经皮椎间孔镜联合动力刨削系统治疗胸椎间盘突出症1例*

杨竹青 田心毅 占恭豪△

(1温州医科大学附属第二医院疼痛科，温州 325027)

经皮椎间孔镜联合动力刨削系统治疗胸椎间盘突出症1例*

杨竹青1田心毅1占恭豪1△

(1温州医科大学附属第二医院疼痛科，温州 325027)

胸椎间盘突出症(thoracic disc herniations, TDH)是临床上较为罕见的脊柱疾病，据报道其年发生率约为1/1 000～1/1 000 000[1]，通常与椎管后缘的骨赘形成相关[2]。一般而言，无临床表现的TDH其发生率约7%～15%[3]，也有文献报道无临床表现的TDH发病率可达37%左右[4]。相比之下，存在相应症状的TDH则更为罕见，后者占所有椎间盘突出症的0.25%～0.75%[5]。TDH的临床表现各异，当椎间盘突入椎管或继发病变压迫脊髓时，病人可出现如下症状：单侧背部至胸部的放射样紧束感、麻木感或感觉异常，腹部或腿部电击样疼痛，严重者还可能出现活动障碍、步态不稳、下肢肌肉萎缩、肌无力或反射亢进等表现；少数病人可表现为与其他系统如心脏、肾脏及骨科疾病相似的症状[6]。

正因如此，对于疼痛科医生而言，明确TDH的诊断和治疗方案尤其重要。通常，在保守治疗效果欠佳或出现神经、脊髓压迫症状时即主张早期行减压手术。近十年来，TDH的治疗方法经过不断发展演变，主要包含如下几种途径：后路椎板切除术是首先被用于椎间盘减压的手术入路。但后路椎板入路的术后并发症的发生率和病死率较高，限制了它在临床的应用[7,8]。后外侧入路（经椎弓根入路、肋骨横突切除术入路、横突椎弓关节切除术入路）、外侧入路（胸腔外或后外侧入路）以及前侧入路（经胸腔椎间盘切除术）[9～12]，则逐渐取代椎板入路成为治疗TDH的新型技术。但这类传统的开放性手术仍有一定的弊端，如瘫痪、肺炎、肺栓塞、感染、压缩性骨折、胸膜撕裂等[7]。

近年来，随着微创技术的革新和临床经验的不断积累，胸椎间盘突出症的微创治疗方案越来越受到广大临床医生和病人的青睐[13,14]。可视化辅助微创技术如经皮内镜胸椎间盘切除术(percutaneous endoscopic thoracic discectomy, PETD)已显现出良好的手术治疗效果。然而有关TDH微创内镜手术的报道却鲜有报道。采用PETD治疗TDH是一项新型外科技术，故需要相关研究比较PETD与传统手术入路在手术适应症和临床疗效上的差别，同时病人的疼痛缓解程度、功能障碍恢复指数和生活质量等远期疗效更是我们关注的重点。我院于2016年8月应用经皮椎间孔镜技术联合动力刨削系统成功治疗了1例有16年胸椎间盘突出症病史的病人，现报道如下。

方 法

1.一般资料

郑某，女，43岁，因“右侧胸背部疼痛伴胸前区放射痛16年”于2016年8月来我院疼痛科就诊。病人16年前于家中无明显诱因下出现右侧胸背部疼痛，为酸胀样，伴胸前区放射样不适，活动后加剧、休息时缓解，偶伴心悸、胸闷、气促等不适，无呼吸困难，无双下肢乏力，无间歇性跛行，无大小便失禁等。16年来上述症状反复发作，遂至我院心内科就诊，冠脉造影检查及心内电生理检查等均未见明显异常，查胸椎MRI示“T7/8平面后纵韧带轻度增厚，胸椎间盘变性”。入院时查体：脊柱正常生理弯曲存在，颈椎活动可，颈椎压痛（-），压头试验及屈颈试验（-），臂丛牵拉试验（-）；胸椎叩击痛（+），T7-8棘间压痛（+），棘旁压痛（-）；腰椎活动可，腰椎扣击痛（-），棘间、棘旁压痛（-），坐骨神经压痛（-），骶髂关节压痛（-），直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），双侧腱反射（＋＋）。双下肢皮肤浅感觉正常，四肢肌力Ⅴ级。NRS评分：7分。诊断：“胸椎间盘突出症”。

2.治疗

病人入院后予完善各项辅助检查，血尿常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、胸片、心电图、ASO、RF、ESR、CRP等检查未见明显异常。术前影像学检查：胸椎CT平扫示“T7/8椎间盘突出伴相应椎管狭窄及T7/8右侧侧隐窝狭窄”（见图2A），胸椎MRI示“T7/8椎间盘右后方结节”（见图1A,C），结合体格检查结果确定责任椎间盘为T7-8。医嘱先予以营养神经、镇痛及改善微循环等对症支持治疗，同时完善相关术前准备。排除相关手术禁忌症后，于入院第3天在局部麻醉下行“椎间孔镜下胸椎间盘突出髓核摘除+神经根粘连松解+纤维环射频消融成形术”。术前准备：术前半小时予以克林霉素针1.2 g静滴预防感染。

入手术室后，病人取左侧卧位，双膝关节屈曲，手上举，肩下垫薄枕。常规消毒铺巾后，在前后位和侧位DSA机透视下定位突出椎间盘和椎弓根；于T7-8间隙水平、脊柱中线向右旁开5 cm左右定位皮肤穿刺点，0.8%利多卡因5 ml行局部浸润麻醉后，斜位透视下沿胸椎小关节与肋骨头之间进18 G髓核穿刺针，在突破筋膜以及触及小关节时分别注射0.8%利多卡因15 ml。拔除髓核穿刺针针芯，插入0.8 mm钝头导丝，延长皮肤5 mm切口后，置入扩张管并逐级扩张建立皮下通道，退出扩张管，在透视引导下，置入引导棒、环锯保护套，引导棒紧邻T8上关节突后外侧缘。为扩大通道并进行彻底减压，放置环锯，采用偏心环锯技术切除T8上关节突外侧部分。拔出环锯和引导棒，二者之间可见偏心碎骨。接着，重新置入引导棒，经T8上关节突直至病变椎间盘（靶点）。插入工作通道，拔出引导棒（见图3A, B），置入椎间孔镜系统，使用生理盐水持续冲洗，保证术野清晰，全程可视化实时监测。暴露出小关节骨面，置入joimax动力刨削系统并于明视下行椎间孔成形术，打开操作空间。打磨成形后，套管的斜口朝向内侧和背侧，将其尖端置入T7-8右侧椎弓根中点连线的外侧。当术者在后纵韧带和硬膜囊之间发现可能的突出髓核组织后，通过数次改变水压正确辨认出搏动的硬膜囊。置入髓核钳，钳夹出病变髓核，同时予纤维环射频消融成形术。除外突出的髓核组织，T7-8后缘的骨赘也一并减压，为神经根提供更多的空间。术中，通过旋转工作通道可充分观察到硬膜囊的内外侧、背腹侧，避免遗漏突出髓核组织。同时在整个手术过程中，应实时观察病人的反应，避免不良事件的发生。钳夹突出物时，因粘连较重发生小血管撕裂，导致镜下视野模糊，予堵住进出水口并适当增加水压后，即可见到出血点，行电凝止血。手术达到以下标准：镜下清晰可见神经根复位、神经血供充盈、硬膜囊搏动良好；术毕，拔除所有工作套管，创口缝合后予无菌敷贴固定，预防感染。

结 果

病人术后返回病房，生命体征稳定，神志清，一般情况良好，T 37.1℃、P 78次/分、R 20次/分、BP128/74 mmHg。术后48 h予克林霉素针1.2 g静滴抗感染、营养神经、20%甘露醇250 ml及甲泼尼龙针40 mg静滴抗水肿等对症支持治疗。术后第一天，病人右侧胸背部疼痛较术前有所减轻，NRS评分：3分。查体：胸椎叩击痛（-），T7-8棘间压痛（-），棘旁压痛（-）。术后第三天复查胸椎CT平扫（见图3）+胸椎MRI及三维重建（见图4）。出院及术后3个月电话随访时，病人均诉无胸背部疼痛不适。

讨 论

胸髓节段作为脊髓血供的分水岭，其血供丰富且较脆弱，加之胸椎内操作空间极其有限并毗邻心肺等重要脏器，使得TDH手术操作难度大、危险性高。无论选择何种传统手术入路，常需要切除椎板、半椎体甚至需要开胸，这些操作创伤大、出血多、术中可能牵拉脊髓。此外，为了保持脊柱稳定性还需进行脊柱融合等。除此之外，病人须采取全身麻醉才能完成传统的开放手术。全身麻醉后病人意识消失，因此术中无法对操作所致的风险进行实时评估。众所周知，对于那些椎间盘疾病症状相对较轻但保守治疗欠佳的病人而言，传统经胸椎路径的开放手术引起的不良反应可能远远超过手术本身带来的益处[14]，并且于0.8%利多卡因局麻下行内镜手术既可减轻手术操作过程中病人的疼痛，亦可根据病人的反应及时发现问题，以防神经损伤甚至脊髓缺血。因此，经皮椎间孔镜下胸椎间盘突出髓核摘除技术对于有突出症状的病人是安全的。

本文所述的T7-8椎间盘突出症病人，主诉右侧上背部及同侧前胸部疼痛，声音刺激或活动可诱发。考虑病人病史较长、疼痛剧烈，遂放弃保守治疗，拟定PETD治疗方案。根据病人术后电话随访情况可知，该病人术后疼痛完全缓解。这也提示我们PETD可作为TDH的有效治疗方式。

经皮椎间孔镜是目前新出现的治疗胸椎间盘突出症的一种方法，其优势在于：①可进行TDH中央减压、可视化、微创、减少住院时间、加速病人康复和无需进行胸腔引流等；②只需行局部麻醉，在病人清醒状态下即可进行；③并发症诸如硬膜囊损伤、髓核部分残留压迫神经、血管神经损伤等的发生率低。④与传统开放手术相比，可提供更靠近腹侧的路径，且不经过胸腔，安全性相对较高[15,16]。因此PETD是手术治疗TDH的一个优先选择[5]。然而，基于TDH发病率低，临床上TDH出现症状者更是罕见，故准确诊断和治疗TDH对我们来说十分具有挑战。所以应结合病人症状、查体、影像学检查结果及病人的意愿等因素选择手术方式。若病人出现症状但无明显的脊髓受压体征，首先应进行4～6周的保守治疗，例如非甾体抗炎药、物理治疗或硬膜外注射糖皮质激素类药物等。若病人脊髓明显受压，则应考虑手术治疗[1,17,18]。

尽管Choi YK等人认为[5]PETD可用于治疗无钙化或硬化的胸椎间盘突出物，但手术操作复杂、椎管容积狭小，以及胸椎解剖的特殊性，导致该手术难度较大。迄今为止，未发现有关PETD治疗不同节段胸椎间盘突出症临床疗效的研究，因此，本文并不能证实PETD是TDH治疗的通用术式，且不同的胸椎节段其预后也不得而知。

本例病人的突出物位于T7-8椎间盘后侧偏右方，且术者具有经皮椎间孔镜治疗椎间盘突出症的丰富经验，即可熟练使用硬性脊柱内镜工作通道、环锯和动力创削系统等。我们知道，大于5 mm的工作通道方可提供有效的减压。在T10-11节段，肋骨头虽与关节突相连，但并不阻挡椎间孔，故下胸段手术容易置入工作管道。然而在中上节段的胸椎椎间孔处，不存在允许大于3 mm的工作管道通过的自然孔道。因此在该病例中，术者决定切除T8上关节突外侧部分以便置入工作通道。该操作与腰椎手术中的椎间孔成形有所不同，由于胸椎体呈梨形，需调整置入角度至45°。术后复查胸椎CT和MRI（见图1B, D；图2B），可观察到突出物、骨赘及神经根的减压效果。通过检查胸椎三维CT扫描可发现（见图4），切除T8上关节突外侧部分并不影响脊柱的稳定性。此外术后3个月的随访也发现，手术效果佳，病人无疼痛。综上所述，PETD可作为治疗TDH的有效手段，至少在中段胸椎具有可行性。

本案例为PETD治疗中段TDH提供了证据支持，即经皮椎间孔镜联合动力刨削系统适用于中段胸椎间盘突出症病人。为了阐明治疗的有效性和远期疼痛缓解效果，未来需要进一步开展大样本、随访时间更长的队列研究。

图1 术前及术后胸椎MRI结果

图2 术前和术后胸椎CT结果

图3 术中操作

图4 术后胸椎三维 CT扫描成像结果

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.017

浙江省医学会临床科研基金项目（2015ZYC-A28）

△通讯作者 744092824@qq.com