经皮激光汽化减压术结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗腰椎间盘突出症

刘艳军 陈建明 张成程 文 景 刘山林

（解放军59医院疼痛科，开远661600）

经皮激光汽化减压术结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗腰椎间盘突出症

刘艳军1△陈建明2张成程3文 景4刘山林5

（解放军59医院疼痛科，开远661600）

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)疼痛科、骨科临床多见，是导致腰腿痛的最主要病因之一，由渐进发生、发展所引发的反复腰腿部疼痛、麻木等临床症状，对病人工作、生活造成严重影响。随着LDH的传统开放手术治疗因创伤大、住院时间长、破坏脊柱稳定性等逐步受到限制，现代微创治疗技术得以迅速发展，其中，经皮激光汽化减压术(percutaneous lasers diskdeoompression,PLDD)简便易行、损伤小和恢复快等优势，得到广大病人的认同[1]。PLDD是介于保守与手术治疗之间的新治疗手段[2]，然而，我们在单纯运用PLDD治疗LDH的临床实践过程中发现，其近期或中长期效果欠满意的病例占据了一定比例。因此，在深入研究PLDD的治疗原理并结合相关领域同仁各种联合PLDD 治疗LDH 方案取得确切疗效基础上，2014年5月至2015年8月采用PLDD 结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗LDH 病人42 例，临床疗效显著，总结报告如下。

方 法

1. 一般资料

回顾分析我院2014年5月至2015年8月采用PLDD结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗的42例LDH 病人的临床资料，年龄16～62岁，平均36.8岁；男性27例，女性15例。共56个椎间盘，其中合并2个椎间盘突出10例，同时3个椎间盘突出2例；髓核突出部位： L3-L46个，L4-L528个，L5-S122个；病程2～19个月不等。病人治疗前均行腰椎正侧位片、CT及MRI检查，以明确病情，评估髓核情况。PLDD均使用意大利生产QUANTA SERIES A-808nm型激光治疗仪，末端输出功率10～20 W。使用德国西门子公司生产的数字减影X线机完成穿刺引导。

纳入标准[3]：①临床症状及体征明显，CT或MRI 检查符合LDH诊断；② CT或MRI 提示以单侧椎间盘明显突出而未脱出者；③一侧神经根受累且无马尾神经受损表现者；④符合以上条件的多间隙椎间盘突出者；⑤正规保守治疗超3个月，但症状无明显缓解或加重者。

排除标准[4]：①突出椎间盘钙化或椎间隙严重变窄者；②椎管内占位＞ 40%及脱出或已游离于椎管内者；③椎间孔明显狭窄者；④合并严重心脑血管疾病人、凝血功能障碍及皮肤破溃等影响穿刺因素者；⑤因精神、心理因素不能配合穿刺者；⑥依从性差，不能坚持康复锻炼及完成随访者；⑦其他因素引发腰腿部疼痛不适症状者。

2.手术方法

畅通静脉通路并行心电监测，病人俯卧于手术床上，垫空腹部。根据病人术前腰椎DR、CT和MRI，再次用数字减影X线机对病变椎间隙行透视定位，并标记症状较重一侧为穿刺侧。操作区常规消毒并铺无菌单，利多卡因注射液（1%）局部浸润麻醉，用16 G×15 cm 穿刺针在透视下经“安全三角”小心穿刺进入病变椎间隙，正侧位透视确定穿刺针针尖位于病变椎间盘最佳位置时（约突出侧椎间盘的后1/3），启动激光机并检查激光机工作正常后，除去穿刺针针芯导入光纤。导入光纤长度以长于针芯约3 mm为宜，设定激光机输出功率15 W，脉冲时间10 s，脉冲间隔1 s，行激光汽化治疗。治疗中如病人有明显腰痛或下肢放射痛、热或麻木感等症状应立即停止操作，依据病人病椎及个人情况，总能量使用在900～2 000 J之间不等；治疗中，间断用20 ml 空注射器自穿刺针处抽吸气体并调整光纤角度及长度；治疗结束，拔出光纤及穿刺针，压迫止血约5 min。然后，病人取侧卧位，病变侧向下，行硬膜外治疗。操作区严格消毒并铺无菌洞巾，选取靠近头端病变椎间盘为穿刺间隙，利多卡因注射液(1%)局部麻醉后，使用一次性硬膜外穿刺针，切面朝上，逐层穿刺至硬膜外，穿刺成功后, 调整穿刺针，先使针切面朝向尾端，再次确认并回抽无脑脊液、无血后，将配制好的12 ml镇痛复合药液（含2%盐酸利多卡因注射液3 ml、维生素B120.5 mg、曲安奈德20 mg、灭菌注射用水7 ml），以边抽吸边注入方式推注2/3，再调整穿刺针切面向头端，再次确认并回抽无脑脊液、无血后，以同样方式将剩余药液推注完毕，拔出穿刺针，与PLDD治疗针眼一并无菌敷料贴盖。治疗后常规使用抗生素预防感染及止血治疗1 d，脱水、对症等治疗3 d，并嘱严格卧床休息24 h，24 h后即由医护人员指导行在院康复锻炼及佩戴弹力腰围适量下床活动，根据病人治疗后症状改善及康复锻炼方法掌握情况，均于术后4～5 d出院，治疗后3、6 和12个月进行随访。

3.康复锻炼方法

康复锻炼分为在院及离院后两个阶段。锻炼方法以有效增加腰背肌肉的强度及功能状态，增强脊柱稳定性为原则，根据国内相关领域同仁对康复锻炼的原理分析及经验介绍[5～7]，结合我院病人实际，主要是采取床上直腿抬高、“挺腹拱桥”、“俯卧飞燕展翅”、“大步倒退走”四种方法锻炼，病人根据个人习惯及适应性任选其一或交替锻炼，以保证能长期有效坚持。在院阶段由医护人员教授并指导锻炼，使病人准确掌握方法并养成良好依从性，由被动向主动，锻炼强度循序渐进增加，量力而行，直至离院。离院后阶段，主要通过随访检查病人锻炼完成情况，督促病人每日坚持功能锻炼30 min 以上。

4.随访方法

出院前为病人发放随访登记卡及康复锻炼执行日记录卡；出院后，每周由专人根据登记的病人治疗方案通过电话随访病人病情变化及康复锻炼坚持情况，术后满3、6、12个月时嘱病人回院复查，面对面完成疗效评定及康复锻炼考核。

5.疗效判定标准

视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分 7～10分：强烈疼痛，难以耐受，影响睡眠、食欲；4～6分：明显疼痛，但能耐受；1～3分：轻微疼痛，可耐受，可正常活动；0分：无疼痛。

Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评分[8]回答包括社会生活、性生活、旅游、睡眠干扰、生活自理、行走、坐位、站立、负重及疼痛强度10 个方面情况形成的10个问题，每题6 个选项，得分最高为5分，分值越大代表疗效越差。采用百分比方法记分：得分= [实际得分/最高可能得分 (50)]×100 %；如果有一题没答，得分= [实际得分/最高可能得分(45)]×100 %，依次类推。

改良Macnab标准评定治疗后疗效[9]：优：疼痛消失、运动功能无受限，恢复正常工作、生活，直腿抬高试验＞ 70°；良：疼痛明显减轻，遗留少许不适但不影响工作、生活，直腿抬高试验＞ 70°；中：疼痛感明显或活动受限，直腿抬高试验有所改善但＜ 70°；差：疼痛症状及直腿抬高试验基本无改善，甚或加重。

6.统计学处理

数据统计分析应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，治疗前、后结果比较行配对t 检验，计数资料用构成比进行统计描述，P＜ 0. 05为差异有统计学意义。

结 果

1. VAS疼痛评分与ODI评分结果

42例病人VAS疼痛评分与ODI评分治疗后3、6和12个月均较治疗前明显下降，差异具有显著性(P ＜ 0. 05，见表 1) 。

2. 改良Macnab标准评定结果

42 例病人治疗后3、6 和12个月的优良率分别为81.0%、85.7%、88.1%；有效率分别为92.9%、95.2%、97.6% （见表2），取得了较为满意的临床效果。

讨 论

LDH 是导致腰腿痛的最主要病因之一，根据病人症状轻重可采用保守疗法或手术治疗。由于手术治疗存在创伤大、住院时间长、破坏脊柱稳定性等缺点，而PLDD 技术在临床应用中表现出安全性高、并发症少、操作简单及疗效确切等优点，使得PLDD 成为治疗LDH 的最受欢迎的微创治疗手段之一。因为LDH 是一种慢性、易反复性疾病，因此通过深入研究PLDD的治疗原理，并结合相关同仁取得确切疗效的各种联合PLDD 治疗LDH 方案的基础上，提出PLDD 结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗LDH 的治疗方案，并在前期的临床治疗中取得了较好的疗效。LDH是髓核突出后压迫刺激神经根，突出的髓核物质化学刺激或继发的免疫反应导致周围组织产生无菌性炎症反应，神经根充血、水肿[10]。PLDD利用激光高能量在局部产生的生物效应汽化病变椎间盘内部分髓核组织，降低内部压力，使病变椎间盘张力减小、自行回缩，消除或减轻对神经根的压迫，从而消除或减轻LDH 病人的一系列临床症状[11]。硬膜外治疗所推注的镇痛复合药液，有抑制纤维细胞结缔组织增生、减轻水肿、炎症渗出、促进代谢等作用，溶液注入硬膜外时所产生的一定液压，又可起到松解神经根周围的部分粘连、减轻疼痛症状的作用[12]。上述两种方式配合可起到椎间盘内外共同治疗病因的目的。同时，PLDD 结合硬膜外治疗对腰椎力学系统破坏较小，治疗后早期即可行腰背部及双下肢康复锻炼。治疗后早期进行并长期坚持康复锻炼又可有效增加肌肉的强度及功能状态，增强脊柱稳定性，强化末梢肌肉泵调节作用，进而有效维持脊柱的生物力学特性，减轻周围组织水肿[13]，在治疗后近期缓解症状及远期预防因椎间盘退变而出现病变复发方面都发挥着不可替代的作用。

表1 病人治疗前后VAS 疼痛评分及ODI 评分比较(n = 42,±SD)

表1 病人治疗前后VAS 疼痛评分及ODI 评分比较(n = 42,±SD)

*P ＜ 0. 05, 与治疗前比较

评分 治疗前 治疗后3 个月 治疗后6 个月 治疗后12 个月VAS 评分 6.8 ± 1.2 2.1 ± 1.9* 1.7 ± 1.3* 1.3 ± 0.9*ODI 评分 ( %) 61.3 ± 13.2 19.7 ± 9.3 20.2 ±11.3 18.4±8.4

表2 治疗后临床疗效有效率比较(n = 42)

综上所述，运用PLDD 结合硬膜外治疗并配合康复锻炼治疗LDH，三者相互结合，相辅相成，随访显示，该治疗方案短期内可明显减轻疼痛，改善功能，其治疗有效率优于国内同行王兴盛[1]、赵序利[14]单纯运用PLDD治疗LDH，也优于朱换平[15]运用PLDD结合腰背肌功能锻炼治疗LDH，且费用低廉，临床疗效确切，建议推广应用。该方案的远期疗效随访资料尚需进一步完成，在下步工作中，课题组将着力完善远期病例随访资料，以明确其远期疗效的科学性和稳定性，为病人提供更加科学、有效的服务。同时，因本次回顾性研究在疗效对比时没有自行设立各种治疗方法单一使用时的对照组，而是采用了与国内同行相关研究结果行横向对比的方法，可能会因为部分实验条件差异导致对比数据存在差异，我们将在下步工作中前瞻性对相关数据搜集，从而完善数据对比。

[1]王兴盛,赵继荣,赵宁,等.经皮穿刺靶向定点激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察.中国激光医学杂志, 2015, 24(5): 241 ～ 244.

[2]王兴盛,赵继荣, 赵宁,等. PLDD联合中医康复疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效和经验总结.中国激光医学杂志, 2015, 24(3):136 ～ 139.

[3]赵继荣,孟或,陈文.经皮激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的临床应用进展.中国激光医学杂志,2013, 22:319 ～ 323.

[4]孟彧,赵继荣,朱换平.经皮激光汽化减压术与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症.兰州大学学报( 医学版 ) , 2014, 40: 40 ～ 44.

[5]胡景阳,翁润民,王芝英.腰背肌功能锻炼对腰椎术后功能恢复的影响.颈腰痛杂志, 2001, 22(3): 224 ～ 225.

[6]蒋璘,陈永源,唐云峰. 腰背肌功能锻炼在腰椎间盘突出症治疗中的远期疗效观察.中国中医药现代远程教育 , 2010, 8(15):97 ～ 98.

[7]游箭,武继祥,朱结辉,等.经皮腰椎间盘激光汽化减压术后的康复治疗.中国临床康复, 2005, 9(14):82 ～ 85.

[8]Tonosu J, Takeshita K, Hara N, et al. The normative-score and the cut-off value of the Oswestry Disability Index(ODI) . European Spine Journal, 2012, 21: 1596～ 1602.

[9]Smith JS, Ogden AT, Sha fi zadeh S, et al. Clinical outcomesafter microendoscopic discectomy for recurrent lumbardisc herniation.Journal of spinal disorders techniques, 2010, 23:30 ～ 34.

[10]赵育乾,刘通.骶管注射中药制剂治疗腰椎间盘突出症进展.颈腰痛杂志, 2007, 28(6):521 ～ 523.

[11]Chiu JC,Clifford TJ, Greenspan Metal. percutanneous microdecompressiveerddoscopic cervical disctomy with laserthe rmodiskoplasty. Mr Sinai Med, 2000, 67: 278 ～ 282.

[12]李占清,张成程,许天明,等.非手术治疗下腰椎手术失败综合征32例报告.西南国防医药, 2010, 20(11):1199 ～ 1201.

[13]黄飞麒.早期功能锻炼对腰椎间盘突出症患者术后康复的影响.医学理论与实践, 2010, 23:1480 ～ 1481.

[14]赵序利,张京,罗剑刚,等.经皮靶点激光间盘汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的临床研究.中国疼痛医学杂志 , 2013, 19(1):13 ～ 16.

[15]朱换平,赵继荣,赵军,等.经皮激光椎间盘汽化减压术联合腰背肌功能锻炼治疗腰椎间盘突出症的疗效.中国激光医学杂志, 2016, 25(3):139 ～ 143.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.014

△通讯作者 liuyanjun517@126.com