骨钙素与中老年男性2型糖尿病患者血糖变异性的相关性

顾朋颖 叶山东 康冬梅 陈 燕 王卫东 郑 辉 赵卫刚

(安徽医科大学附属省立医院老年医学科，安徽 合肥 230001)

骨钙素(OC)是骨转换和骨形成的重要标志〔1〕。研究证实骨骼作为内分泌器官分泌OC，并在糖脂代谢中发挥重要作用〔2〕。OC促进小鼠β细胞增殖，升高胰岛素水平和胰岛素敏感性。临床研究发现血清OC与糖代谢密切相关〔3,4〕。血糖变异性对糖尿病慢性并发症的影响远大于持续性高血糖〔5〕，血糖波动可以诱导自由基和炎症介质的生成增多，并且在氧化应激方面比持续高血糖有更加具体的触发效应〔6〕。连续血糖监测(CGM)是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，可以发现不易被传统监测方法所检测到的血糖波动趋势〔7〕；尽管OC对血糖、胰岛素分泌和敏感性有益的一面已经被证实，但OC与血糖变异的关系报道尚少〔8〕，为此，我们采用动态血糖监测系统(CGMS)技术了解2型糖尿病(T2DM)患者在降糖治疗8～12个月前后血清OC 及各代谢指标与血糖变异的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2014年5月在安徽医科大学附属省立医院30例男性血糖未达标〔9〕的住院患者，并根据1999年世界卫生组织的诊断标准：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L均被诊断为T2DM，年龄46～85〔平均(75.5±6.7)〕岁，体重指数(BMI)22～27 kg/m2；排除继发性血糖升高的因素，糖化血红蛋白(HbA1c)水平为7.5%～9.6%。所有受试者进行8～12个月降糖治疗。所有患者行空腹血清OC 测定及骨密度(BMD)检测，排除骨质疏松、肝或肾功能不全、营养不良、贫血、恶性肿瘤，甲状旁腺功能亢进或甲状腺功能减退患者，排除骨折1年内或服用影响骨和钙代谢药物(如维生素D，双膦酸盐，降钙素，雌激素，三苯氧胺或皮质类固醇)的患者。

1.2方法 所有患者体重、身高、血压等由专门人员测量,计算BMI。FPG、2 h PG、空腹胰岛素(Fins)、空腹C肽(FCP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、HbA1c等各项指标均在研究对象禁食10 h后于清晨抽取静脉血测定。用酶联免疫吸附试验测定空腹血清OC水平。采用胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评价胰岛素抵抗(IR)。HOMA-IR= FPG× Fins/22.5。用双能X线骨密度仪进行BMD检测。所有患者接受CGMS(美国美敦力公司生产)检查，治疗前和治疗8～12个月后检查资料均被收录。接受口服二甲双胍降糖药物治疗者10例次，接受口服二甲双胍联合甘精胰岛素注射治疗者18例次，接受甘精胰岛素治疗10例次；8例由于CGMS不符合准确度标准被排除，30例(78.9%)进入统计学分析。所有患者血糖监测平均时间为(71±7)h，监测血糖平均次数(865±61)次，自测指尖血糖平均(4±1)次。资料用于CGMS分析。患者佩戴CGMS 72 h,血糖监测期间,每日至少测定4次指尖血糖即三餐前空腹及睡前，指导患者尽量固定三餐进餐时间、主食量和日常运动量以及原治疗方案，避免淋浴,避免X线等放射检查。基本评价指标〔9〕为24 h血糖的平均值(MBG)。血糖波动指标〔10〕：①日内平均血糖波动幅度(MAGE)：24 h动态血糖监测期间血糖波动幅度大于一个标准差为有效波动，波动峰值到其后谷值的差为波动幅度；MAGE为所有有效波动血糖波动幅度的平均值；②24 h血糖的标准差(SDBG)。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行秩和检验，t检验，多元线性回归分析。

2 结 果

2.1治疗前后各代谢指标比较 与治疗前比较，治疗后收缩压(SBP)、TG、FPG、HbA1c、HOMA-IR、MBG、MAGE 和SDBG 均显著下降(P<0.05，P<0.01)；在基线水平，血清OC为4.92～13.15 g/L，治疗8～12个月后明显升高(P=0.035)。见表1。

表1 治疗前后各代谢指标比较

2.2OC与MAGE的相关性 在基线水平，OC与FCP(P=0.001)显著正相关，与HOMA-IR、FPG、HbA1c和MBG负相关(P<0.05)；同时，MAGE和SBP、DBP、FPG、HOMA-IR、MBG、SDBG正相关(P<0.05或P<0.01)，与FCP负相关(P=0.042)。治疗8～12个月后，OC与FCP显著正相关(P=0.036)，与HOMA-IR、HbA1c、MBG、MAGE、SDBG负相关(P<0.05或P<0.01)；而MAGE和SBP、DBP、HOMA-IR、HbA1c、MBG、SDBG正相关(P<0.05或P<0.01)，与FCP负相关(P=0.023)，见表2。多元逐步回归分析发现，以MAGE为自变量，以年龄、BMI、血压、HbA1c、FPG、FCP、HOMA-IR、OC为应变量，在基线水平，HOMA-IRCGM是间接反映血糖水平的一种检测技术，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息。以CGM数据为基础的血糖波动参数通常从餐后血糖波动、日间血糖波动、日内血糖波动、严重低血糖风险等方面进行评估。其中最具代表性的是MAGE〔11〕，不论是从设计原理到其与氧化应激及糖尿病慢性并发症的关系上均具有较多的优势，MAGE被国际公认为是反映血糖波动的“金标准”。

表2 降糖治疗前后OC和MAGE与代谢指标的相关性

与MAGE独立相关(β=0.325；P=0.026)，而治疗后HbA1c(β=0.315；P=0.018)和OC(β=-0.256；P=0.039)与MAGE独立相关。以治疗前后的MAGE变化即△MAGE为自变量，年龄、基线OC水平、BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR为应变量，分析发现基线OC是唯一影响△MAGE(β=-0.186；P=0.047)的因子。而治疗前后OC变化与△MAGE无关(β=-0.113,P=0.052)。血清OC水平随血糖控制而升高，基线高水平的OC与降糖治疗后血糖波动的改善明显相关。

3 讨 论

OC是成骨细胞特异性分泌的一种蛋白，反映成骨细胞活性敏感而特异的指标，是骨转换和骨形成的特殊标志，对骨质疏松诊断具有重要意义。Lee等〔2〕在OC基因缺失的小鼠上发现，这些小鼠较野生型小鼠血糖水平升高、胰岛素水降低、胰岛细胞增殖减少，能量支出减少，不能耐受高糖并且肥胖，人们才注意到OC可能是一种骨组织分泌的激素并参与能量代谢的调节，具有促进胰岛素分泌、增强胰岛素敏感性而且可降低血清TG及体内脂肪的含量的作用。OC可上调胰岛素分泌和β细胞增殖〔12〕，由此提高了外周胰岛素敏感性和葡萄糖处理率。T2DM患者多伴有较低OC水平。一项65岁以上的老年人(其中5%患有糖尿病)横断面研究发现，血清OC浓度与FPG、Fins、HOMA-IR、BMI、体脂呈负相关〔13〕。此外OC水平与血糖、胰岛素、HbA1c、IR呈负相关,OC是与血糖、HbA1c相关的独立因子〔3〕。本研究与既往研究相似，在中老年男性T2DM人群，血清OC与FPG、HbA1c、FCP、HOMA-IR相关，进一步研究发现，血清OC水平在治疗8～12个月后上升，基线水平的OC与HbA1c、MBG负相关，治疗后仍然相关。与Chen等〔14〕研究相似。活体研究已经明确证实高血糖的冲击会诱导炎症介质，损伤血管内皮功能和β细胞〔15〕。除了基因和环境因素外，血糖变异对β细胞功能亦有重要影响，并加重IR。本研究显示OC与HOMA-IR在基线和强化治疗后均负相关，因此，在某种程度上可以说基于胰岛素分泌的改善，OC与血糖变异之间可能存在相关性。相反，IR的改善也可能导致OC对血糖变异有积极的影响。

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