色泽发白。第二个荷包距第一个荷包外侧0.5cm处并固定导管。于脐与右髂前上棘联系中外1/3处切开皮肤约1.5cm，将气管导管于该处拖出。将回肠造瘘处与壁层腹膜紧密固定2～3针后固定于皮肤。

2.2 拔除造瘘管指征根据管腔通畅情况，一般约术后10～16天即可拔管，拔管前常规性肠镜下观察吻合口愈合情况后拔除。

2.3 观察指标观察术后吻合口愈合情况、并发症如造口皮炎、吻合口瘘、造口旁疝、造口出血等。

3 治疗结果

本组116例患者中，造口皮炎5例；无插管造瘘管拔出或入肠管内急诊手术者；未发生吻合口瘘、造口旁疝和造口出血；造口处皮肤经久不愈者2例（患者为高龄存在低蛋白血症，经局麻后清创缝合内口后治愈）。116例患者术后恢复顺利，未发生严重并发症，均痊愈出院。

4 讨论

目前临床上作预防性造口的方法很多，其中应用气管插管导管作预防性回肠插管造瘘术具有创伤小、费用低、操作简便、缩短手术时间、粪便转流效果佳等优点，特别是高龄、耐受力弱的老年病人避免了造口并发症的发生及再次行回纳的手术风险，具有保护吻合口的优点。随着术前行新辅助放化疗、高龄化及合并心脑血管等内科疾患的患者数的增多，大大增加了手术风险，最终引起吻合口组织的缺血缺氧出现吻合口瘘。

低位直肠癌前切除术后吻合口瘘发生率与肠吻合位置密切相关，吻合口越低，发生吻合口瘘概率越高。文献[3]报道，预防性回肠造瘘术后并发症发生率为21%～70%。本组116例患者预防性末端回肠造瘘术后并发症发生率6%，低于国内外文献报道。

国外文献[4]报道，回肠或结肠传统预防性造瘘术后造口旁疝的发生率为1.8%～28.0%。国内文献[5]报道，造口术后造口旁疝发生率为2.0%～16.0%。本研究中术后造口旁疝的发生率为0，低于国内外文献报道。

由于小肠造口排出的肠液具有较强的皮肤腐蚀性，对经长期刺激造成造口周围皮肤溃疡、溃烂也不容忽视。预防性末端回肠造口周围皮炎的发生率，国外文献报道不一，约为12%～55%[6]，重者可发生脓肿或糜烂，严重者甚至需手术重置造口[7]。本研究中造瘘口周围皮炎的发生率仅为4.3%，远低于国内外文献报道。

综上所述，我们认为低位直肠癌前切除术中应用气管插管导管作预防性回肠插管造瘘的方法安全可行，对于合并有吻合口瘘高危因素患者是一种首选的有效、简便预防措施。

［1］Montedori A，Cirocchi R，Fainella E，et al.Covering ileo or colostomy in anterior resection for rectal carcinoma［J］. Cochrane Database Syst Rev，2010，65（5）：1399-1400.

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［5］兰平，练磊.肠造口及其相关问题［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（4）：317-319.

［6］EI-Hussuna A，Lauritsen M，Bulow S.Relatively high incience of complications after loop ileostomy reversal［J］. Danish Medical Journal，2012，59（10）：543-546.

［7］Rathnayake MM，Kumarage SK，Wijesuriya SR，et al.Complications of loop ileostomy and ileostony closure and their implications for extended enterostomal therapy:a prospective clinical study［J］.International Journal of Nursing Studies，2008，45（8）：1118-1121.

（收稿：2016-12-05修回：2017-01-15）

杭州市红十字会医院肛肠外科（杭州310000）

金哲柱，E-mail：jinzhezhu2738@163.com