弧刃针治疗踝管综合征的疗效观察*

王学昌 程少丹 刘延青 张董喆 马迎存 张中义

（1河南省中医院疼痛科，2河南中医药大学颈肩腰腿痛与针刀医学研究所，郑州450002；3上海市光华中西医结合医院颈肩腰腿痛科，上海200052；4北京天坛医院疼痛科，北京100050）

弧刃针治疗踝管综合征的疗效观察*

王学昌1,2△程少丹3刘延青4张董喆1马迎存1张中义1

（1河南省中医院疼痛科，2河南中医药大学颈肩腰腿痛与针刀医学研究所，郑州450002；3上海市光华中西医结合医院颈肩腰腿痛科，上海200052；4北京天坛医院疼痛科，北京100050）

踝管综合征 (tarsal tunnel syndrome, TTS) 亦称为跗管综合征或跖管综合征，是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征[1]，其病因复杂，治疗方法多，包括神经阻滞[2]、针刀[3]、手术[2]等，但疗效不一。弧刃针 (Arc edge needle,AEN)，又称弧刃针刀 (Arc edge needle-scalpel,AENS, 专利号：2012104476751、2012205907990、2012206568077)，属针刀范畴，其形如注射器针头，针体中空，远端为弧形刀刃。弧刃针软组织闭合松解术具有创伤小、松解范围大、适应证广等优点，已经广泛应用在慢性疼痛治疗，如股外侧皮神经卡压综合征[4]、面部疼痛[5]、重症肩周炎[6]等，且易于被病人所接受。河南省中医院疼痛科于2014年01月10日至2016年02月20日对67例TTS病人采用AENS软组织闭合松解术与传统神经阻滞治疗进行了比较，现报告如下：

方 法

1.一般资料

选取明确诊断为TTS病人67例，按随机数字表法分成对照组（n = 34）和试验组（n = 33）。

纳入标准：参照《骨与关节损伤》[7]并结合临床症状，①足底和/或跟骨内侧胫神经支配区疼痛或麻木；②内踝后下方与跟腱前方之凹陷处压痛，并诱发胫神经足底支配区域麻木或疼痛加重；③Tinel征阳性和/或踝关节背屈外翻试验阳性；④影像学检查（X线、CT、MRI、彩超等）排除骨折、肿瘤、囊肿等疾病；⑤排除腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、坐骨神经痛、静脉曲张、糖尿病等造成的下肢远端症状；⑥VAS ≥4。

排除标准：①感染、发热者；②足踝外伤史；③凝血功能严重障碍；④合并严重心脑血管等疾病的急性期；⑤不配合及精神状态不稳定者；⑥认知功能明显减退者。

2.治疗方法

（1）试验组病人仰卧位，健肢伸直，患肢屈髋屈膝，患足平放床面，暴露内踝后方。在屈肌支持带附着点探寻质硬、瘢痕、条索等灶点，并作标记。常规消毒、铺巾。选取合适规格AEN（见图1），使针体与皮肤垂直，刃口方向与屈肌支持带方向垂直，快速进针，直达皮下。细细体会手下感觉，缓慢探寻，沿胫后肌腱方向对病灶点连续松解，多可闻及“咔”声响；连续松解长约0.5～0.8 cm后快速出针，输液贴覆盖。每周1次，症状消失无需再次治疗，如仍有症状，则需行第2、3 次治疗，3次为1疗程（见图2）。

（2）对照组体位同上，在内踝下缘与跟骨内侧面前缘连线上，足踇长屈肌腱后缘处作标记。常规消毒铺巾，戴无菌手套，持22 G针头垂直刺入直达骨面，稍退针回抽无血，注入消炎镇痛液。药物成份：2% 盐酸利多卡因注射液（上海禾丰）20 mg +曲安奈德注射液（浙江仙琚）5 mg，用生理盐水稀释到5 ml。疗程同试验组。注射后，创可贴覆盖针眼。嘱病人治疗期间减少活动，尽量卧床休息。

术前全部病人自愿签署知情同意书。

3.观察指标和评价方法

镇痛效果：采用视觉模拟量表(VAS)评价病人治疗前及治疗后各时期（1 W、2 W和3 W）及随访24 W时疼痛程度。

图1 弧刃针

图2 弧刃针操作

疗效评定：采用Macnab标准[8]评定疗效（优：疼痛消失、无运动功能受限、恢复原来的工作和生活。良：偶有疼痛、原有症状大部分消失、活动轻度受限，对工作生活无影响。中：症状有改善、但仍有疼痛，影响正常工作和生活。差：治疗前后无差别，甚至加重，需要进一步治疗）。

4.统计处理

结 果

1.对照组男10例，女24例，平均年龄42.4±8.4岁，病程最短1月，最长38月，平均12.8±9.8月；试验组男13例，女20例，平均年龄43.3±9.7岁，病程最短2周，最长36月，平均13.6±9.2月。两组病人的性别、年龄、病程差异均无显著意义（见表1）。

2. 两组病人治疗前VAS评分无显著差异，治疗后各时期和随访24 W时VAS评分均明显低于治疗前（P ＜ 0.01）；治疗后1周时组间比较无统计差异性，治疗后2 W、3 W和随访24 W时试验组VAS评分明显低于对照组（P ＜ 0.01，见表2）。治疗后2 W、3 W和随访24 W时试验组疗效明显优于对照组（P ＜ 0.05，见表3）。

表1 病人一般资料

表2 两组病人的VAS评分(±SD)

表2 两组病人的VAS评分(±SD)

**P ＜ 0.01，与对照组相比较；##P ＜ 0.01，与治疗前比较

治疗后1周 2周 3周 24周对照组 34 4.97±0.72 3.09±0.51## 2.59±0.66## 1.88±0.48## 2.03±0.39##试验组 33 5.21±0.65 2.97±0.47## 2.03±0.53##** 1.18±0.85##** 0.82±0.88##**组别 n 治疗前

表3 两组病人疗效比较

讨 论

踝管[9]由深筋膜形成的屈肌支持带与内踝、跟骨内侧面共同构成，位于内踝后下方，管长约20～25 mm，横断面呈梭形，其内自前往后依次容纳胫后肌腱，趾长屈肌腱，胫后动、静脉及胫神经，踇长屈肌腱。踝管系小腿后深层骨性纤维性筋膜鞘的延续，管壁硬，无伸缩性，是小腿后区通向足底的重要路径，小腿和足底感染可经此管相互蔓延。

踝管综合征是指胫神经在踝管内受到卡压而引起的足底和（或）跟骨内侧胫神经支配区域疼痛或麻木等的一系列症候群。其发病本质不外乎踝管内压增高，包括屈肌支持带损伤后软组织变性、粘连和挛缩瘢痕，局部血液循环障碍和慢性炎性渗出等[10]病理生理变化。研究发现[11]约80%TTS病人病因明确，其中包括外伤，足跟内翻，类风湿性关节炎、占位性病变[11]（静脉曲张或充血、神经鞘瘤，脂肪瘤腱鞘囊肿，骨质增生）和先天性屈肌肥厚[12]等皆可诱发。治疗常以消炎、镇痛和踝管内减压为原则。踝管内压降低，胫神经卡压受到解除，血运、营养恢复，疼痛可迅速减轻或消失。临床上常规保守治疗效差或症状加重者，多建议行传统手术治疗[2]，Cimino也曾指出65% TTS病人需要手术干预[11]，但手术方式和术后效果目前争议颇多。Takakura 等[13]认为由肿物引起的踝管综合征，术后效果较好，而特发性和（或）外伤所致踝管综合征，术后效果不佳。另外，手术损伤大，费用高，部分病人不愿接受外科手术治疗，部分病人术后仍有症状或因术后粘连产生而症状复发，故局部微创渐被越多病人接受。研究表明[3]，传统针刀软组织闭合松解术可解除屈肌支持带对踝管的压迫，降低管内压力、扩大容积、松解管内粘连组织，从而可有效消除踝管综合征的症状。而AEN是传统针刀的继承和创新，又名弧刃针刀[4](Arc edge needle-scalpel, AENS)、微型弧刃手术刀(Mirco arc edge scalpel, MAES)，是手术刀、针灸针、注射针完美结合，其优点如下：①刀口仅0.2 mm，操作时，阻力小，更锋利，且相对仅有针灸针的微痛。②其刃实际为“弧”刃及“V”型刃的复合结构，刃长相对较大(1.099 mm)，故可“以0.2 mm的刀口、0.7 mm的损伤、达到1.099 mm的松解效果”。③由于其连续弧形松解，故可减少粘连、瘢痕，且减张效果明显。④由于其空心结构，减压效果明显，并可依据尾部是否有血液渗出而判断是否有无损伤血管。⑤弧刃针松解过程中，对于钝厚、质硬组织（如病变的深筋膜、腱鞘、硬结、瘢痕等），“顶触感”、“咔声响”、“落空感”和“层次感”明显，有助于医生判定弧刃针刃口所在的组织层次，是操作者判定“病变组织”、“松解完全与否”和“治疗效果”的客观依据，犹如内镜“可视化”，为循证医学提供支持。

本研究发现AEN和神经阻滞疗法均可降低TTS疼痛，治疗后1周时VAS评分组间比较无统计差异性(P ＞ 0.05)，但治疗后2 W、3 W和随访24 W时P组VAS评分明显低于C组(P ＜ 0.01)，说明神经阻滞治疗和AEN治疗踝管综合征均能明显的控制疼痛，短期内两者的镇痛效能一致，但对中长期疗效AEN疗法明显优于神经阻滞治疗。依照Macnab疗效评定标准，我们也发现治疗后1周时组间优良率比较无统计差异性(P ＞ 0.05)，但治疗后2W、3W和随访24W时P组优良率明显好于C组(P ＜ 0.01)，再次从疼痛、踝关节功能状态、工作生活等方面说明了AEN疗法治疗TTS中长期效果更佳，究其原因与踝管内高压是否完全解除相关。

踝管内压增高常见两种机制：①踝管内软组织炎症水肿等引起的“内容物体积增加”；②挛缩肥厚的屈肌支持带“对踝管内容物的直接卡压”。由于踝关节相对胫骨处于运动状态，动静结合之处的“屈肌支持带下部”最容易损伤而出现“炎症水肿、粘连、硬化、肥厚”，容易卡压胫神经而出现症状，采用弧刃针松解屈肌支持带下部，部分连续松解，即可解除胫神经受到的卡压；另一方面，卡压解除后，踝管内压力下降，微循环改善，肌腱及神经的炎症水肿更易吸收消散，故单纯应用弧刃针治疗TTS、腱鞘炎或腕管综合征疗效确切。

而单纯神经阻滞治疗TTS可消除踝管内软组织的炎症水肿，进而降低踝管内压，改善症状，但是却不能解除挛缩肥厚的屈肌支持带“对踝管内容物的直接卡压”，降低踝管内压作用有限，故神经阻滞疗法中长期作用有限或易复发，且还有激素副作用的风险。

另外，AEN疗法操作简便、安全，为避免跖管内结构（神经、血管和肌腱）的损伤，降低并发症发生，临床中应谨守以下原则：①针体与皮肤垂直，刃口与屈肌支持带方向垂直，快速进针，直达皮下；②细细体会手下感觉，缓慢探寻灶点；③连续松解屈肌支持带：“咔”声响和落空感后即停止进针，稍稍后退，再度松解；④松解长约0.5～0.8 cm（不需完全松解）即可出针。

综上所述，弧刃针(AEN)治疗踝管综合征疗效显著，中远期疗效佳，且其操作简便、快捷、安全，值得临床推广。

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[13]Takakura Y, Kitada C, Sugimoto K, et al. Tarsal tunnel syn-drome. Causes and results of operative treatmen. J Bone JointSurg Br, 1991, 73: 125 ～ 128.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.018

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