老年急性ST段抬高型心肌梗死患者不同时机行经皮冠状动脉介入支架植入及心血管不良事件对比

黄 靖 鲁玉明

(贵阳市第四人民医院心内科，贵州 贵阳 550003)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)发病机制为严重且持久的心肌缺血，使部分心肌急性坏死，加上炎症因子等作用使斑块形成不稳定，从而导致心血管不良事件发生〔1〕。该病具有发病急、死亡率高的特点，临床认为〔2〕，及早恢复心肌血液供应，减少梗死面积是治疗的关键。临床上常采用经皮冠状动脉介入(PCI)对急性STEMI进行治疗。研究表示〔3〕，尽量缩短其临床症状发生到球囊扩张时间，恢复血液循环，减少心肌损伤对患者的预后越好。但由于交通条件、医学常识等诸多因素，使患者未能及时在12 h内进行PCI。研究表明〔4〕，该类患者可在延迟再灌注中受益，但仍存在较大的争议。本研究对比不同时机行PCI的急性STEMI患者支架植入及心血管不良事件。

1 资料与方法

1.1一般资料 贵阳市第四人民医院2015年2月至2016年10月急性STEMI老年患者60例，纳入标准：胸痛<12 h；无心源性休克、严重心力衰竭患者；肝肾功能无严重异常者；近期未采用大手术治疗；无传染疾病。排除标准：>85岁；术后不耐受抗血小板治疗者；严重贫血；患有精神疾病。家属及患者均签署知情同意书，按抽签法分组。实验组进行即刻支架，男17例，女13例，年龄60～80岁，平均(71.20±6.92)岁，合并糖尿病9例，高血压12例，高血脂5例，脑卒中4例；对照组进行延迟支架，男16例，女14例，年龄61～80岁，平均(72.09±6.80)岁，合并糖尿病10例，高血压13例，高血脂4例，脑卒中3例；以上患者均符合急性STEMI诊断标准〔5〕：胸痛持续半小时及以上，心电图至少有2个相邻导联ST段抬高超过0.2 mV，左束支传导阻滞等。两组性别、年龄无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组入院后均给予常规治疗，对照组采用持续抗栓治疗7～12 d(双联抗血小板、抗凝治疗)。实验组采用即刻(病发12 h内)PCI，治疗方法：经桡动脉穿刺后置入导管，行左、右冠状动脉造影，观察患者的梗阻部位或冠脉狭窄部位后，在犯罪血管进行冠状动脉内球囊扩张支架植入。两组均给予替格瑞洛90 mg，2次/d、阿司匹林100 mg/d口服。嚼服阿司匹林(规格：100 mg；生产厂家：哈药集团三精制药四厂有限公司；批号：20131201)300 mg、替格瑞洛(规格：90 mg；生产厂家：阿斯利康制药有限公司；批号：20131120)，PCI术前6 h及术后均给予普通肝素100～120 U/kg，术中每1 h补充1 000 U，术后4 h给予1 000 U/h静脉滴注，持续24 h后改为皮下注射5 000 U肝素。

1.3观察指标 ①心动图指标。采用心脏彩色多普勒超声于治疗前后测定心动图指标，每项指标各测3次，取其平均值。②心肌梗死溶栓(TIMI)血流分级。对比剂未向闭塞部位充盈为0级；对比剂通过闭塞部位但未通过闭塞段远端血管为1级；对比剂虽通过闭塞段但其速度未达到正常血管为2级；完全充盈远端血管末梢为3级。③心肌呈色(MBG)分级。无心肌显影为0级；有少许心肌显影为1级；心肌部分灌注为2级；完全灌注，正常心肌显影为3级。④远端栓塞。靶病变血管远端或血管直径>1.0 mm任一末梢血管分支堵塞或有造影剂滞留为远端栓塞。⑤心血管不良事件。随访治疗后1年内心血管不良事件发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组植入支架情况 两组植入支架数量、支架直径、支架长度无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组植入支架情况

2.2两组治疗前后心动图指标 两组治疗前左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组LVEF均显著上升，LVEDD显著降低，且实验组改善程度更显著(P<0.001)，见表2。

2.3两组术后效果 两组TIMI 3级、MBG 3级、远端栓塞发生率差异显著(P<0.05)，见表3。

2.4两组心血管不良事件发生率 两组心血管不良事件发生率差异显著(P<0.05)，见表4。

表2 两组治疗前后心动图指标

与治疗前比较：1)P<0.05

表3 两组术后效果〔n(%),n=30〕

表4 两组心血管不良事件发生率〔n(%),n=30〕

3 讨 论

急性STEMI临床表现为不同程度的胸痛且持续时间超过30 min、心律失常、心力衰竭、心电图出现显著改变，由于该病会对患者心肌细胞造成损伤，预后恢复较差〔6，7〕。加上老年患者的身体功能逐年降低，常合并其他心脑血管疾病，若未及时得到有效治疗，可对患者的生活质量及生命健康造成严重的影响。因此，临床认为，及时开通梗死相关动脉、改善心肌组织灌注利于临床预后。研究显示〔8〕，PCI通过疏通冠状动脉管腔，改善心肌的血流灌注情况，可降低血管再闭塞，减少血运重建从而降低心血管不良事件发生率，促进预后。基础研究认为〔9〕，心肌细胞的耐受能力在缺血缺氧的情况下极差，可使患者在短时间内发展为心肌缺血性坏死，急性STEMI 应尽早行PCI，及早采取治疗可使患者获得更大的受益。

早期血运重建及时挽救心外膜下小面积心肌能够使左室扩大受到抑制，对其心内膜组织进行保护，从而减少梗死区域，可减少病死率〔10〕。动物试验表明〔11〕，于6 h内行PCI 可挽救大量的心肌细胞，使心肌功能得到显著的恢复，而超过6 h后行PCI 治疗，只可挽救有限的心外膜下心肌，对于超过12 h再行PCI患者，其主要治疗意义在于增加血流循环来减少梗死部位及周边的心肌细胞凋亡。雷力成等〔12〕研究中，通过对心血管磁共振观察不同时间采取PCI的急性STEMI 患者发现，其心肌细胞的损伤情况与行PCI时间具有密切的关系。本研究说明了早期PCI可促进冠脉血流的恢复，减少心肌梗死范围，从而减少心肌细胞损伤，使心室功能恢复越好〔13〕。心血管不良事件发生率会随着PCI时间的延长而增加，及时行PCI能够减少心血管事件的发生。

临床实践发现，部分急性STEMI 老年患者行PCI 支架植入术后会发生远端血管栓塞，血动力学变化，危及生命〔14〕。本研究提示及时行PCI能够稳定STEMI患者的血流动力学、降低远端栓塞的发生，提高对心肌血供及心脏的保护〔15〕。

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