胰十二指肠切除术后出血的危险因素及处理(附168例报告)

王明锋，赵宝成

·术后反思·

胰十二指肠切除术后出血的危险因素及处理(附168例报告)

王明锋，赵宝成

目的 探讨胰十二指肠切除术后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)的危险因素及处理方法，以提高手术安全性。方法 回顾性分析168例行胰十二指肠切除术患者的临床资料。 结果 168例采用Child方式重建消化道，常规留置胰管内硅胶引流管，消化道吻合口附近常规放置腹腔引流管，手术时间4.5～8.0 h，术中出血量为300～3000 ml，术中平均输血量为600 ml。术后发生PPH 18例(10.7%)，其中腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。早期出血原因为术中结扎线脱落、凝血机制障碍、胰腺残端出血及吻合口出血；晚期出血主要原因为胰肠、胃肠吻合口瘘及腹腔感染。 结论 术前改善患者营养状况，合理行减黄治疗，手术时可靠的手术操作、警惕“前哨出血”，术后及时发现、准确治疗，是PPH防治的要点。

胰十二指肠切除术；手术后并发症；出血；危险因素

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy， PD)是目前治疗胰头、十二指肠和Vater壶腹部周围恶性肿瘤及一些良性疾病的经典术式。随外科治疗手段的更新，PD安全性提高，围术期病死率低于5%，但术后并发症发生率仍为20%～40%[1]。其中PD术后出血(postpancreatectomy hemorrhage， PPH)是较常见且较凶险的术后并发症[2]。为此，笔者对首都医科大学附属北京朝阳医院普外科2011年5月—2016年4月，行PD手术且资料完整的168例临床资料进行回顾性分析，以期降低PPH发生率,提高手术安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入对象 本组168例，男96例，女72例；年龄25～83岁，中位年龄50.4岁。病程4～23 d，平均10 d；合并冠心病44例，高血压病24例，糖尿病16例。所有患者均经术后病理学检查证实诊断，其中胰头癌64例(38.1%)，胆总管下端癌46例(27.4%)，壶腹部癌34例(20.2%)，十二指肠癌6例(3.6%)，胆总管炎性狭窄(术前及术中怀疑胆管癌)4例(2.4%)，慢性胰腺炎致胰头炎性肿物、胰岛细胞瘤恶变及胰腺囊腺癌各3例(1.8%)，胰头实性假乳头瘤2例(1.2%)，十二指肠恶性淋巴瘤、十二指肠乳头腺瘤、壶腹部腺瘤各1例(0.6%)。

1.2 临床表现 主要症状：黄疸108例(64.3%)，腹痛伴黄染33例(19.6%)，中上腹胀痛或隐痛21例(12.5%)，其他6例(3.6%)；主要体征：皮肤、巩膜黄染141例(83.9%)，上腹部深压痛56例(33.3%)，肝区叩痛17例(10.1%)。术前总胆红素27～476 μmol/L，白蛋白40～55 g/L。

1.3 术前处理 所有患者术前行血生化、X线胸片、B超、CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)、心电图及胃十二指肠镜检查，65岁以上者同时完善心脏彩超与肺功能检查。7例因胆管梗阻分别于术前3、7 d 行经皮肝穿刺胆管造影(PTC)和鼻胆管引流。对转氨酶或血胆红素升高者先行保肝治疗。

1.4 手术方法 本组均采用Child方式重建消化道，胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜精确吻合37例(22.0%)，采用残胰空肠套入式吻合131例(78.0%)，均常规留置胰管内硅胶引流管。手术时间4.5～8.0 h，术中出血量300～3000 ml，术中平均输血量600 ml。消化道吻合口附近常规放置腹腔引流管。术中常规留置胃管及鼻肠营养管87例(51.8%)，行胃造瘘和空肠造瘘81例(48.2%)。

1.5 术后处理 术后患者常规给予禁食、胃肠减压7～10 d，并给予抗感染药物、质子泵抑制剂、生长抑素等治疗3～5 d，后再根据患者情况予全静脉营养等。所有患者术后均转入外科加强治疗病房，平均停留时间(40±11)h。术前肝功能受损者予三联保肝治疗，肛门排气后启动肠内营养。术后出血者非手术治疗措施包括禁食、抑酸、输血、生长抑素应用、药物止血、介入等，手术治疗措施包括开腹探查止血、胰管内外引流、胆胰分流术、胃肠吻合口修补、缝合止血、脓肿引流等。

1.6 术后出血的判断 按照国际胰腺外科研究协作组(ISGPS)标准[3]，以术后24 h作为分界点，将PPH分为早期出血和晚期出血；根据出血部位，分为腹腔出血和消化道出血；出血程度分级：①轻度出血：24 h内血红蛋白下降≤30 g/L，血流动力学稳定或经充分补液等可维持循环稳定；②重度出血：24 h血红蛋白下降>30 g/L，出现明显低血容量休克，经充分补液不能纠正循环稳定，需要输注>3个单位的压积红细胞以及介入或手术治疗。经胃镜、介入、数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)或开腹手术证实出血原因及部位。

2 结果

2.1 PPH发生情况 本组18例(10.7%)发生PPH，其中轻度6例，重度12例；腹腔出血10例(早期7例、晚期3例)，消化道出血8例(早期5例、晚期3例)。本组单纯出血6例；合并2种并发症10例(肺部感染合并腹腔出血3例，胃排空障碍伴消化道出血及胰瘘合并腹腔出血各2例，胃肠吻合口瘘伴消化道出血、胃肠吻合口瘘伴腹腔内出血及肺部感染合并消化道出血各1例)；合并3种及其以上并发症2例(胰瘘伴腹腔感染、腹腔出血及胃肠吻合口瘘伴腹腔感染、消化道出血各1例)。见表1。

表1 18例胰十二指肠切除术后出血情况[例(%)]

2.2 PPH发生原因 早期出血最主要原因为吻合口出血，晚期出血最主要原因为胰肠吻合口瘘，具体见表2、表3。

表2 12例胰十二指肠切除术后早期出血原因分析

表3 6例胰十二指肠切除术后晚期出血原因分析

2.3 治疗与预后 18例PPH中，16例首选非手术治疗，11例治愈，失败5例；7例(含直接手术治疗2例)行手术治疗，术中证实出血部位：胰肠吻合口及残余胰腺钩突断端各2例，胃肠吻合口、胃十二指肠动脉及胰瘘处各1例，治愈5例，死亡2例，1例合并腹腔感染死亡，1例因胰瘘合并再次腹腔大出血术后死亡。

3 讨论

3.1 术后早期出血原因及处理 本组术后早期出血原因有结扎线脱落、凝血机制障碍、胰腺残端出血及吻合口出血。术后早期出血处理原则：第一时间行腹部CT、血管造影、胃镜等检查尽可能明确出血原因[4-5]；同时监测生命体征，积极补液预防休克，应用止血剂，必要时予输血等积极治疗，未见效果且病情继续加重者，应立即行介入或手术治疗[6]。本组早期出血患者通过血管造影、胃镜检查明确病因6例，CT检查明确病因4例，手术探查明确病因2例，按上述原则进行处理均痊愈。

3.1.1 术中结扎线脱落：术中结扎线脱落临床颇为少见，是术后早期腹腔出血的技术性因素之一。近年随着超声刀的广泛使用，这种原因导致的PPH得到了很好控制。本组1例出血即为胰十二指肠下动脉残端结扎线滑脱所致，分析原因可能为该血管较细小，结扎线选择不当。故提示术中处理这些细小血管时要常规双重结扎或缝扎,断端适当留长一些，可有效预防因结扎线脱落导致的出血。

3.1.2 凝血机制障碍：本组因凝血机制障碍引起术后早期出血2例。主要原因为手术操作时间过长，此2例手术时间均超过8 h，其中1例曾口服阿司匹林(术前停药1周)，组织创面大，偶尔还会伤及大血管，术中出血较多，凝血因子损耗较快，加之未能及时补充新鲜血浆，致术后创面渗血[7]。1例术中因肿瘤与门静脉粘连紧密，分离极为困难，致大出血，虽经积极输血、复苏等抢救后平稳下台，但术后第9日出现腹腔大出血，二次开腹手术发现腹腔内陈旧性血凝块。另1例因术前行经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)减黄治疗，3周后总胆红素、直接胆红素及间接胆红素下降，因患者较年轻(52岁)，肝功能良好，加上有较强烈的手术意愿，术前评估一般状况良好，即行手术，术中发现腹腔脏器均黄染，组织较脆，术中出血约2000 ml，输注800 ml血浆及8个单位浓缩红细胞后，仍未能避免术后消化道出血。

查阅文献，术前减黄治疗在术后并发症及病死率方面无显著差异。Srivastava等[8]研究认为，术前合并有高胆红素血症患者凝血功能差，是术后早期出血危险因素。但术前是否一定需行减黄治疗，笔者予支持态度。因高胆红素血症除会影响机体凝血功能外，还会使其他脏器受到较严重损害。故有学者提出：对合并重度梗阻性黄疸者(血清胆红素>265.5 μmol/L)在PD术前行减黄治疗2周,待血清胆红素下降至85.5 μmol/L时手术,可降低并发症发生率和病死率。一般来说，PTCD技术较熟练后，并发症发生率并不太高，本组6例行PTCD减黄治疗后并未出现任何并发症。有研究发现，对恶性梗阻性黄疸者行胆道引流减黄治疗4～6周才能改善肝功能[9]，但会对恶性肿瘤的根治性限期手术治疗要求有一定影响。

3.1.3 胰腺残端出血：胰腺残端出血多与手术技巧有关，本组3例胰腺残端出血，1例因胰腺残端处理不够稳妥导致出血；2例因胰管内引流管固定欠佳，过早脱落后胰腺残端经消化酶腐蚀引起出血。目前胰腺残端处理尚无统一方法，与术者个人习惯有关[10]。笔者体会，对胰腺残端小血管采用丝线仔细、全面结扎，方可避免残端出血。本组1例即为电凝处理后认为止血满意，但术后患者血压波动较大，小动脉残端血痂脱落导致残端出血。留置硅胶引流管的固定丝线以三角形分布为妥，以保证硅胶引流管受力均匀。

3.1.4 吻合口出血：吻合口出血多发生在胃肠、胆肠、胰肠吻合口，以胃肠、胰肠吻合口出血率较高。本组吻合口出血多与手术操作技术原因有关。通常使用吻合器完成吻合后，胃残角应做半荷包样缝合包埋，本组胃肠吻合口出血3例均是术中手术医师自觉吻合满意，未进一步检查并处理胃残角所致。

3.2 术后晚期出血原因及处理 各种吻合口瘘导致腹腔感染、组织坏死、血管溃破是PD术后晚期腹腔出血的主要原因[11]，其中胰瘘引起出血的发生率为18%～60%。晚期腹腔大出血前6 h～10 d一般会出现少量腹腔引流管血液流出或消化道出血，称为“前哨出血”，本组6例出现“前哨出血”，为预测晚期腹腔出血、积极采取预防措施赢得时间。

3.2.1 胰肠吻合口瘘：胰肠吻合口瘘是PD术后晚期出血最常见原因[12-13]，也是导致患者死亡的主要原因之一[14]。目前胰肠吻合口瘘危险因素可分为非技术性和技术性因素[15]。①非技术性因素主要指患者术前一般状况，包括高龄、营养不良、低蛋白血症、术前黄疸及贫血等。本组1例术前有高胆红素血症，继发胰肠吻合口瘘后于术后第10日发生腹腔大出血。不少学者还认为胰肠吻合口瘘与胰腺本身的解剖因素有关。②技术性因素则主要指术者的手术技巧、胰腺残端处理和胰肠吻合方式。有学者通过多因素分析发现，外科医师手术经验愈丰富,PD术后胰瘘发生率愈低[16-17]。本组1例因胰管内置管脱落后胰腺残端遭胰酶腐蚀后发生胰肠吻合口瘘。本组采用胰管空肠黏膜对黏膜精确吻合37例(22.0%)，采用残胰空肠套入式吻合131例(78.0%)，均留置胰管引流管，两种胰肠吻合方式发生吻合口瘘的概率并无太大差异，与文献[18-19]报道相符。因此，原则上术者应选择操作最纯熟的方法进行吻合，且吻合时结扎线不要过紧，以保证血运及胰液在肠内引流通畅。本研究组结合肝移植胆管吻合经验，2012年后多采用POLY线来进行胆肠及胰管肠管吻合，未出现吻合口狭窄，胆胰瘘发生率也很低。虽然目前对应用生长抑素预防术后胰瘘尚存有争议，但本组168例仍常规使用，以期能降低术后胰瘘和其他并发症的发生率[20]。

3.2.2 胃肠吻合口瘘：通过胃管引流即可发现早期胃肠吻合口瘘。晚期吻合口瘘常发生于术后3～7 d，多与患者一般状况有关，而与技术性因素无关。晚期吻合口瘘患者主要表现为体温升高、上腹部疼痛和腹膜刺激征，伤口疼痛仍存在，加上腹带的约束，呼吸时疼痛明显加重，加之体温升高，很易解释为肺不张及肺内感染所致，干扰诊断，等到术后腹腔引流量突然增加而胃管引流量减少，引流管周围敷料被胆汁浸湿，出现明显的吻合口瘘征象时常已失去早期干预时机。胃肠吻合口瘘主要原因为术后液体治疗不当，少部分为胃肠大块缝合后组织坏死脱落所致。PD术后患者如不注意毛细血管渗漏综合征，胃肠道就会率先缺血，增加吻合口瘘的发生率。本研究组医师有较强的危重症意识，液体治疗知识普及更新较快，故本组患者胃肠吻合口出血率较低。若发现出血后应立即用含去甲肾上腺素的冰0.9%氯化钠注射液胃内灌注止血，如出血较多应在输血的同时行胃镜下止血，必要时可行手术止血。

3.2.3 腹腔感染：术后因腹腔引流不畅致腹腔感染发生率约为12%[21]。因腹腔和局部积液发生感染与胰瘘和胆瘘可互为因果，且腹腔感染会引起血小板减少症，更增加出血风险[22]。我们对腹腔感染的预防及处理极为重视，于手术结束前在胰肠和胆肠吻合口左右各放置1根引流管，方便引流，发生感染或瘘时也可流动冲洗，同时予抗感染、输血、营养支持治疗，常能取得较好疗效。本组18例PPH中仅1例为腹腔感染所致，但因处理及时，出血不多。

3.2.4 应激性溃疡：本组1例出血为应激性溃疡引起。该例因曾口服阿司匹林，术前停药10 d，术后第3日胃管内大量出血，经急诊胃镜检查证实为急性胃黏膜病变所致，予含去甲肾上腺素液洗胃等治疗后痊愈。分析原因为患者高龄体弱，脏器功能代偿能力有限，术前未很好纠正营养状况，易出现应激性溃疡[23]。应激性溃疡出血发生后，争取行胃镜检查明确出血部位并行内镜止血。但如怀疑吻合口瘘所致出血，要及时手术探查[24-25]。

综上，PPH是患者死亡的主要原因之一，术后早期出血多与技术性因素有关，如术中结扎线脱落、凝血机制障碍、胰腺残端出血及吻合口出血；胰肠、胃肠吻合口瘘及腹腔感染是术后晚期出血的主要原因。因此，术前改善患者营养状况，合理行减黄治疗，手术时可靠的手术操作、警惕“前哨出血”，术后及时发现、准确治疗，是PPH防治的要点。

[1] Bourgouin S, Ewald J, Mancini J,etal. Predictive factors of severe complications for ampullary, bile duct and duodenal cancers following pancreaticoduodenectomy: Multivariate analysis of a 10-year multicentre retrospective series[J].Surgeon, 2015,pii: S1479-666X(15)00118-3.

[2] Ricci C, Casadei R, Buscemi S,etal. Late postpancreatectomy hemorrhage after pancreaticoduodenectomy: is it possible to recognize risk factors? [J].JOP, 2012,13(2):193-198.

[3] Wente M N, Veit J A, Bassi C,etal. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition [J].Surgery, 2007,142(1):20-25.

[4] 姜脉涛, 宋增福, 姜洪池, 等.胰腺术后出血预防及诊治研究(附518例胰腺手术分析)[J].中国实用外科杂志，2015(3):316-321.

[5] 姜洪池.重视腹部外科手术医源性血管损伤防治[J].中国实用外科杂志，2014(12):1120-1121.

[6] Srivastava S, Sikora S S, Kumar A,etal. Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage [J].Dig Surg, 2001,18(5):381-387.

[7] Jagannath P, Dhir V, Shrikhande S,etal. Effect of preoperative biliary stenting on immediate outcome after pancreaticoduodenectomy[J].Br J Surg, 2005,92(3):356-361.

[8] Kaman L, Nusrath S, Dahiya D,etal. External stenting of pancreaticojejunostomy anastomosis and pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy[J].Updates Surg, 2012,64(4):257-264.

[9] Casadei R, Ricci C, Giampalma E,etal. Interventional radiology procedures after pancreatic resections for pancreatic and periampullary diseases [J].JOP, 2014,15(4):378-382.

[10]Khalsa B S, Imagawa D K, Chen J I,etal. Evolution in the Treatment of Delayed Postpancreatectomy Hemorrhage: Surgery to Interventional Radiology[J].Pancreas, 2015,44(6):953-958.

[11]刘颖斌.胰瘘发生假说到捆绑式胰肠吻合的临床运用[J].中国科学:生命科学,2014(2):139-142.

[12]罗骁,陈梅福,梁路峰，等.胰十二指肠切除术后出血危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2016,15(2):173-177.

[13]王正堂,林海,王勇，等.胰十二指肠切除术后晚期出血的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志,2014,13(4):277-280.

[14]Hackert T, Hinz U, Pausch T,etal. Postoperative pancreatic fistula: We need to redefine grades B and C [J].Surgery, 2016,159(3):872-877.

[15]苗毅,张太平,孙备,等.胰腺切除术后消化道重建技术专家共识[J].中国实用外科杂志，2014(3):227-230.

[16]朱学锋,陈益君.胰十二指肠切除术中胰肠吻合的历史与研究现状[J].肝胆外科杂志,2012,20(4):311-313.

[17]王伟珅,沈柏用,邓侠兴，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素分析[J].中华消化外科杂志,2014,13(7):531-534.

[18]Hua J, He Z, Qian D,etal. Duct-to-Mucosa Versus Invagination Pancreaticojejunostomy Following Pancreaticoduodenectomy: a Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Gastrointest Surg, 2015,19(10):1900-1909.

[19]Casadei R, Ricci C, Silvestri S,etal. Peng's binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. An Italian, prospective, dual-institution study [J].Pancreatology, 2013,13(3):305-309.

[20]Hackert T, Buchler M W. Management of postoperative pancreatic fistula[J].Chirurg， 2015,86(6):519-524.

[21]张青云, 杨植.胆肠吻合术后吻合口溃疡反复出血1例[J].中国实用外科杂志,2010(5):331.

[22]Wang Y C, Szatmary P, Zhu J Q,etal. Prophylactic intra-peritoneal drain placement following pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis [J].World J Gastroenterol, 2015,21(8):2510-2521.

[23]吴骎, 任建安.外科感染合并血小板减少诊治进展[J].中国实用外科杂志,2016(2):241-244.

[24]Ansari D, Aronsson L, Fredriksson J,etal. Safety of pancreatic resection in the elderly: a retrospective analysis of 556 patients [J].Ann Gastroenterol, 2016,29(2):221-225.

[25] 肖卫东,蔡军,李勇,等.胰十二指肠切除术后并发症的再手术处理:附12例报告[J].中国普通外科杂志,2010,19(9):969-972.

Risk Factors and Treatments of Hemorrhage after Pancreaticoduodenectomy： a Report of 168 Cases

WANG Ming-feng1, ZHAO Bao-cheng2

(1. Department of Hepatobiliary Surgery, Haidian Region of the Third Hospital of Peking University Haidian Hospital of Beijing, Beijing 100080, China; 2. Department of General Surgery， Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Objective To investigate risk factors and treatments of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy in order to improve operative safety. Methods Clinical data of 168 patients undergoing pancreaticoduodenectomy was retrospectively analyzed. Results All patients were used Child method for reconstruction of digestive tract, putting drainage of silicone tube within pancreatic duct and putting abdominal cavity drainage tube near the digestive tract anastomosis, and the operative time was 4.5-8.0 h, and intraoperative volume of blood loss was 300-3000 ml with 600 ml of average intraoperative blood transfusion. Among 18 patients (10.7%) with postoperative hemorrhage, 10 patients had peritoneal cavity bleeding (prophase in 7 cases and advanced stage in 3 cases), 8 patients had gastrointestinal bleeding (prophase in 5 cases and advanced stage in 3 cases). Reasons for prophase hemorrhage were intraoperative loss of ligation line, disturbances of blood coagulation, pancreatic stump bleeding and anastomotic stoma bleeding; main reasons of advanced stage hemorrhage were the pancreaticojejunostomy anastomotic leakage, gastrointestinal leakage and abdominal infection. Conclusion It is essential in prevention and treatment of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy by improving nutritional status of patients and reasonable control jaundice before operation, operating reliably and paying more attention to sentinel bleed during operation, and finding in time and treating accurately after operation .

Pancreaticoduodenectomy; Postoperative complications； Hemorrhage； Risk factors

100080 北京，北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区肝胆外科(王明锋)；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院普外科(赵宝成)

赵宝成，E-mail：zhaobc2010@163.com

R657.5

A

1002-3429(2017)01-0062-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.022

2016-08-28 修回时间：2016-10-25)