人工全膝关节置换术治疗老年重度膝关节骨性关节炎临床观察

李冬生，李剑锋，张建，刘遵南，张旭

(内蒙古医科大学第二附属医院，呼和浩特010030)

人工全膝关节置换术治疗老年重度膝关节骨性关节炎临床观察

李冬生，李剑锋，张建，刘遵南，张旭

(内蒙古医科大学第二附属医院，呼和浩特010030)

目的 探讨观察人工全膝关节置换术治疗老年重度膝关节骨性关节炎(KOA)的临床效果。方法 选择老年重度KOA患者43例，均进行人工全膝关节置换术。治疗前及治疗6个月，记录疼痛视觉模拟评分(VAS)及膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)评分，并采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评价睡眠质量，采用WHO生存质量测定量表(WHOQOL-100)评价生存质量，记录治疗期间不良反应发生情况。结果 43例患者中39例完成随访。治疗前后VAS分别为(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝关节HSS评分分别为(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI评分分别为(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100评分分别为(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治疗前后上述指标比较P均<0.05。3例发生小腿肌间隙血栓，给予口服抗凝药物保守治疗并定期复查下肢血管彩超，治疗期间无肺动脉血栓栓塞、心血管不良事件、神经系统病变、急性肾损害以及感染等并发症发生。结论 人工全膝关节置换术治疗老年重度KOA的效果及安全性均较好。

骨性关节炎；膝关节；关节置换术；老年人

膝关节骨性关节炎(KOA)多发生于老年人，是常见的骨关节疾病，随着人口老龄化的加剧，KOA发病率呈逐年上升趋势[1]。KOA患者主要表现为明显的关节疼痛、僵硬及功能障碍，严重影响生活质量。对于重度KOA患者临床多考虑手术治疗[2，3]。2010年6月～2013年6月，我们对43例老年重度KOA患者行人工全膝关节置换术治疗，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的拟行人工全膝关节置换术的老年重度KOA患者43例，男17例、女27例，年龄(64.82±4.54)岁，病程(49.61±11.87)个月；左膝27例、右膝29例；患者均表现为不同程度的患膝关节疼痛、关节功能受限；X线片显示不同程度的骨质增生及关节间隙狭窄。患者均符合我国2007版《骨关节炎诊治指南》制定的KOA诊断标准；术前膝关节美国纽约特种外科医院(HSS)评分<60分，即重度KOA。排除合并严重心脑血管疾病、糖尿病等不适合行人工全膝关节置换术者。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，硬膜腔外麻醉，止血带下进行手术。取膝正中切口，髌骨内侧入路, 逐层切开皮肤及皮下组织。清理髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫及内外侧半月板，切除十字交叉韧带，松解内外侧挛缩的软组织和后侧关节囊，清除胫骨近端和股骨远端的骨赘。8例严重膝外翻者行胫骨结节截骨，以充分显露。根据术前X线片检查结果，采用髓内定位系统垂直股骨机械轴常规实施股骨远髁截骨，截骨时股骨远端保持关节外翻5°～7°、外旋 3°。以股骨内髁为参考确定股骨远端截骨水平，去除与股骨假体厚度相同的内侧骨。根据后髁线做旋转截骨，采用髓外定位系统切除胫骨关节面，截骨厚度为8～10 mm，保持截骨面后倾 5°。常规截骨完成后，实施外侧松解，对畸形进行矫正，获得矩形的股胫关节间隙。根据股骨远端前后径大小、利用试模调试选择合适的股骨假体型号。测试髌骨轨迹，连续屈伸膝关节确定并标记合适的胫骨假体旋转对线位置，取下试模处理胫骨髓腔，保证软组织平衡、屈伸及内外翻稳定性、下肢力线正常。脉压冲洗枪彻底冲洗后植入相应假体，注入骨水泥进行固定。碘伏、生理盐水各冲洗3遍，逐层关闭切口，敷料包扎。术中充分止血，术后常规护理及康复治疗。

1.3 相关指标观察 ①疼痛视觉模拟评分(VAS)及膝关节功能：治疗前及治疗后6个月行VAS及膝关节HSS评分。膝关节HSS评分共100分，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、稳定性(10分)；评分越高说明膝关节功能越好。②睡眠质量和生存质量：分别于治疗前及治疗后6个月采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评价睡眠质量[4]，采用WHO生存质量测定量表(WHOQOL-100)评价生存质量[5]。PSQI评分越高表明睡眠质量越差，WHOQOL-100评分越高表明生存质量越高。③并发症：术后随访6个月，记录患者随访期间肺动脉血栓栓塞、下肢深静脉血栓、心血管不良事件、神经系统病变、急性肾损害以及感染等并发症发生情况。

2 结果

本组39例完成随访。其治疗前及治疗后6个月VAS分别为(8.72±1.03)、(2.10±1.21)分，膝关节HSS评分分别为(41.16±8.39)、(89.24±9.14)分，PSQI评分分别为(9.65±3.49)、(2.58±1.17)分，WHOQOL-100评分分别为(50.42±14.87)、(89.52±18.47)分；治疗前后上述指标比较P均<0.05。随访6个月，3例发生小腿肌间隙血栓，给予口服抗凝药物保守治疗并定期复查下肢血管彩超，无肺动脉血栓栓塞、心血管不良事件、神经系统病变、急性肾损害以及感染等并发症发生。

3 讨论

KOA以进行性关节软骨退变、关节功能丧失为主要特点，常累及整个关节，包括软骨、滑膜、韧带甚至是关节骨质等；症状严重程度与疾病进展程度有关[6]。药物治疗不能改变KOA的病理进程，仅能改善临床症状。KOA患者膝关节长期内翻、外翻负荷使得内侧、外侧关节面磨损严重，最终变薄甚至消失，这些变化又加重了膝关节的退行性变，是引起膝关节疼痛和不稳定的主要原因。

对于重度以及保守治疗不理想的KOA患者，人工全膝关节置换术是一种有效的治疗方法，能够明显减轻疼痛，改善膝功能障碍[7]，越来越多的KOA患者考虑进行人工全膝关节置换术治疗[8]。本组患者手术后VAS降低、膝关节HSS评分升高；说明人工全膝关节置换术治疗老年重度KOA的临床效果较好，可明显减轻疼痛，并提高膝关节功能。我们体会术中需要注意以下几点：①术前仔细研究影像学资料，术中精确定位及截骨，截骨和软组织松解后要保证相同的伸、屈膝间隙[9]；②术中软组织松解时不能仅依靠截骨实现韧带平衡，同时要注意彻底清除骨赘；③常规截骨后沿腘肌内侧边缘从骨块至中线行关节囊切开，对于防止屈曲挛缩非常重要；④通过股骨髁滑移截骨技术重设膝关节的软组织平衡框，从而在关节内纠正关节外畸形；⑤治疗期间注意相关并发症的发生，包括肺动脉血栓栓塞、下肢深静脉血栓、心血管不良事件、神经系统病变、急性肾损害以及感染等[10]。人工全膝关节置换术术中失血量为1 000～1 500 mL[11]，部分患者需要输血，增加了肺动脉血栓栓塞和下肢深静脉血栓的发生率。本研究3例发生小腿肌间隙血栓，口服抗凝药物保守治疗并定期复查下肢血管彩超。因此，术前要对患者进行严格筛查、评估，术后密切观察，对存在相关临床症状者进行超声检查，以降低并发症发生率。此外，人工全膝关节置换术中常需要侧方松解来加强韧带平衡及膝关节稳定性，但是膝关节全运动范围内软组织平衡很难通过术中量化而实现，主要依靠医生的主观判断。软组织平衡处理不好会伴有多种并发症，如术后出血、血肿、假体周围骨折及感染风险等[12]。而过度的软组织松解会影响膝关节稳定性，严重时需更换特殊假体。侧方软组织松解技术难度较大，要求手术医生具有丰富的经验，在术中做到精确判断。有研究发现，计算机导航技术可以将进行侧方软组织松解的频率降低至10.75%，有助于实现膝关节平衡稳定性[13]，为医生进行准确的侧方软组织松解提供了一种有效方法。

目前临床常用的生存质量评估工具主要侧重于生理功能的评估，而对患者整体健康状态的评价尚不全面。本研究采用的WHOQOL-100与目前临床常用的量表相比更侧重于从心理、社会等层面全面评估患者的生存质量。结果显示，患者治疗后PSQI评分明显低于治疗前，WHOQOL-100评分明显高于治疗前，表明患者术后睡眠质量和生存质量明显改善。但本研究随访时间较短，且未明确年龄、病因、职业、收入及假体类型等对患者术后各指标的影响，需扩大样本、延长随访时间进一步收集资料进行深入研究。

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李剑锋(E-mail： jianfeng0471@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.20.024

R684.3

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1002-266X(2017)20-0074-03

2015-12-09)