统筹城乡医疗保障一体化

康 蕊 吕学静

(首都经济贸易大学劳动经济学院，北京 100070)

统筹城乡医疗保障一体化

康 蕊 吕学静

(首都经济贸易大学劳动经济学院，北京 100070)

统筹城乡；医疗保障

2014年我国实施户籍制度改革，取消农业户口、非农业户口的二元户籍限制,建立城乡居民统一登记制，为解决不同群体的劳动保障、就业问题，促进城乡居民的福利均等化提供一个新的起点。城乡养老保险统筹开展，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点推进〔1〕。医疗保障作为社会保障中的第二重要部分，具有社会性、互济性等特点，考虑到医疗资源的稀缺性，为充分发挥我国现有医疗保障的补偿能力，实现城乡之间医疗服务与医疗保险的平衡发展，统筹城乡医疗保障一体化应尽快提上日程。

1 概念界定

医疗保障是指为补偿患者就医所花费用的保障制度，与公共卫生、医疗服务、药品供应保障共同构成了当代基本医疗卫生制度。医疗保障由医疗保险与医疗救助构成，在我国，体现出“三险一助”的模式，分别为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡医疗救助。

刘新建等〔2〕将城乡医疗保障一体化总结为：包括医疗机构管理、医疗资源、医保资金的一体化，一体化路线包括分阶段一体化、分区域一体化。而任苒等〔3〕将其归为管理体制、政策制定、信息平台的一体化，其中，重中之重是管理体制一体化。顾海等〔4〕将统筹城乡医疗保障一体化定义为：在排除户籍限制、身份限制、职业限制的前提下，将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险3种制度融入一个医疗保障体系中，使人人有权享受平等的医疗服务与医疗保险。“城乡统筹”不等同于“城乡统一”，刁孝华〔5〕对这一概念进行深入的解释，统筹是指兼顾各个方面但仍保留原有的个体特点，统一则指完全一致、不差分毫，在城乡医疗保障制度的进程中，统一是长远目标，而统筹则是实现手段，目前我国政府财力有限，要先“统筹”再“统一”。

2 研究背景

在医疗保障制度建立初期，我国城乡发展在经济、社会、文化各方面存在较大差异，此基础上的制度设计生来带着“二元”这一标签。然而，在几十年后的今天，城镇化的速度不断加快，制度的改革势在必行。

1994年，中央决定在九江、镇江两城市进行试点，取消在二十世纪50年代建立的公费医疗、劳保医疗制度。1996年，试点城市扩大到56个。1998年，国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，完成向基本医疗保险的转轨。2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，并提出“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标。农村、城市分别在2003年、2005年实施医疗救助，对生活困难、没有经济能力参加医疗保险的人群，防止“因病致贫、因病返贫”局面的出现。2007年，随着《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的出台，我国在城市范围内进行试点，将范围扩大到中小学生、少年儿童及其他非从业城镇居民，并在2010年在全国全面开展。至此，我国形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡医疗救助为主要内容的医疗保障制度。截至2013年末，参加职工基本医疗保险人数2.8亿人，参加居民基本医疗保险人数2.9亿人，参加新农合人数7.9亿人〔6〕。 2009年3月，国务院出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一……探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。并且在《社会保障“十二五”纲要》中重申“推进逐步城乡医疗保险统一经办管理”。2009年新医改开始至今，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，医疗改革的方向应从“数量”向“质量”转变。新医改拥有5项重点目标，其中之一就是促进基本公共卫生服务逐步均等化，唯有该目标的顺利实现，才能提升就医、诊疗无忧的可及性，从而解决“看病贵、看病难”的问题。

3 统筹城乡医疗保障一体化的必要性

3.1 实现公平的必要条件 我国作为礼仪之邦，拥有几千年的“不患寡而患不均”的文化传统。医疗资源的合理配置，表面看起来是民生问题，实则在经济、政治两方面影响深远，对于缩小我国城乡经济水平差距、消除二元体制具有重大意义。

陈健生〔7〕认为城乡医疗保障制度的建立是为实现两大目标——“普惠”与“公平”，且两目标是递进关系，目前我国已实现全民医保，也就是说第一目标已达成，而社会公平尤其是城乡公平远未实现。

郑玉秀〔8〕借用2008年第4次国家卫生服务调查数据，指出农村居民因病致贫率是城市居民的2倍，因病致贫的平均比例是22%。世界卫生组织认为，无论年龄、性别、工种、户籍，都有权享有公平、高效的卫生保健。因此，为改善农村贫困的状况，人人平等地参加医疗保险，需要尽快结束制度分割的局面。

刁孝华〔5〕从经济学角度进行分析，认为：尽管新医改方案中原则之一是“公平与效率兼顾”，但更应该向“公平”一方靠拢，这是因为：医疗保障作为公共品，大部分来源于国家财政，具有一定的正外部性，不同于商业保险的是，无须权利与义务相对等，因此穷人和富人均可参与医疗保险，以此来实现社会公平的目标。

3.2 提高制度运行效率的必要保证 由于特殊的历史原因，我国社会保障制度在多个方面存在着碎片化的问题，养老保障制度中的计发标准呈现出城市与农村不同，职工与居民不同，企业职工与公务员、事业单位职工不同的特点，而医疗保障同样存在此类问题，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险3种制度并行，细分的话，仍有各地针对农民工、失地农民、残疾人的不同制度安排。2014年新农保与城居保合并，为我国基本养老保险全面并轨奠定了基础，与养老保障同样重要的医疗保障统筹问题也亟待解决。

王东进〔9〕认为统筹城乡医疗保障一体化并非简单、生硬地将几种制度完全黏合在一起，而是讲求功能的整合，只有科学地解决制度碎片化的问题，才能进行“集约化”的统一管理，实现信息共享，规避“信息不对称”的情况，同时维护我国十几亿参保人的切身利益。叶蓓等〔10〕以武汉市为例，分析统筹城乡医疗保障一体化的必要性：虽然武汉市乃至全国已完成医疗保障制度上的全覆盖，但3种制度在保障范围、管理机构上存在交叉、重叠，并且制度间多个方面存在差别，因此在公平、效率上受到质疑。无论城镇职工、居民还是农民都是理性经济人，患病风险较高者选择参加医疗保险，但风险较低者则参加的可能性较低，从而造成巨大的医疗费用支出〔11〕。

社会保障具有“化解风险”的互助功能，通过整合城乡资源，由城市带动农村，实现信息共享。目前，在我国部分省市，城乡之间的制度分割，待遇差异导致“福利移民”现象。为有效规避此类行为，非常有必要重视城乡医疗保障的制度整合。

4 目标实现路径

4.1 促进农村发展 统筹城乡医疗保障一体化，需要综合考量城市、农村的可承受能力。三农政策实施十年有余，但二者之间的差距仍然明显。城乡差距问题是历史遗留问题，2014年我国取消户口二元制，为城乡整合打开了一扇窗。改善农村整体贫困的局面，促进农村经济社会发展，加快对原有社会制度的改革，才能有能力担负起与城市相匹配的医疗保障制度。

田文华等〔12〕以上海市为例，得出以下结论：农村集体经济力量薄弱，农民承担生活风险的能力水平不高，因此医疗保险与食物、衣着不同，作为非必需品，需求弹性较大，可有可无，唯有减轻农民的缴费负担，才能引导参保。此时，需要发挥政府财政补贴作用，给予农村经济补贴，分别在繁荣农村经济发展和降低缴费率两方面承担起义不容辞的责任。

姚蕾〔13〕认为促进农村发展是统筹发展中农村医疗保障制度的关键一步，是促进社会公平、维护社会稳定的重要保证。鉴于我国重城轻农的现状，为充分利用财政拨款，建议建立有效的医疗费用控制制度，可借鉴美国的“按病种付费制”，科学、合理的费用标准将大大提升医疗保险基金在农村的使用效率。农村医疗资源短缺、整体医疗卫生水平远不及城市，成为我国城乡医疗保障制度整合的短板。因此，需要通过整合医疗资源，在医疗技术水平、人员配备、服务管理等多方面由城市帮扶农村，提升农村整体的诊疗水平。

4.2 明确各方责任 丁陶等〔14〕指出，由于历史原因，我国医疗保险的管理机构、管理程序、管理方法各不相同。“三险一助”分别由人社部、卫生部、民政部负责，法规、指导意见繁冗。因此，为降低管理成本，避免重复参保等搭便车行为，保证不同人群的医疗保险衔接，应明确各方责任。卫生部门对于医疗需求最为了解，负责对医疗服务提供者、参保人进行监管，而人社部具有较为专业的政策制定团队，负责制度规划及医疗保险基金监管，民政部则负责财政补贴及支持。

党敏恺〔15〕在综观国外医疗保障城乡衔接模式的基础上，提出符合我国当前总体经济发展水平和政府可支付能力的责任模式，即由以往的个人缴费为主转向政府投入为主，个人责任为辅，才能满足全体国民的康复需求。

医疗机构有义务引导患者合理消费，城乡医疗保障一体化能否顺利实施，达到预期效果，很大程度上受医疗机构控制医疗费用的影响。提高医疗服务水平，改善就医环境，完善医疗卫生设施的管理，也是医疗机构义不容辞的责任。部分城镇职工担心城乡医疗保障制度统一后，会使保险待遇下降，必然降低个人缴费的积极性；农民的医疗保险问题大部分依靠财政补贴，而并轨后为与城镇居民拉平，个人缴费将增加。因此个人责任的承担，应充分考虑各群体的自身经济状况，又要符合“福利刚性”原则。并轨不等于“一刀切”，全民医保的大背景下要充分考虑社会各阶层的经济承受能力与心理预期。

4.3 完善制度安排 制度改革应该渐进式完成，城镇职工与农民工情况类似，缴费由雇主和雇员共同承担，将二者合并为一类计发方式对象更具可行性，同样，城镇居民与农村居民合并，待社会经济条件成熟，方可对二者再进行合并，最终完成城乡之间的协调统一。简单来说，由“四元制”到“多元制”再到“一元制”的过程。郝佳等〔16〕基于对东莞、太仓、西安、成都4地调研数据的分析，提出制度整合应当充分考虑各地的经济基础，东莞市为东部沿海地区，经济最为发达，给予城镇居民和城镇职工同样的缴费比例和待遇享受模式，太仓市次之，则仅对城镇居民的医疗保险进行统一，成都市经济发展较缓慢，城镇化率低，则按“分档式”进行整合，3种缴费与待遇标准供选择，照顾了不同人群的需求，同时减轻地方财政负担。

仇雨临等〔17〕以太仓、成都为例，指出目前我国医疗保障体系运行过程中仍存在诸多问题，并深入分析制度设计存在缺陷具体表现为医疗保险的转移接续存在障碍。我国自二十世纪七、八十年代以来，劳动力市场自由流动，可视个人发展、就业市场情况由农村转向城镇就业，由待业转向就业，反之亦然。但城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险3种制度并行且分别独立，与劳动力的融合相悖，跨地区的制度安排成为不同职业间转换的最大阻力。因此如何在3种基本医疗保险制度中找到一个通道，是完善制度安排的关键。

5 讨 论

关于“城乡医疗保障一体化”这一主题，目前国内的研究多集中在理论和实证两方面。实证方面的探讨较多，不同作者分别借鉴镇江、九江、太仓、湛江等地的先进经验，对各省数据及现行政策分析，目前，已有江苏省、广东省、重庆市、成都市等省市制度统筹的思考，但大多缺乏制度经济学、信息经济学、适度水平原则方面的指导与论证。

在理论研究方面，代表性的有：郑玉秀〔8〕运用“公平与效率”、“政府与市场”探讨城乡医疗保障统一的必要性，政治、经济、社会可行性，认为农民身份的终结是实现制度统一的基本途径，从农村剩余劳动力转移、农民素质提升、农民组织化程度、土地制度4个角度完成这一目标。李佳佳〔18〕以福利经济学为视角，分析统筹城乡医疗保障一体化的福利分配效应，发现：制度并轨将带给农民更多的福利，但收入高的居民比收入低的获得的福利要多，因为他们倾向于享受更高水平的医疗服务。因此，相应的政策启示是：自由选择参保的制度模式有利于不同人群之间福利的合理分配，更有助于促进社会公平。

在实证研究方面，代表性的有：陈健生〔7〕以成都市为例，分别列举城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗保险、农民工医疗保险4种制度模式的参保原则、保障范围、资金筹集、医保基金构成、支付标准、最高支付额、报销比例、统筹层次、管理机构、监督机构等方面，设想城乡医疗保障制度一体化之后，成都市医疗保险制度达到市级统筹，增加政府财政支出，不同人群的医疗保险待遇均有提升。郝佳等〔16〕基于对东莞、太仓、西安、成都4地调研数据的分析，发现群众对于统筹城乡医疗保障一体化的态度，与调查对象的受教育程度、调查地的经济发展程度有关。丁陶等〔14〕运用比较分析法，对潜江、重庆等6个东、中、西部城市的医疗保障模式、参保范围、缴费标准、医疗救助和管理机构进行描述，认为并轨过程中存在预期风险、制度缺陷、保险衔接、统筹层次等问题。但并未就这些问题提出实施意见。吕静〔19〕选取发达国家代表、转型及发展中国家代表、台湾地区，分别对个案进行描述再比较，比较内容包括建立覆盖城乡社会保障制度进程中的有益经验及普遍教训，基本可以概括为立法先行、公平与效率并重、政府与市场相结合。

1 中华人民共和国中央人民政府.国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见〔EB/OL〕.2014-02-26.http://www.gov.cn/zwgk/2014-02/26/content_2621907.htm.

2 刘新建,刘彦超.浅议城乡医疗保障一体化〔J〕.中国社会保障,2007;14(3):42-3.

3 任 苒,阎 志,黄志强.辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略〔J〕.中国卫生经济,2011;30(3):29-31.

4 顾 海,胡大洋,李佳佳.江苏省构建城乡医保统筹制度研究〔J〕.江苏社会科学,2009;30(6):97-101.

5 刁孝华.我国医疗保障体系的构建时序与制度整合〔J〕.财经科学,2010;54(3):77-84.

6 国家统计局.中华人民共和国2013年国民经济和社会发展统计公报〔EB/OL〕.2014-02-24.http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201402/t20140224_514970.html.

7 陈健生.城乡基本医疗保障一体化:目标模式、发展路径与政策选择——以成都市城乡基本医疗保障统筹试点为例〔J〕.理论与改革,2009;16(6):74-8.

8 郑玉秀.实现我国医疗保障一体化的路径及制度设计〔J〕.学术交流,2014;20(1):137-40.

9 王东进.构建覆盖城乡的医疗保障体系的战略步骤〔J〕.中国劳动保障,2008;13(8):16-8.

10 叶 蓓,蔡 娟.城乡医疗保障碎片化及解决思路——以武汉市为例〔J〕.中国卫生事业管理,2014;30(4):248-51.

11 顾 海,张希兰,马 超.城乡医疗保障制度的受益归属及政策含义〔J〕.南京农业大学学报(社会科学版),2013;13(1):88-94.

12 田文华,梁 鸿，陈 琰，等.上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建〔J〕.人口与经济,2005;26(3):76-80.

13 姚 蕾.论城乡统筹发展中农村医疗保障制度的改革〔J〕.求索，2006;26(5):79-81.

14 丁 陶,许丁才,熊林平.城乡医疗保障一体化实践比较分析〔J〕.中国卫生经济,2012;31(1):21-2.

15 党敏恺.国外医疗保障城乡衔接模式借鉴研究〔J〕.社会保障研究,2009;2(3):114-7.

16 郝 佳,仇雨临.城乡医疗保障一体化的群众意愿及影响因素研究〔J〕.经济与管理,2011;18(7):167-73.

17 仇雨临,郝 佳,龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考——以太仓、成都为例〔J〕.湖北大学学报(哲学社会科学版),2010;37(2):104-9.

18 李佳佳.统筹城乡医疗保障制度的福利分配效应——来自江苏省的实地调查数据〔J〕.经济与管理研究,2013;34(3):46-53.

19 吕 静.对各国、地区建立覆盖城乡医疗保障体系作法比较〔J〕.生产力研究,2013;28(5):28-9.

〔2015-09-02修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

国家社科基金项目(11BJY037)

吕学静(1958-)，女，教授，博士生导师，主要从事养老与医疗保障研究。

康 蕊(1991-)，女，博士，主要从事养老与医疗保障研究。

C911

A

1005-9202(2017)05-1254-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.101