基于吞咽X线荧光透视检查评价针对性强化吞咽训练对脑干梗死后吞咽障碍的影响

茅慧雯 李 艳 刘景隆 陈 妍 陈 烨 刘 靓 汪 燕 沈 花 权 帅

(上海市同仁医院康复科，上海 200335)

吞咽困难是由于各种原因导致的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等功能受损，食物不能有效地经口腔运送到胃中获得足够营养和水分的进食困难。吞咽功能障碍是脑卒中患者临床上常见的功能障碍及并发症〔1,2〕，71%的脑干卒中患者存在吞咽功能障碍〔3〕，大约15%的患者死于由此导致的吸入性肺炎及营养不良〔4〕。因此，吞咽障碍的早期康复治疗对提高患者的生存质量、降低脑卒中患者的肺部感染率及死亡率有重要的意义。吞咽X线荧光透视检查(VFSS)能在胃肠造影下清晰地观察到造影剂进入气管的全过程，并且连可能存在的隐匿性误吸都能被发现，是吞咽障碍诊断的金标准〔5〕。而目前对照VFSS检查结果有针对性地强化进行吞咽障碍康复训练的研究较少。本文通过对该类吞咽障碍进行VFSS，有针对性地采用康复措施，进行系统强化的吞咽康复训练，探求该类疾病所致吞咽功能障碍更有效的康复临床解决方案。

1 资料与方法

1.1对象 2014年1月至2017年6月大庆油田总医院和上海市同仁医院康复科脑干梗死病人40例，男28例、女12例，平均年龄(65.28±4.32)岁，病程0.5～14 d，均符合本研究的纳入标准和排除标准。诊断标准：参照第六届全国脑血管病学术会议修订的关于脑卒中后吞咽困难的诊断标准〔6〕:饮水过程中或完毕后出现咳嗽或呛呛；吞咽后声音嘶哑，有一项阳性就确定为存在摄食-吞咽障碍。纳入标准：全部经头颅计算机体层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检查确诊病变部位为脑干，并为首次发病；经美国国立卫生院神经功能缺损评分(NHISS)评分及简易智力状态检查量表(MMSE)评分，确认神志清且无严重痴呆、精神障碍和失语以及无法合作者；本次脑卒中前无吞咽障碍。排除标准：脑卒中后合并中-重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者；脑卒中吞咽障碍患者同时患有恶性肿瘤者；脑卒中吞咽障碍患者生命指标不稳定者(血压、脉搏、呼吸、心率等)；合并心肌梗死或严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病等；患其他传染性疾病或慢性消耗性疾病者。

1.2评定方法及标准

1.2.1洼田饮水试验〔7〕是临床上最常见的吞咽功能筛查法，用30 ml温水进行试验，按5级分级进行评价：正常为5 s内将水一饮而尽，无呛咳，为1级；分2次喝完但无呛咳，为2级；能1次喝完但有呛咳，为3级；需分2次以上喝完且有呛咳，为4级；如果多次发生呛咳，难以全部喝下，为5级。有呛咳者提示存在误吸。

1.2.2吞咽障碍程度评分标准(VGF)〔8〕口腔期：0分：不能把口腔内的食物送入咽部，食物可从口唇流出，或者仅靠重力作用送入咽部；1分：不能形成食团，食物只能零散或断续流入咽部；2分：一次吞咽无法把食物全部送入咽部，有部分食物残留口腔；3分：一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。咽期：0分：不能引发喉上抬与软腭弓上抬闭合，吞咽反射不充分；1分：在会厌谷及梨状窝有多量食物残留；2分：会厌谷及梨状窝可有少量食物残留，多次重复吞咽后可把残渣全部吞入咽喉下；3分：一次吞咽就完全可以把食物都送入食道。误咽程度：0分：大部分误咽，无呛咳；1分：大部分误咽，有呛咳；2分：少量误咽，无呛咳；3分：少量误咽，有呛咳；4分：无误咽。疗效判定:吞咽功能正常：吞咽障碍消失，洼田饮水试验为1级；吞咽障碍可疑：吞咽障碍明显改善，饮水试验为2级；吞咽功能障碍：吞咽改善不明显，饮水试验为3、4、5级。

1.3治疗方案 采用间接训练(包括面神经功能手法、感觉刺激输入、喉上提训练、呼吸训练、构音训练、门德尔松手法)和摄食训练(低频电刺激)进行治疗。根据VFSS检查结果和临床评估选取精准的治疗部位及项目。

1.3.1间接训练 为基础吞咽康复训练，目的是提高吞咽有关肌肉的控制能力及恢复吞咽有关的神经的感觉功能。由专业语言吞咽康复医师及治疗师进行吞咽功能康复训练，30 min/次，1次/d，共治疗6 w。

1.3.2摄食训练(低频电刺激) 在低频电刺激下配合稠厚食物直接做吞咽动作和进食训练。采用德国菲兹曼公司的吞咽障碍治疗仪VocaSTIM Trainer，把电极片对置于颈部偏瘫面颊部，对咽部及面颊部肌群进行刺激。在刺激产生吞咽动作的同时，嘱患者进食。同时，在安静的进食环境中指导患者正确的进食体位、食团入口的位置及餐具的正确选择，20 min/次，1次/d，共治疗6 w。

1.4统计方法 采用SPSS17.0软件，计量资料比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

经过6 w的系统强化的康复治疗后，40例患者的VGF总分、口腔期及咽期的VGF积分、误咽程度的积分均较各自治疗前有显著改善(P<0.05)，见表1。治疗前洼田饮水试验40例均有障碍，治疗后正常17例、可疑7例、障碍6例，治疗前后比较差异显著(χ2=25.965,P<0.05)。

表1 治疗前后VGF各项评分比较

与治疗前比较：1)P<0.01

3 讨 论

吞咽是一个复杂而连续的生理反射过程，一次完整、连续的吞咽动作要由多个部位在中枢神经的协调下互相配合完成，吞咽过程分为先行期(认知期)、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段。50%的脑卒中急性期患者存在吞咽障碍，其中脑干梗死的患者又占67%〔3〕，这些患者中约半数无法在发病后的第一周内恢复吞咽功能，出现长达数月甚至持续终身的吞咽障碍。

脑干梗死后的吞咽困难具有病情重、病程长的特点。这一特点与脑干吞咽中枢的解剖结构有着密不可分的联系。位于延髓两侧的吞咽中枢分为两组，第一组由延髓背侧的孤束核及分布于脑干中轴的网状结构中的前运动神经元构成的孤束核-背侧吞咽组，第二组由延髓腹侧疑核及网状结构的延髓腹外侧-腹侧吞咽组。背侧吞咽组接收周围感觉信息、吞咽皮质和皮质下结构的传入，综合处理信息后，产生一系列按照特定时间顺序排列的兴奋传递到腹侧吞咽组，腹侧吞咽组激活双侧三叉神经、面神经、舌下神经、迷走神经的运动神经池以支配吞咽相关肌群的运动(如软腭上举、咽后壁向前突出、声门关闭、呼吸暂停、喉部抬高、会厌下倾封闭气管口)〔9〕。两侧的脑干吞咽中枢作为一个整体共同起作用〔10〕，当脑干吞咽中枢的一部分因梗死损伤导致感觉冲动无法输入，进而无法输出吞咽的一系列运动兴奋，造成咽部肌肉失去协调性，无法完成正常收缩，最后导致整个吞咽中枢的功能障碍，尤其表现为咽期的时间延长。VFSS作为吞咽障碍患者首选的检查方法，能从正侧位两个视角动态观察患者吞咽的全过程，评估口、咽和食管上部吞咽功能，明确患者吞咽功能障碍的原因，更能发现饮水试验初筛忽略的隐匿性误吸，为康复治疗提供精准的评估。本研究发现口腔期和咽期是脑干梗死后吞咽障碍表现最突出的两个阶段，临床表现为舌肌运动不灵活、咽反射不能或延迟启动、吞咽运动有关的肌肉协调性降低。通过VFSS检查可以直观地看到口腔期口唇闭合情况、食团形成情况、口腔食物是否有残留及食物通过口腔的时间，同时观察到咽期患者吞咽反射启动的情况、喉上抬的程度、会厌谷梨状隐窝是否有食物滞留、一侧咽肌是否麻痹、环咽肌开放情况和是否有误吸等。

目前国内外治疗吞咽障碍的方法有很多，包括药物治疗、吞咽功能康复训练配合阶段性摄食训练、神经肌肉电刺激、针灸治疗、穴位注射等〔11～13〕。如何更加有效地利用现有的治疗方法，也是目前亟待解决的问题。VFSS给这些治疗方法的合理应用提供了最直观和可靠的依据。只要增加针对VFSS发现的问题对应治疗方法的时间，治疗后的效果就有明显的改善。说明脑干卒中后的吞咽障碍修复可能需要早期多元化且有针对性的刺激进行训练。研究显示〔14〕脑功能重塑的主要条件是着眼于患者缺失的功能进行针对性训练，即早期的感觉输入，一方面可以建立残存神经元间的联系，阻止神经萎缩和不正常的神经突触产生；另一方面，早期的训练也可以防止吞咽相关肌肉的萎缩，这可能成为本研究发现的早期针对性干预效果较好的机制所在。但是由于早期介入时间难以界定，病灶大小形状及部位的不同，故未进行明确的统计学分析，具体疗效的机制尚待进一步的研究证实。

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4余 萍，刘丽华.冰刺激训练在脑梗死并吞咽障碍病人中的护理体会〔J〕.中国伤残医学,2014；22(1):185-6.

5Jeff E,Tabor CL,Karen SM,etal.A simple bedside stroke dysphagia screen,validated against videofluoroscopy,detects dysphagia and aspiration with high sensitivity〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(4):712-6.

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7王拥军.神经病学临床评定量表〔M〕.北京：中国友谊出版社公司，2005;217.

8Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients〔J〕.Stroke,2003;34(5):1252-7.

9陈利芳，方剑桥，陈露妮，等.基于神经解剖学的现代针灸疗法治疗脑卒中的成果与启示〔J〕.针刺研究，2014；39(2)：164-7.

10张春兰.强化吞咽功能障碍康复治疗在急性脑梗死中价值探讨〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2013；16(3):41-2.

11卢彩霞，陈淑萍.不同冰刺激治疗方案对脑卒中后吞咽困难的影响〔J〕.中华现代护理杂志，2014；20(4):376-8.

12胡 维，孟 品.冰刺激对急性脑卒中后吞咽障碍的疗效观察〔J〕.医学理论与实践，2014；24:3345-6.

13李坤彬，姚先丽，李坤霞.冰刺激联合康复训练治疗卒中后吞咽困难疗效观察〔J〕.中华全科医学,2014；12(5):685-7.

14Baroni A,Fabio S,Dantas R，etal.Risk factors for swallowing dysfuntion in stroke patients〔J〕.Arq Gastroenterol，2012；49(2):118-24.