丁丙诺啡联合股神经阻滞对膝关节置换术后快速康复的影响

崔明达， 蔡善保， 段 文， 孟祥晖， 张继学, 张伯康

(1.新乡医学院， 河南 新乡 453003 2.安徽省肿瘤医院， 安徽 合肥 230031)

丁丙诺啡联合股神经阻滞对膝关节置换术后快速康复的影响

崔明达1， 蔡善保2， 段 文2， 孟祥晖2， 张继学2, 张伯康2

(1.新乡医学院， 河南 新乡4530032.安徽省肿瘤医院， 安徽 合肥230031)

目的观察丁丙诺啡联合股神经阻滞，用于首次单侧全膝关节置换术后患者的镇痛效果及术后近期对功能锻炼的影响。方法选择我科2016年6月至2017年6月全膝关节置换术行股神经阻滞62例，根据股神经阻滞时是否使用丁丙诺啡分为A组(丁丙诺啡+罗哌卡因)和B组(罗哌卡因)。比较两组患者术后12、24、36、48、60、72h静息和活动视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)，术后3d的氨酚羟考酮使用量，术后7d膝关节关节活动度(Range of motion,ROM) ，以及住院时间的情况。结果A组患者术后静息状态VAS评分在12、24、36、48h低于B组(P<0.05),在60、72h差异无统计学意义(P>0.05)；A组患者术后活动状态VAS评分在12、24、36、48、60、72h低于B组(P<0.05)；术后氨酚羟考酮使用量在1、2d，以及总使用量A组小于B组(P<0.05)。患者术后7d膝关节活动度A组大于B组(P<0.05)；两组患者住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论使用丁丙诺啡联合股神经阻滞可改善术后短期镇痛效果，减少镇痛药物使用，有利于患者早期功能锻炼和快速康复。

全膝关节置换； 股神经； 丁丙诺啡； 镇 痛

全膝关节置换术已经逐渐成为治疗严重膝关节骨关节病最普遍和有效的外科治疗方法，随着临床快速康复理念的发展，在膝关节置换术后鼓励患者早期进行功能锻炼[1]，而全膝关节置换术后常会引起患者重度疼痛或极重度疼痛，因此有效术后镇痛是实现患者早期功能锻炼，快速康复的基础[2]。随着区域麻醉技术的发展和超声在麻醉镇痛领域的应用，区域麻醉技术以其可靠的镇痛效果和较少的全身不良反应在术后镇痛中的应用比例逐渐提高[3～5]。在不增加副作用前提下如何延长这种镇痛效果成为全世界临床研究的热点。一些阿片类药物常可作为外周神经阻滞的的辅助药物，例如芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶，但是其临床效果并未得到统一认可[6,7]。丁丙诺啡因具有独特的药理学作用引起了学者广泛的兴趣，丁丙诺啡是同剂量单独作用持续时间最长的阿片类药物，它可以类似局部麻醉药物阻断神经纤维Na+门控通道[8]。国外已有研究表明丁丙诺啡可有效增加区域镇痛作用时间和效果[9～11]，同时也有研究表明丁丙诺啡对区域镇痛无正面作用[12]。本研究主要目的为观察丁丙诺啡联合股神经阻滞对膝关节置换术后病人的疼痛控制效果，术后镇痛药物使用量，以及患者膝关节功能锻炼情况。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2016年5月至2017年6月，我科行全膝关节置换联合股神经阻滞患者62例，根据是否使用丁丙诺啡联合股神经阻滞分为两组，A组使用丁丙诺啡0.3mg+0.375%罗哌卡因20mL股神经阻滞，其中男性12例，女性20例，年龄65.4±9.0岁，体重64.3±8.6Kg，手术时间94.2±29.4min；B组使用0.375%罗哌卡因20mL股神经阻滞组。其中男性12例，女性18例，年龄63.4±6.4岁，体重66.9±8.1Kg，手术时间92.9±29.6min；所有患者均采用气管插管全身麻醉。经比较，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准：参与研究患者均符合以下标准：①美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；②均为膝骨关节病首次行单侧全膝关节置换术;③年龄50～80岁

1.3排除标准：符合以下任一标准则排除：①穿刺部位感染；②非首次手术；③不能正确理解视觉模拟疼痛评分(VAS)的患者。

1.4治疗方法：62例膝关节置换术均由我科同一高年资副主任医师完成，在术前30min预防性应用头孢呋辛1.5g，手术开始，抬高下肢排空静脉后，止血带充气，压力为45Kpa，定时90min。手术时间计为从排空下肢静脉到缝皮。麻醉诱导后立即实施股神经阻滞，在超声定位和神经刺激器引导下于患者患侧行股神经阻滞，患者平卧，在超声定位后，腹股沟韧带下2cm股动脉外侧1cm处作为穿刺点，穿刺针朝向头侧与皮肤成30度进针，刺激电流为1mA，观察到股四头肌明显收缩，刺激电流降为0.2～0.3mA,仍可观察到股四头肌明显收缩，表明穿刺部位正确，回抽无血后退出针芯，将针尖移到股神经深面和和上表面注入药物。A组注入0.3mg丁丙诺啡+0.375%罗哌卡因20mL，B组0.375%罗哌卡因20mL，使股神经被药物包绕。手术后病人均住骨科病房护理，并根据患者实际需求给予氨酚羟考酮应用。

1.5主要观察指标：①用视觉模拟评分(Visual analog scale,VAS)的方法来定量描述患者术后切口疼痛的程度。记录三组患者术后12h、24h、36h、48h、60h、72h静息和活动状态下VAS评分。②记录术后3d病人氨酚羟考酮用量。③在术后7d每日测量患者膝关节活动度(ROM)。④住院时间。

2 结 果

2.1术后两组患者VAS评分比较:A组VAS评分在静息状态下较B组低，且在12h、24h、36h、48h差异有统计学意义(P<0.05)，在活动状态下A组较B组低，在12h、24h、36h、48h、60h、72h差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者术后安静状态VAS评分比较

表2 两组患者术后活动状态状态VAS评分比较

表3 两组患者术后氨酚羟考酮使用情况比较

2.2术后两组患者氨酚羟考酮使用情况比较:A组使用量较B组低，在1d、2d和使用总量有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者术后膝关节活动度比较:术后7d患者膝关节活动度(ROM)比较，A组大于B组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后(ROM)比较

2.4两组患者住院时间比较:A组患者住院时间10.68±2.67d，B组10.3±2.32d(P>0.05)，两组住院时间差异无统计学意义。

3 讨 论

本研究的主要目的是丁丙诺啡联合罗哌卡因行股神经阻滞在初次膝关节置换术后的疼痛控制的影响。膝关节术后镇痛对膝关节置换术后快速康复意义重大，随着区域镇痛技术的发展，为了达到更好的镇痛效果，国内外学者对区域麻醉时所使用辅助药物展开广泛研究。而丁丙诺啡作为作用时间最长的阿片类药物被引起了学者注意，其应用于区域镇痛获得了不同的效果。我们发现将0.3mg丁丙诺啡联合罗哌卡因行股神经阻滞可减轻病人术后疼痛，并且可减少术后氨酚羟考酮的用量，有利于患者的早期功能锻炼。

Viel发现丁丙诺啡联合臂丛神经阻滞时，可显著增加神经阻滞的效果，且有效时间可达35h[13]。Candido等[14]提出假设丁丙诺啡可作为局部麻醉药辅助药物以提高局域麻醉效果。分别将丁丙诺啡辅助臂丛神经阻滞(组1)，丁丙诺啡辅助肌肉内麻醉(组2)，不使用丁丙诺啡(组3)。对三组患者进行VAS评分，组1评分最低，组3评分最高。组1镇痛时间最长，组2其次，组3最短。作者得出结论丁丙诺啡可以显著增强周围神经和臂丛神经阻滞效果。当丁丙诺啡作为下肢神经阻滞的辅助药物时，也获得了类似的结果[15]。有研究发现当丁丙诺啡作为辅助药物行坐骨神经麻醉时，实验组病人获得了更加满意的镇痛效果和更长的镇痛时间[16]。Mehta等[17]对丁丙诺啡的外周效应进行评估，在肾切除后使用丁丙诺啡联合罗派卡因进行表面浸润，术后患者VAS评分较单纯使用罗哌卡因显著降低，同时有效延长了镇痛时间，减少了术后镇痛药物的使用。我们的研究同样证实了使用丁丙诺啡作为辅助用药联合股神经阻滞在膝关节置换术可获得更加理想的镇痛效果。

膝关节置换术后早期的功能锻炼可以促进患者膝关节功能恢复，但术后疼痛常会造成患者主动功能锻炼意愿降低。膝关节置换术使用股神经阻滞镇痛具有镇痛效果好，副作用小等优点。本次研究结果显示，A组患者使用丁丙诺啡联合股神经阻滞后48h内静息状态VAS评分显著低于B组(P<0.05)，活动状态72h内VAS评分同样显著低于B组(P<0.05)，这表明使用丁丙诺啡可增加膝关节置换术股神经阻滞早期镇痛效果。早期的镇痛效果可以带来良好的功能锻炼效果，本次研究也证实了，A组患者使用丁丙诺啡联合股神经阻滞，在术后7d的膝关节活动度(ROM)显著大于B组。这表明丁丙诺啡联合股神经阻滞对患者术后功能恢复优于单纯股神经阻滞。目前膝关节置换提倡快速康复理念，本次研究表明，膝关节置换术后使用丁丙诺啡联合罗派卡因行股神经阻滞可显著提高镇痛效果，减少镇痛药物使用，有利于膝关节功能锻炼，从而达到快速康复的目的，值得在临床推广应用。由于研究对象术前膝关节病变程度不同，术前疼痛以及病变程度不同，这些因素可能会影响术后疼痛评估。而且本次研究例数较少，可能会对结果造成部分偏差。因本研究随访时间较短，对患者远期功能锻炼效果并未评价，需要以后的研究进一步完善。

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EffectofBuprenorphineCombinedwithFemoralNerveBlockonFast-trackSurgeryafterPrimaryTotalKneeArthroplasty

CUIMingda,etal

(XinxiangMedicalCollege,HenanXinxiang453003,China)

Objective: To observe the analgesic effect of buprenorphine combined with femoral nerve block for the primary total knee arthroplasty (TKA) and the short-term postoperative rehabilitation.MethodsSixty-three cases of total knee arthroplasty were retrospectively analyzed from June 2016 to June 2017. They were divided into two groups according to the method of femoral nerve anaesthetised. The patients in group A were given ropivacaine with the addition of 0.3 mg of buprenorphine. The patients in group B were given ropivacaine. Postoperative resting and activities of the visual Analogue Score(VAS)at 12、24、36、48、60、72 hours, the range of motion(ROM) in 7 days, the consumption of oxycodone acetaminophen in 3 days and the duration of the hospital stay were compared between two groups.ResultsThe resting state VAS in group A was significantly lower than that in group B at 12, 24, 36, 48 hours (P<0.05), and there was no significant difference in 60, 72 hours (P>0.05). The activities state VAS in group A was significantly lower than that in group B at 12, 24, 36, 48, 60, 72 hours (P<0.05); The consumption of oxycodone acetaminophen group A was significantly lower than group B in 1, 2 day and total consumption (P<0.05); The ROM of group A was significantly greater than that of group B in 7 days post-surgery (P<0.05); There was no significant difference in hospital stay between the two groups(P>0.05).ConclusionThe results showed that buprenorphine combined with femoral nerve block can improve the short-term analgesic effect and reduce the consumption of morphine drugs, which is beneficial to the functional exercise and rehabilitation of the patients.

Total knee arthroplasty; Femoral nerve; Buprenorphine; Analgesia

1006-6233(2017)11-1819-05

蔡善保

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.017