基于正交设计的不同针刺方法对中风后踝背屈障碍患者步行能力的影响*

杨 杭 张海峰

（浙江省中医院，浙江 杭州 310000）

针灸治疗中风偏瘫的疗效确切，可有效提高患者肢体运动功能，促进生活质量［1］。临床上影响针灸疗效的因素众多，大多集中研究针刺部位、针刺手法、辅助治疗等单因素分析［2］，而对这些多因素多水平以及主次关系的研究较少。本研究采用正交设计的试验方法，运用步态分析参数、踝关节背屈角度以及表面肌电（sEMG）特征值作为观察指标，旨在寻求治疗中风后踝背屈障碍的最佳针刺方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照全国第4届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》［3］，并经头CT和头MRI确诊的脑梗死或脑出血患者。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄30～65周岁，病程2～12周；意识清晰、认知正常，沟通顺畅，可执行动作指令；双下肢肌力≥4级，肌张力符合改良Ashworth分级＜2级；功能性步行量表能力分级≥3级，能独立步行10m以上，步速＞0.1 m/s；签署知情同意，自愿参加本试验。排除标准：存在失语、认知功能障碍、无法沟通的；伴有严重心、肺、肾功能损害；既往疾病影响步行能力，及其他原因导致踝背屈障碍；双侧肢体瘫痪的患者。本临床研究方案已通过浙江省中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 临床资料 选取2016年10月至2017年5月在浙江省中医院城东分院康复三病区住院脑梗死或脑出血患者40例，采用随机数字表法，随机将40例患者分为4组，每组10例。各组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 1。

表1 各组患者临床资料比较

1.3 治疗方法 三因素两水平的正交试验设计方案见表2，选取正交设计表L4（23），安排每组具体治疗方案，见表3。所有患者均给予常规内科治疗，和常规康复训练。针刺穴位为穴位1：足三里，条口，电极阴-阳极连接于足三里-条口。调至刺激量为可见踝背屈动作。穴位2：足三里，悬钟。电极阴-阳极连接于足三里-悬钟。电刺激诱导出踝背屈和足外翻动作。常规刺：取1.5寸毫针在所选穴位中心垂直刺入。合谷刺：取1.5寸毫针在所选穴位中心垂直刺入1针，提拉至浅层，沿足三阳经方向上下各向外侧斜刺2针，与第1针约成45°角，平补平泻。针刺得气后分别接3组电级。选用佳牌G6805电针仪。设置参数参数为疏波：频率为2 Hz，肌肉不产生完全强直收缩。断续波：断续比为1∶1，频率为50 Hz，肌肉产生完全强直收缩。每次治疗30min，每日1次，治疗6 d休息1 d，共治疗60 d。

表2 不同针刺方法治疗脑卒中的影响因素及水平

表3 中风后踝背屈障碍患者试验分组治疗

1.4 疗效标准 1）步态分析参数。选取步态分析参数的患侧步长和支撑相。步长和支撑相作为时空参数和时相参数，能有效反应步行能力。2）踝关节最大主动背屈角度。用角度尺测量踝关节在最大主动背屈下的角度。3）表面肌电特征值。检测踝关节最大屈伸等长收缩状态下（MIVC）胫前肌的积分肌电值（IEMG）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。对符合正态分布的数据以（±s）表示，对4组治疗前后的观察指标用配对t检验，对4组间的观察采用正交设计的直观分析。

2 结 果

2.1 各组治疗前后步长、支撑相、踝关节角度、胫前肌IEMG的比较 见表4。各组患者治疗后，患侧步长、支撑相、踝关节最大主动背屈角度、MIVC状态下胫前肌IEMG均较治疗前有不同程度改善（P＜0.05）。不同针刺因素、水平组合治疗对各项指标的影响不同。

表4 各组治疗前后步长、支撑相、踝关节角度、胫前肌IEMG的比较（±s）

表4 各组治疗前后步长、支撑相、踝关节角度、胫前肌IEMG的比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。

L患侧步长（cm） p支撑相（%） 踝关节最大主动背屈角度（°）胫前肌 IEMG 24.40±6.57 77.2±6.34 4.80±2.53 3.93±0.99 31.30±5.74* 70.9±4.43* 8.00±2.21* 23.37±3.23*25.20±6.11 78.2±4.24 5.00±2.79 4.31±1.04（n＝10） 治疗后 33.00±5.35* 69.0±4.62* 9.90±3.07* 40.13±3.94*3组 治疗前 26.00±6.52 79.9±3.93 5.30±2.54 4.78±1.25（n＝10） 治疗后 38.40±5.62* 65.1±4.07* 11.50±2.80* 56.03±4.54*4组 治疗前 24.00±5.58 81.5±3.63 4.90±2.51 5.10±0.10（n＝10） 治疗后 35.70±6.00* 68.2±4.49* 10.40±2.46* 50.50±3.30*组 别 时间1组 治疗前（n＝10） 治疗后2组 治疗前

2.2 各组治疗直观分析 见表5～8。根据正交设计的直观分析认为，值可反映该因素中的水平差异，值越大，则表示对应的水平对观察指标影响越大，R值越大，则表示该因素对试验观察指标影响越大。由表5、6、7、8可知，各因素不同水平对步长、支撑相、踝关节背屈角度、胫前肌 IEMG 值的影响中，，即 A2＞A1，B2＞B1，C2＞C1，即各因素水平 2 优于各因素水平 1。 由R值可知，RA＞RC＞RB，即针刺穴位为主要影响因素，脉冲波型次之，针刺方式影响最小。综上所述，本试验认为，对中风后踝背屈障碍患者步行能力影响的最佳治疗方案为A2C2B2，即选用足三里、悬钟穴，断续波，合谷刺法为最优方案。

表5 各组治疗后患侧下肢步长变化的直观分析

表6 各组治疗后下肢支撑相变化的直观分析

表7 各组治疗后患肢踝关节最大主动背屈角度变化的直观分析

表8 各组治疗后患肢MIVC状态下胫前肌IEMG变化的直观分析

3 讨 论

电针治疗中风后肢体功能障碍的影响因素较多，涉及水平不同，故本试验引入正交设计方案，将不同穴位组合、针刺方式、脉冲波型作为筛选因素。根据试验的直观分析，最佳治疗方案为针刺足三里、悬钟穴，选用合谷刺法，电针选用断续波。且各因素中，针刺穴位为主要影响因素，波型次之，针刺方式影响最小。

目前针灸治疗脑中风下肢的选穴众多，李旗等发现，频率较高的选穴有足三里、三阴交、阳陵泉等，应用最为广泛的经络为胃经、胆经和脾经［4］。《长桑君天星秘诀歌》云“足缓难行先绝骨，次寻条口及冲阳”。本试验选穴为足三里、悬钟、条口。足三里位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，悬钟穴位于腓骨长、短肌之间，条口下是胫骨前肌等伸肌。中风患者下肢步行能力异常，通常表现为足下垂与足内翻同时存在，行走落地时，往往足尖与足外侧缘先着地，导致足廓清障碍，故行走时步长缩短，支撑相时间增加，承重力和稳定性下降［5］。本试验中，足三里与悬钟穴的腧穴配伍优势在于，能同时诱导出了背屈和外翻动作，改善了下肢屈伸肌的协调性和足踝运动模式。同时作为本试验的主要影响因素，其原因可能是不同穴位组合能够激活不同的脑区，与中枢神经调控密切相关，具有不同的中枢整合作用，且腧穴配伍是针灸疗效的关键环节［6］。不同的腧穴配伍激活不同的脑区，并非是简单的局部作用，也并非是单纯的功能叠加，而是整个中枢与外周的重新整合［7］，这也是本试验将继续研究的问题之一。

随着针灸的不断发展，电针逐渐成为治疗中风后肢体功能障碍的常规方法，而基于电针频率、波宽、电流等组合不一致，电针疗效各异［8］。普遍认为100Hz的刺激参数能更有效地缓解下肢痉挛程度，提高步行能力。有研究表明2Hz电针刺激对双侧肢体血流量影响更为显著［9］。本试验前期研究证实，断续波50Hz的刺激参数对中风后踝背屈障碍步行能力的改善疗效显著［10］。试验中，脉冲波型是影响试验的次要因素，在肌张力较好时50Hz的断续波刺激较2Hz的疏波刺激水平具有明显优势。断续波刺激量大，且时断时续的刺激方式，避免了肌肉的疲劳，同时增强了感觉输入，引起肌肉的强直收缩。但也有研究发现，不同波型不同频率的电针组合对脑梗死急性期的影响不一，电针频率为影响试验的主效应［11］。本试验将波型列为考虑影响因素，未考虑所选波型的频率对试验带来的误差，故频率也将作为今后研究的重点之一。

不同刺法对下肢功能恢复有不同的疗效。《内经》中提出运用九针中的巨针刺法治疗中风［12］。临床常见的治疗中风后肢体功能障碍的针刺手法有合谷刺、芒针透刺、排刺、恢刺和关刺法等，较常规针刺手法，其优势在于刺激量大、针感强烈、得气较快［13］。合谷刺法见于《内经》五刺之一，在治疗中风后上肢功能障碍和体痉挛等方面，疗效显著［14］。合谷刺法的应用，一方面为了提高刺激量，另一方面，通过多针刺的方法，接以电针，在不引起患者疼痛的基础上，尽量引出患肢踝背屈和足外翻的动作，以进一步被动反复训练，改善患者踝背屈角度，促进脑功能重建和高级中枢的整合［15］。

本试验将正交设计应用于多因素多水平的针灸治疗中风后下肢功能障碍的研究中，高效、科学地筛选出最佳治疗方案，为临床其他疾病的规范化治疗提供一个思路。然而本试验的不足之处在于，方差分析三因素对各观察指标是否具有显著影响和交互作用时，因样本量太小导致试验误差难以计算，从而无法分析各因素是否是试验的显著因素，这将在经后的研究中增加样本量，进一步完善。

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