肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的影响因素分析

王新玮， 赵宗刚

(济南市第五人民医院 a.普外科； b.内七科， 济南 250022)

肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的影响因素分析

王新玮a， 赵宗刚b

(济南市第五人民医院 a.普外科； b.内七科， 济南 250022)

目的探讨肝切除治疗肝内胆管结石术后感染性并发症发生的相关危险因素。方法回顾性分析济南市第五人民医院2010年1月-2016年12月168例行肝切除术的肝内胆管结石患者的临床资料。对可能影响术后感染性并发症发生的危险因素先进行单因素分析，计数资料组间比较采用χ2检验；将有统计学意义的因素进一步采用logistic多因素回归分析。结果31例(18.5%)患者术后出现感染性并发症，无再手术病例，均治愈。单因素分析显示，年龄、术前Alb水平、合并胆汁性肝硬化、手术距急性胆管炎控制的时间间隔(ISAC)、肝切除术范围和胆肠吻合术是术后感染性并发症发生的影响因素(χ2值分别为5.407、4.263、11.633、6.023、5.000、5.815，P值均<0.05)；进一步多因素分析结果显示，合并胆汁性肝硬化[比值比(OR)=3.028，95%可信区间(95%CI)：1.791～5.121，P=0.002]、ISAC<4周(OR=1.539，95%CI：1.010～2.345，P=0.046)、胆肠吻合术(OR=2.389，95%CI：1.261～4.527，P=0.028)是肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的独立危险因素。结论肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生率较高，合并胆汁肝硬化、ISAC<4周、胆肠吻合术是其发生的独立危险因素，控制并改善这些因素有利于早期预防术后感染性并发症的发生。

胆结石； 肝切除术； 手术后并发症； 危险因素

肝内胆管结石手术治疗较复杂，常因术后结石残留、复发导致多次手术[1]。近年来，肝切除术在治疗肝内胆管结石中得到了广泛应用，并成为主要治疗手段之一。但肝切除术创伤较大，而肝内胆管结石常合并肝胆系统的损伤和感染等，术后易出现并发症，尤其是感染性并发症[2]。术后感染性并发症不仅影响了患者术后恢复，延长住院时间，也增加了患者及家属的经济负担。本研究通过对肝切除术治疗肝内胆管结石的临床资料进行分析，探讨术后感染性并发症发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月-2016年12月本院行肝切除术的肝内胆管结石患者临床资料。

1.2 手术方法 所有患者全麻气管插管，均签署手术知情同意书。术前均行腹部B超、CT、磁共振胰胆管造影等影像学检查明确结石部位。根据肝内胆管结石部位、肝胆系统损伤情况、患者的一般情况、肝功能储备情况及残肝剩余体积决定具体手术方式和肝切除范围。肝切除术中采用基于Glisson鞘的选择性入肝血流阻断法。肝切除方法包括不规则肝切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除，同时辅以胆肠吻合、胆总管探查术等。术中配合胆道镜探查取石，常规放置T管引流。部分简单的肝切除术根据术者的手术操作技术和患者的意愿采取腹腔镜手术。

1.3 术后感染性并发症的诊断标准 感染性并发症包括伤口感染、肺部感染、尿路感染和腹腔感染。(1)伤口感染：伤口有红、肿、热、痛等临床表现，有脓性分泌物且细菌培养为阳性。(2)肺部感染：有典型肺炎的临床症状和体征，胸部影像学检查提示肺部炎症或痰培养阳性。(3)尿路感染：有尿路刺激症状且尿培养阳性。(4)腹腔感染：腹腔引流管引流液为脓性且细菌培养阳性或腹部影像学检查及腹腔穿刺液证实腹腔脓肿。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析。对可能影响术后感染性并发症发生的危险因素进行单因素分析，计数资料组间比较采用χ2检验；将有统计学意义的因素进一步采用logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共收集行肝切除术的肝内胆管结石患者168例，男69例，女99例；年龄38～78岁，平均(58.4±13.5)岁，其中年龄≥60岁者52例。术前Alb水平25.4～46.8 g/L，平均(35.4±8.4) g/L，其中Alb≥35 g/L者95例。术前TBil水平11.5～77.5 μmol/L，平均(35.2±10.6) μmol/L，其中TBil≥34.2 μmol/L者76例。168例患者中84例结石位于左侧肝内胆管，26例结石位于右侧肝内胆管，58例结石位于双侧肝内胆管；76例合并胆总管结石。既往胆道手术史患者86例，合并胆汁性肝硬化者26例。手术距急性胆管炎控制的时间间隔(interval between surgery and acute cholangitis，ISAC)(无腹痛、发热，黄疸减退或消失)18～54 d，平均(33.5±11.5) d，其中≥4周者98例。腹腔镜手术65例，传统开腹手术103例。肝切除范围≥3个肝段者78例，<3个肝段者90例；规则性肝切除82例，非规则性肝切除86例，合并胆肠吻合术42例。结石残留32例，结石取净136例。

2.2 术后感染性并发症的发生情况 31例患者术后出现感染性并发症，发生率为18.5%，包括伤口感染12例、肺部感染4例、尿路感染1例、腹腔感染19例。其中3例患者切口感染合并腹腔感染，1例患者同时并发切口感染、肺部感染、腹腔感染。3例腹腔感染患者在B超定位下置管引流，其余出现并发症的患者均经保守治疗后痊愈，无再手术病例。

2.3 感染性并发症发生的单因素分析 单因素分析显示，术后感染性并发症的发生与年龄、术前Alb水平、合并胆汁性肝硬化、ISAC、肝切除术范围和胆肠吻合术有关(P值均<0.05)(表1)。

2.4 感染性并发症发生的多因素分析 多因素分析结果显示，合并胆汁性肝硬化、ISAC<4周、胆肠吻合术是肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

3 讨论

肝内胆管结石一般不需要临床干预，但并发胆管炎、梗阻性黄疸、肝脓肿、肝组织萎缩等情况时则需要手术治疗。手术治疗的关键在于解除胆道梗阻、取净结石、通畅引流和去除病变[3-4]。肝切除术是治疗肝内胆管结石的重要外科手段之一，其在切除病变肝脏的同时，也可以有效去除结石和炎性增生狭窄的胆管，预防术后复发，临床疗效确切。尽管近年来肝脏围手术期处理不断优化改善，但肝内胆管结石肝切除术后并发症发生率仍较高，尤其是术后感染，一旦发生易导致肝衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[5]。付顺军等[6]分析了336例行肝切除术的肝内胆管结石患者，术后并发症发生率为30.3%，其中感染性并发症约占1/2，发生率为15.2%。本研究中31例患者术后出现感染性并发症，发生率为18.5%，与其报道基本一致。虽然31例患者均治愈，但术后感染显著延长了患者的住院时间，增加了患者的痛苦和住院费用。因此，对于如何降低肝内胆管结石肝切除术后感染性并发症的发生，应引起外科医生足够的重视。

表1 术后感染性并发症发生的单因素分析(例)

表2 术后感染性并发症发生的logistic多因素分析

患者自身因素是影响术后并发症发生的一个方面。本研究单因素分析结果显示性别、术前TBil水平、结石部位、合并胆总管结石、既往胆道手术病史均与术后感染的发生不相关。尽管高水平的TBil会影响肝脏等多个脏器功能和伤口愈合，但肝内胆管结石患者多行择期手术，术前均经过一段时间的护肝退黄治疗，TBil水平并不是很高，故对术后恢复并没有很大影响。Yang等[7]对单侧和双侧肝内胆管结石行肝切除术的疗效进行了对比，尽管单侧肝内胆管结石患者结石残留率和围手术期的病死率较低，但二者手术并发症发生率并无差异。双侧肝内胆管结石、合并胆总管结石、既往胆道手术史均会增加手术难度与手术时间，对手术方式也会产生一定的影响，但是不会对术后并发症产生明显影响。笔者认为对于肝内胆管结石患者，术后并发症的发生很大程度上仍取决于手术操作者。术者术前应仔细评估，完善术前准备，选择最佳的手术方案；术中精细操作，以最小的创伤达到最大的手术疗效，这样才可以有效减少术后并发症的发生。老年患者通常病史较长，营养状况较差，且多合并基础疾病，手术风险较大，术后感染率也偏高。低白蛋白血症与患者自身营养状况较差、肝功能受损等因素有关，可引起组织水肿、影响免疫功能等，延缓机体恢复。但本研究多因素分析显示年龄、术前Alb水平均与术后感染无关，而胆汁性肝硬化是术后感染性并发症发生的独立危险因素。胆汁性肝硬化患者术前多合并有低蛋白血症、凝血功能障碍、免疫功能低下等临床表现，此外还可能合并肝内胆管癌、肝萎缩-肥大症、胆瘘、胆管壁静脉曲张、胆道出血等其他复杂病症，因此手术风险大，术后易感染、肝损伤加重，甚至导致肝衰竭[8]。对于此类患者，应采取综合治疗、个体化方案，严格把握手术指征，尽量简化手术。 手术因素是影响术后并发症发生的另一重要方面。临床研究[9-11]结果已经证明腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石是安全可行的，且临床疗效与开腹手术相当。本研究结果亦显示两种手术方式术后并发症发生率差异无统计学意义，与上述结论一致。肝内胆管结石属于良性疾病，手术原则上应尽可能保留正常肝组织。付宁等[12]研究结果显示与非规则性肝切除相比，规则性肝切除术后结石残留率和并发症发生率更低。但本研究中两种手术切除类型术后感染性并发症发生率差异并无统计学意义，因此还有待于大样本研究以进一步明确。在术前充分评估肝功能储备的前提下，小范围和大范围肝切除均应是安全可行的。因此，肝切除范围对术后感染性并发症的发生影响也不大。本研究术中配合胆道镜取石，术后残留结石率较低，而且残留结石一般位于末梢胆管，并不会显著增加术后感染性并发症的发生，但它可能影响患者的远期预后[13]。多因素分析显示ISAC<4周和胆肠吻合术是术后感染性并发症发生的独立危险因素。李绍强等[14]根据ISAC的长短，将126例肝内胆管结石患者分为3组(≥3个月、1～3个月、<1个月)，并比较各组的术后并发症和残留结石率，结果发现最佳手术时机为术后1个月以上。术后1个月内即使患者的症状消失，但是肝脏和胆道仍呈充血、水肿、积脓等炎症表现，此时进行手术，术后肝脏断面的感染、膈下感染和伤口感染的几率会大大增加。此外，胆肠吻合术破坏了肠道的连续性，干扰了肠道正常菌群，会明显增加术后感染的机会。

综上所述，肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生率较高，尤其是合并胆汁性肝硬化、ISAC<4周、胆肠吻合术。临床医师应做好术前准备，合理把握手术适应证，控制和改善以上危险因素，早期预防术后感染性并发症的发生。

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引证本文：WANG XW, ZHAO ZG. Risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1754-1757. (in Chinese) 王新玮， 赵宗刚. 肝内胆管结石患者肝切除术后感染性并发症发生的影响因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1754-1757.

(本文编辑：葛 俊)

Riskfactorsforinfectiouscomplicationsafterhepatectomyinpatientswithintrahepaticbileductstones

WANGXinwei,ZHAOZonggang.

(DepartmentofGeneralSurgery,TheFifthPeople′sHospitalofJi′nan,Ji′nan250022,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 168 patients with intrahepatic bile duct stones who underwent hepatectomy in The Fifth People′s Hospital of Ji′nan from January 2010 to December 2016. A univariate analysis was performed for potential risk factors for infectious complications after hepatectomy, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. A multivariate logistic regression analysis was performed for the factors with statistical significance.ResultsOf all patients, 31 (18.5%) experienced infectious complications after surgery. No patient underwent reoperation and all patients were cured. The univariate analysis showed that age, preoperative albumin level, biliary cirrhosis, interval between surgery and acute cholangitis (ISAC), extent of hepatectomy, and choledochoenterostomy were influencing factors for postoperative infectious complications (χ2=5.407, 4.263, 11.633, 6.023, 5.000, and 5.815, allP<0.05). The multivariate analysis showed that biliary cirrhosis (odds ratio [OR]=3.028, 95% confidence interval [CI]： 1.791-5.121,P=0.002), ISAC <4 weeks (OR=1.539, 95%CI： 1.010-2.345,P=0.046), and choledochoenterostomy (OR=2.389, 95%CI： 1.261-4.527,P=0.028) were independent risk factors for infectious complications after hepatectomy in patients with intrahepatic bile duct stones.ConclusionPatients with intrahepatic bile duct stones, particularly those with biliary cirrhosis, ISAC <4 weeks, and choledochoenterostomy, have a high risk of developing infectious complications after hepatectomy. Control and improvement of these factors may help with the early prevention of postoperative infectious complications.

cholelithiasis; hepatectomy; postoperative complications; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.025

2017-02-27；

：2017-04-02。

王新玮(1973-)，男，主治医师，主要从事肝胆外科的研究。

R657.42

：A

：1001-5256(2017)09-1754-04