老年颅内微出血磁敏感加权成像与认知功能障碍的相关性

任慧玲 步 玮 李晓娜 曹晓芸 刘俊艳

(河北医科大学第三医院神经内科，河北 石家庄 050051)

脑微出血(CMBs)是一种微小血管病变亚临床的终末期铁血黄素沉积，主要在老年人群中多发〔1〕，老年人群颅内微量出血后，血液里含铁血黄素、脱氧血红蛋白、铁蛋白等裂解成分在患者脑组织细胞周围沉积，多数患者一般不会出现明显的临床症状，但是会影响患者一些生理功能〔2〕。同时可预测脑卒中病情进展的重要指标，从而为疾病的临床治疗提供客观依据。CMBs的发生会影响患者的认知功能〔3〕。CMBs患者一般通过磁共振T2加权梯度回波序列和磁敏感加权成像(SWI)进行早期诊断，患者一般表现为小范围圆形信号丢失，一般以皮质及皮质下区域多发〔4,5〕，其中SWI是一种近年发展起来一种新型磁共振成像(MRI)技术，其具有高分辨率，三维、高信噪比等优点，可对多种血管性疾病、肿瘤、出血性疾病等早期检测具有较高的临床实用性〔6〕。本文探讨老年CMBs患者SWI及脑出血病灶数量与认知功能障碍之间的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2016年12月河北医科大学第三医院CMBs患者42例为观察组，排除标准：心源性栓塞、血管炎、动脉夹层等其他原因导致的脑梗死；生命体征不平稳及具有严重的心、肺、肾等功能障碍不能耐受MRI者；体内有金属植入等MRI禁忌证。同时期健康体检的健康人群45例为对照组，两组性别、年龄、体质指数(BMI)、受教育年限、吸烟及饮酒史差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2SWI检测 观察组入院后采用1.5T磁共振超导扫描仪进行T1加权、T2加权、T2FAIR、弥散加权、SWI序列扫描，不同扫描序列分别扫描大脑皮质及皮质下、丘脑、脑桥等部位，并检测CMBs病灶个数。相关参数如下：①T1加权扫描TE=10.7 ms，Tr=369 ms；②T2加权扫描TE=87 ms，Tr=4 700 ms；③T2 FLAIR加权扫描TE=830 ms，Tr=8 000 ms；④弥散加权扫描TE=105 ms，Tr=6 800 ms，扩散敏感系数控制在1 000/s mm2;⑤SWI扫描TE=40 ms，Tr=50 ms，层厚2 mm，矩阵330×390，翻转角为30°。

1.3评估量表 采用简易智力状态检查量表(MMSE)对定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟回忆、语言能力等5个子项目进行评价，总分30分，26分及以上为认知功能正常，21～25分为认知功能轻度障碍，10～20分为认知功能中度障碍，0～9分为认知功能重度障碍〔7〕。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是可以快速筛查患者认知水平受损的评估工具，评分项目包括视空间执行能力、命名、记忆力、注意力、语言能力、抽象思维、延迟回忆、定向力，满分30分，≥26分判定为正常〔8〕。

1.4评价标准 CMBs严重程度评价标准〔9〕：①轻度：CMBs数量1～5个；②中度：6～15个；③重度：15个。根据CMBs部位分为脑叶(局限于脑叶≥1个病灶)和深部幕下(深部幕下出现≥1个病灶，伴或不伴脑叶CMB)，并分别予以计数。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行t、χ2检验，单因素方差分析，Pearson相关检验。

2 结 果

2.1观察组SWI检出病灶位置分布 共检出病灶79个，其中基底核区病灶43个、丘脑5个、小脑3个、脑干3个、大脑皮质及皮质下25个。

2.2两组MMSE、MoCA评分比较 观察组MMSE总分、定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟回忆、语言能力评分及MoCA总分、视空间执行能力、命名、记忆力、注意力、语言能力、抽象思维、延迟回忆、定向力评分显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3不同严重程度CMBs患者MMSE、MoCA评分比较 不同严重程度CMBs 3组患者MMSE总分、注意力和计算力、延迟回忆、语言能力评分及MoCA总分、视空间执行能力、命名、记忆力、注意力、抽象思维、延迟回忆、定向力评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4不同部位CMBs患者MMSE、MoCA评分比较 脑叶组MMSE、MoCA总分及MoCA评分中视空间执行能力、命名、注意力及定向力评分明显低于深部幕下组(P<0.05)。见表4。

2.5CMBs患者认知障碍危险因素Logistic分析 以高血压、高血脂、高血糖、CMBs病灶数量、CMBs发生部位、早期使用阿司匹林为自变量，是否出现认知障碍为因变量，结果显示高血压、CMBs病灶数量≥6个、CMBs部位发生在脑叶是CMBs患者认知障碍独立的危险因素，早期使用阿司匹林是CMBs患者认知障碍的保护因素。见表5。

表2 两组MMSE、MoCA评分比较分)

表3 不同严重程度CMBs 3组患者MMSE、MoCA评分比较分)

表4 不同部位CMBs患者MMSE、MoCA评分比较分)

表5 CMBs患者认知障碍危险因素Logistic分析

3 讨 论

国外报道CMBs在缺血性脑卒中发生率为21%～26%，早期CMBs没有任何症状，却是脑卒中的早期预警。随着病情的进展，CMBs患者血管周围含铁血黄素不断的集聚，严重时会导致患者局部脑组织发生退化，皮质及皮质下功能区域的结构也会发生病理性改变〔10〕，CMBs代表了一种更为严重的血管损害。

SWI主要以T2加权梯度回波序列作为序列基础，可以根据各组织间的差异性增强图像的对比度，具有分辨率高、回波时间常、薄层重建等特点〔11〕，其对出血性疾病的诊断特别敏感，可以明显检测出小于10 mm2的病灶，诊断价值优于常规MRI检查〔12〕。本研究说明CMBs患者病灶多出现在脑基底核区及大脑皮质及皮质下，有研究指出，CMBs患者出血病灶可以在大脑各个功能区内出现，但一般常出现在皮质、皮质下、基底核、丘脑等区域，少数也可出现在幕下及脑干〔13〕，与本文研究结果相符。研究指出，对于CMBs患者SWI序列检测血管周围血黄素沉积的区域可出现低信号环〔14〕。这对于CMBs患者微小血管病变具有重要的诊断价值。本研究说明CMBs会导致患者认知功能发生损伤，一般主要表现在定向力、即刻记忆、注意力和计算力、延迟回忆、语言能力上。有研究指出，MoCA对于认知功能障碍检测效能远远高于MMSE〔15〕，本文中两种检测方法对于CMBs认知功能障碍检测结果相当，可在临床上进行早期筛查及诊断。CMBs导致患者认知功能的损伤的发病机制现如今尚未研究清楚，有学者认为，CMBs可能会通过中枢胆碱能的代谢，导致患者注意力及计算能力的下降〔16〕。也有文献指出，CMBs会导致皮层-皮层下白质纤维束超微结构的损伤，从而导致了认知功能障碍〔17〕。本文研究结果提示CMBs病灶越多患者认知功能受损程度就越重，随着病情的加重，病灶数量超过15个以上的患者会导致患者视空间执行能力、命名、注意力、抽象思维、延迟回忆、定向力发生损伤。但是两种评分方法比较上，对于CMBs认知功能障碍语言功能评价上存在差异，这可能与MMSE评分与患者受教育程度有关，这可能是导致两种评分方法对CMBs认知功能障碍语言功能是否受损产生不同结果有关。本文研究结果说明，CMBs发生在脑叶的患者容易发生认知功能障碍，患者认知功能受损表现在视空间执行能力、命名、注意力及定向力上，这可能是由于CMBs导致患者额叶及基底核相关功能区及神经纤维损伤，患者皮质及皮质下神经网络及环路传导损伤，从而导致患者认知障碍。本文研究结果说明CMBs患者出血病灶的数量和患者认知功能呈负相关，出血病灶数量越多患者认知功能越差，临床上应早期、及时给予CMBs患者干预及治疗，这对改善患者预后、提高患者生存质量具有重要的临床意义。

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