舒芬太尼联合罗哌卡因行椎管内术后硬膜外镇痛的疗效观察*

胡正芳 于 斌 王云珍 罗 芳

（首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京，100050）

舒芬太尼联合罗哌卡因行椎管内术后硬膜外镇痛的疗效观察*

胡正芳 于 斌 王云珍 罗 芳1△

（首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京，100050）

目的：探讨舒芬太尼联合罗哌卡因应用于脊髓肿瘤切除术后持续硬膜外镇痛的疗效。方法：选择ASA I-II级、全凭静脉麻醉下行中胸段及以下脊髓肿瘤切除手术病人40例，随机分为两组，每组20例，所有病人在术后均行硬膜外置管并连续输注镇痛液进行镇痛治疗，配方为A组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因，负荷量10 ml，持续速率4 ml/h；B组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因，负荷量10 ml，持续速率2 ml/h。对两组病人在术后4、12、24和48 h分别进行疼痛的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、身体舒适度评分(bruggrmann comfort scale, BCS)和镇静评分(Ramsay)进行评估，同时观察各组的肌力及尿潴留等并发症。结果：两组病人在术后4、12、24和48 h各个时间段，其VAS、BCS和镇静评分均无显著性差异；B组有4例病人(20%)术后4 h出现下肢麻木感，伸直下肢不能抬离床面，1例病人出现尿潴留，A组未观察到相关不良反应。结论0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因4 ml/h的速率和0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因2 ml/h的速率对脊髓肿瘤切除术后持续硬膜外镇痛效果一致，但后者有可能出现感觉、运动阻滞及尿潴留，不建议临床应用。0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因4 ml/h的速率对于脊髓肿瘤切除病人术后镇痛是比较安全有效的选择。

罗哌卡因；舒芬太尼；脊髓手术；硬膜外镇痛

脊柱手术后病人常常经历中重度疼痛，疼痛不仅增加术后并发症的发生，而且明显延缓病人的术后恢复[1]。脊柱手术后完善的疼痛管理可显著提高病人舒适度和满意度、降低发生慢性疼痛综合症的风险。

目前研究已证实，脊柱手术后病人自控硬膜外镇痛[2～5]或持续硬膜外镇痛[6～9]的效果优于静脉自控镇痛，硬膜外自控或持续镇痛均可大大降低病人阿片类药物的用量，因此可降低阿片类药物相关不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐等的发生。硬膜外镇痛的前提条件之一是病人的硬脊膜必须保持完整，神经外科脊髓肿瘤切除术中硬脊膜被切开，肿瘤切除后神经外科医生常规严密缝合硬脊膜。该类手术后硬膜外镇痛药液是否会透过硬脊膜裂隙进入脑脊液发生全脊髓麻醉、呼吸抑制、感觉和运动阻滞等并发症一直是令麻醉科医生困惑的临床难题。目前国内外尚未见脊髓肿瘤等占位性病变切除术后硬膜外镇痛的相关报道。

本研究初步探讨舒芬太尼联合不同浓度罗哌卡因用于脊髓肿瘤切除术后持续硬膜外镇痛的效果及安全性，旨在为脊髓占位切除术后选择镇痛方式、镇痛药物及剂量提供依据。

方 法

1.一般资料

2011年12月至2013年12月在北京天坛医院神经外科择期行中胸段及以下1～3个节段脊髓内占位性病变切除术的病人40例。随机分为两组，每组20例，所有病人在术后均行硬膜外置管并连续输注镇痛液进行镇痛治疗，配方为A组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因，负荷量10 ml，持续速率4 ml/h；B组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因，负荷量10 ml，持续速率2 ml/h。ASA I-II级，年龄20～60岁，心肝肺肾功能良好，无药物滥用或成瘾病史，凝血功能正常，无脊神经严重损伤表现，无正在或准备接受低分子肝素治疗，手术部位不存在局部感染等硬膜外镇痛禁忌证，无失语、失明和理解障碍，无药物过敏史，无药物使用禁忌，研究实施前均签署知情同意书。术前一天访视病人，评估病人术前疼痛情况，并向所有病人详细说明疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分细则，告知硬膜外镇痛泵的工作原理及可能的副作用，病人对采用何种药物、剂量及输注速率并不知情。

2.方法

病人入室后常规监测心电图、无创血压、心率和脉搏氧饱和度。所有病人均采用全凭静脉麻醉。给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3 µg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg诱导后行气管内插管，术中持续泵入6 mg/(kg·h)的异丙酚及0.15 ～ 0.2 µg/(kg·min)的瑞芬太尼维持麻醉，根据需要追加舒芬太尼0.1～0.2 µg/kg和罗库溴铵0.1～0.2 mg/kg，术中舒芬太尼用量限制在1 µg/kg以内。手术结束前半小时常规应用昂丹斯琼8 mg预防术后恶心呕吐。

3.术后镇痛方法

在手术切除脊髓肿瘤缝合硬脊膜后，请术者在明视下将硬膜外导管放置于手术部位中间节段硬膜外腔，导管在硬膜外腔留置长度不超过3 cm，用硬膜外穿刺针将导管从手术切口远端旁侧2 cm处导出并缝合固定，以不影响切口皮缘缝合为原则。本实验所有入选者按随机表随机分成2组，每组20例。两组病人使用的镇痛泵型号、镇痛药物总量及外观均一致。麻醉医生、随访医生和病人均不知晓分组情况。各组药液均用生理盐水稀释至200 ml，药物配制方法如下：A组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因，持续背景剂量4 ml/h；B组：0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因，持续背景剂量2 ml/h。术毕通过硬膜外导管先给予10 ml各组别的药液，然后与术后镇痛装置相连接。

4.观察指标

随访医生对病人进行盲法评价。观察并记录病人术后4、12、24和48 h的疼痛评分(VAS)、身体舒适度评分(bruggrmann comfort scale, BCS)、镇静评分(Ramsay)、运动阻滞评分(Bromage)、血压、心率、脉搏氧饱和度和呼吸次数等指标。记录术后48 h内恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留等各种不良反应的发生情况。

VAS评分方法：0分为无痛；10分为剧痛；1～3为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。

BCS评分方法：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛,深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

Ramsay评分方法：1分：焦虑烦躁不安，2分：清醒安静合作，3分：嗜睡但能听从指令，4分：入睡，对外呼唤敏捷，5分：睡眠，对外界呼唤迟钝，6分：深睡，呼唤无反应。

Bromage评分方法：0级：踝、膝、髋关节都能活动，伸直下肢能抬离床面；1级：伸直下肢不能抬离床面，但能屈曲膝关节；2级：不能屈曲膝关节但能屈曲踝关节；3级：踝、膝、髋关节都不能活动。

5.统计方法

结 果

1.一般资料

两组病人的一般资料见表1。两组病人的性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术节段和手术时间均无统计学差异。

表1 两组病人的一般资料(n = 20,±SD)Table1 General data of patients (n = 20,±SD)

表1 两组病人的一般资料(n = 20,±SD)Table1 General data of patients (n = 20,±SD)

组别Group手术时间（min）A 12/8 49.5±8.4 163.2±12.5 62.4±6.2 9/11 7/13 240±45 B 13/7 47.6±5.1 164.7±11.2 63.8±7.2 8/12 6/14 227±49性别（男/女）Gender年龄（岁）Age身高（cm）Height体重（kg）Weight ASA分级（I/II）ASA手术节段（胸/腰）Operative site Time

2.VAS评分

两组病人在术后4、12、24和48 h的VAS评分比较无显著性差异（见表2）。

表2 两组病人术后VAS评分(n = 20,±SD)Table 2 The VAS score of the two groups (n = 20,±SD)

表2 两组病人术后VAS评分(n = 20,±SD)Table 2 The VAS score of the two groups (n = 20,±SD)

组别Group 4 h 12 h 24 h 48 h A 3.1±0.7 2.1±0.6 1.2±0.4 0.9±0.4 B 3.2±0.9 2.2±0.5 1.0±0.2 1.3±0.5

3.BCS评分

两组病人在术后4、12、24和48 h的BCS评分比较无显著性差异（见表3）。

表3 两组病人术后BCS评分(n = 20,±SD)Table 3 The BCS score of the two groups (n = 20,±SD)

表3 两组病人术后BCS评分(n = 20,±SD)Table 3 The BCS score of the two groups (n = 20,±SD)

组别Group 4 h 12 h 24 h 48 h A 2.1±0.3 2.3±1.3 3.1±0.9 3.1±0.3 B 2.5±0.5 2.0±0.2 2.7±0.4 3.0±0.8

4.Ramsay评分

两组病人在术后4、12、24和48 h的Ramsay评分比较无显著性差异（见表4）。

表4 两组病人术后Ramsay评分(n = 20,±SD)Table 4 The Ramsay score of the two groups (n = 20,±SD)

表4 两组病人术后Ramsay评分(n = 20,±SD)Table 4 The Ramsay score of the two groups (n = 20,±SD)

组别Group 4 h 12 h 24 h 48 h A 2.2±0.3 2.3±0.6 3.1±0.5 2.3±0.3 B 2.1±0.2 2.2±0.3 3.4±0.4 2.1±0.2

5.Bromage评分

A组病人在术后4、12、24和48 h的Bromage评分均为0级。B组有4例(20%)在术后4 h出现下肢麻木感，伸直下肢不能抬离床面，剔除实验后在术后24 h时该症状消失；其余16例病人术后各时间点Bromage评分均为0级。

6.其他不良反应

两组病人在观察期内血压、心率、脉搏血氧饱和度和呼吸的变化均无显著性意义。

两组病人术后48 h内均未出现恶心、呕吐、瘙痒、头晕、呼吸抑制、便秘、肠梗阻等不良反应。B组有1例病人发生术后尿潴留，延长尿管保留时间。

讨 论

与骨科脊柱后入路手术一样，脊髓内占位性病变切除术创伤较大，且手术过程中还需切开病变节段的硬脊膜并切除脊髓内占位病变。部分脊髓内占位的病人由于压迫和刺激神经组织术前即存在中重度疼痛。术后除切口疼痛外，脊髓手术中可能牵拉神经根、受损的神经发生水肿等原因可能引起剧烈的术后疼痛，多数病人术后第1、2天疼痛程度最为严重[2]。本研究结果显示，硬膜外持续应用适当的镇痛药物浓度及输注速度可安全有效地控制脊髓肿瘤切除术后的疼痛，提高病人的舒适度。

对于术中硬脊膜曾被切开、肿瘤切除后又被严密缝合的脊髓手术病人，术后硬膜外给予的药液是否会透过硬脊膜的裂隙渗入蛛网膜下腔引起运动阻滞乃至影响呼吸是临床医生最担忧的问题。加之硬膜外镇痛操作相对较复杂、无菌要求较高、护理困难、术者担心手术部位感染等因素限制了硬膜外镇痛在这类手术病人的临床研究和应用。目前国内外尚无脊髓内占位病变切除手术后硬膜外镇痛的文献报道。本研究参考以往硬膜外镇痛的文献[8～15]，通过前瞻、随机、双盲、对照的临床研究，观察术后硬膜外持续给予不同浓度、不同输注速度的罗哌卡因和舒芬太尼混合液对该类手术后硬膜外镇痛的效果和安全性。预实验阶段我们发现，硬膜外持续输注0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因，速率2 ml/h造成镇痛不全，0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因，速率4 ml/h出现运动阻滞。出于效果和安全性的考虑，本研究对0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因4 ml/h的速率和0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.2%罗哌卡因2 ml/h的速率这两组的疗效进行了观察。

大量研究已证实阿片类药物与局麻药存在协同作用，两种药物配伍用于硬膜外镇痛可减少单种药物用量而且镇痛效果确切，其机制可能由于联合应用可同时阻断痛觉在脊髓的上行传导通路以及脊神经根[11]。然而，这些研究都是在硬脊膜完整的病人中开展的。本研究首次将这种联合用药方案应用于术中硬脊膜切开、肿瘤切除后又缝合的脊髓内占位性病变切除术病人术后硬膜外镇痛。结果显示在术后4、12、24和48 h时，A、B两组病人都显出良好的镇静镇痛作用，BCS评分均较高，表明罗哌卡因伍用舒芬太尼只要浓度和速度合适，可有效应用于脊髓内占位性病变切除术病人术后持续硬膜外镇痛。

与脊柱手术一致，脊髓内占位性病变切除手术后应用硬膜外镇痛应绝对避免引起运动阻滞，因为运动阻滞可掩盖术后椎管内血肿压迫脊髓或马尾神经引起的进行性瘫痪。局麻药浓度和容量是决定硬膜外阻滞范围和镇痛效果的最主要因素，硬膜外镇痛方式中局麻药浓度和容量的选择仍是一个争议的话题，目前临床研究报道的结果并不一致[16,17]。Gottschalk等[9]研究指出，脊柱手术后应用低浓度0.1%的罗哌卡因能够避免下肢的运动阻滞，但约50%病人出现下肢感觉异常，这可能由于他们采用12 ml/h的输注速度以保证药物能够在硬膜外腔充分扩散。杨吉武等[18]用序贯试验法测定罗哌卡因硬膜外镇痛的半数有效浓度(Effective concentration,EC50)为0.098%，临床硬膜外病人自控镇痛的最低有效度为0.1%，常用浓度为0.1%～0.2%。众多研究也证实以0.2%罗哌卡因4 ml/h的速率作硬膜外病人自控镇痛对国人最好，无明显运动阻滞且可获得良好的镇痛，然而这些数据也是在硬脊膜完整的病人实验中获得的。

本研究中A组病人在术后各时间点的Bromage评分均为0级，B组中术后24 h有1例病人发生尿潴留，4例病人在术后4 h出现下肢麻木感，伸直下肢不能抬离床面，表明B组部分病人镇痛期间出现了运动阻滞，分析原因可能为：①与罗哌卡因作用特点有关：随着浓度升高，感觉神经阻滞与运动神经阻滞分离不明显，感觉神经阻滞同时部分运动神经也被阻滞；②术中剪开的硬脊膜虽然已经严密缝合，部分病人仍不可避免存在药液渗漏的可能性。

硬膜外导管放置的位置也是影响硬膜外镇痛效果的因素之一。硬膜外镇痛要求将导管放置在手术切口的中部，充分阻滞手术部位的神经根。本研究中，由神经外科医生明视下准确地放置硬膜外导管、使导管在硬膜外腔中留置3 cm、并且进行妥善的固定，避免了由于导管移位产生的镇痛不佳。

硬膜外镇痛是局部用药而非全身用药，可明显减少镇痛药物的用量，是比较理想的术后镇痛方法。本研究中两组病人镇痛期间生命体征平稳，均未出现恶心、呕吐、瘙痒、头晕、呼吸抑制、便秘和肠梗阻等不良反应，也未发生术后硬膜外腔感染。A组0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因4 ml/h的速率术后持续硬膜外镇痛未观察到与药液渗入蛛网膜下腔相关的并发症。B组罗哌卡因浓度增加至0.2%，连接术后输注泵之前单次输注10 ml B组药液，术后4 h少数病人出现轻度的感觉和运动阻滞及尿潴留，因此，为了保证病人的安全、不影响术者对病人神经功能的评估，有必要选择较低的局麻药物浓度。

综上所述，0.25 µg/ml舒芬太尼+ 0.15%罗哌卡因4 ml/h的速率应用于脊髓手术后病人持续硬膜外镇痛是一种较理想的镇痛方法，有利于病人术后恢复，适合临床推广应用。当然，本研究样本量较小，有待扩大样本量深入探讨持续硬膜外镇痛的安全性。另外，研究中仅观察了下胸段和腰段1～3个节段的手术，涉及节段更多的脊髓手术病人的硬膜外镇痛值得今后进一步深入探讨。

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THE EFFICACY OF SUFENTANIL COMBINED WITH ROPIVACAINE FOR THE CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA IN PATIENTS AFTER RESECTION OF INTRASPINAL TUMORS*

HU Zheng-Fang, YU Bin, WANG Yun-Zhen, LUO Fang1△
Department of Anesthesiology, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100050, China

Objective:To investigate the efficacy of sufentanil combined with ropivacaine for continuous epidural analgesia in patients after the resection of intraspinal tumors. Methods:Forty patients with ASA grade I-II undergoing the resection of middle or lower -thoracic tumor under total intravenous anesthesia were randomly divided into two groups (n = 20 each group). Group A: Patients

a consistent epidural infusion of 4 ml/h sufentanil (0.25 µg/ml) combined with ropivacaine (0.15%) after surgery. Group B: Patients received 2 ml/h sufentanil (0.25 µg/ml) combined with ropivacaine (0.2%) instead. The patients in each group received an initial bolus of 10 ml at fi rst. The analgesia effect and safety were evaluated.Results:At 4, 12,24 and 48 h after surgery, the visual analogue scale (VAS) pain score, the ramsay sedation score, and the bruggrmann comfort scale (BCS) score showed no significant difference between the groups. Four patients(20%) complained of extremity numbness and their bilateral legs could not lift from the bed when extending legs at 4 h after surgery in Group B. Retention of urine was occurred in one patient of Group B. There was no obvious side effect in group A.Conclusion:In patients after the resection of intraspinal tumors, the infusion of 4 ml/h sufentanil (0.25 µg/ml) combined with ropivacaine (0.15%) and the infusion of 2 ml/h sufentanil (0.25 µg/ml) combined with ropivacaine (0.2%) have the similar analgesia effects. However, the latter one may cause sensation and movement blockade as well as retention of urine. The infusion of 4 ml/h0.25 µg/ml sufentanil combined with 0.15% ropivacaine is sµggested as a safety analgesia option for patients after the resection of intraspinal tumors.

Ropivacaine; Sufentanil; Spinal cord surgery; Epidural analgesia

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.007

北京市卫生系统高层次人才（学科骨干）项目（No.2014-3-035）

△通讯作者 13611326978@163.com