血管内介入栓塞治疗老年脑动脉瘤的手术效果及对Glasgow预后评分的影响

何国军 杜亚辉 李旭东

(天津中医药大学第一附属医院脑血管病科，天津 300193)

脑动脉瘤(CA)是指脑动脉腔内局限性的异常扩大出现的动脉壁瘤状突出，多因脑动脉管壁先天缺陷或管壁压力增高所致，是导致蛛网膜下腔出血的主要病因，具有较高的致残致死率，预后质量普遍欠佳。研究显示〔1〕，老年人群因自身功能的衰退，加之合并有动脉粥样硬化等疾病，因此CA发生率较中青年人群明显提高，且病情往往更加严重。相关统计显示，老年人群CA发生率可达15.0%〔2〕，且5年远期存活率不足7.5%。及时诊断和规范化治疗脑血管瘤，是降低疾病致残致死率的关键，血管内介入栓塞和开颅夹闭术是其最主要的治疗手段。开颅夹闭术是既往最常用的治疗方法，有着较高的近期效果，但却存在创伤大、远期疗效不理想等劣势〔3〕。随着影像学和介入栓塞技术发展，介入栓塞因创伤小、术后恢复快、易被医患接受等优势，被广泛应用于CA治疗中，其在欧美发达国家中开展比例高达85.0%〔4〕。研究表明〔5〕，介入栓塞术治疗CA时不仅可达到开颅夹闭术效果，且术后远期康复效果更佳。本研究就两种术式在CA治疗中的近远期疗效及安全性展开比较。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象选取2014年6月到2016年8月间收治的老年CA患者82例，纳入标准〔6〕：①均经CTA/DSA等影像学检查证实为CA；②年龄≥60岁；③均于发病后72 h内接受手术治疗；④无合并严重的心、肝肾肺等器官组织疾病；⑤均符合相关手术指征；⑥均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并脑动脉夹层、脑血栓等其他出血性脑血管疾病或烟雾病者；②合并急慢性感染或严重传染性疾病者；③伴有严重精神类疾病或神经系统疾病者；④Hunt-Hess分级未Ⅳ或Ⅴ级者。采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各41例。对照组患者男23例、女18例，年龄62～81岁，平均(67.82±5.76)岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级18例、Ⅲ级8例，病变部位：后交通动脉9例、前交通动脉22例、后循环动脉7例、其他部位3例。观察组患者男22例、女19例，年龄61～80岁，平均(68.03±5.84)岁，Hunt-Hess分级：Ⅰ级17例、Ⅱ级16例、Ⅲ级8例，病变部位：后交通动脉10例、前交通动脉21例、后循环动脉8例、其他部位2例。两组患者在性别、年龄、Hunt-Hess分级、病变部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，故具可比性。

1.2方法 患者均行术前常规处理，包括早期急救、降低颅内压、及时引流脑脊液、预防脑血管痉挛等，在此基础上，对照组患者接受开颅夹闭术治疗，观察组患者行血管内介入栓塞治疗。

1.2.1开颅夹闭术 均接受全麻处理，并行常规气管插管，静脉滴注尼莫地平，预防患者脑血管痉挛，经CTA/DSA检查诊断动脉瘤位置，对于前交通动脉瘤采用Yasargil翼点入路，常规消毒铺巾后，于头皮做长约7～8 cm弧形切口，依次切开头皮、皮下组织及骨膜，随后翻转皮瓣并行颅骨钻孔，采用铣刀铣下骨窗并切开硬膜，沿脑裂缓慢分离至动脉瘤部位，使用血管夹阻断动脉瘤血管血供，依次分离出动脉瘤及其粘连，选取合适动脉瘤进行夹闭，在确保血管夹移除后瘤颈夹闭无出血和血管痉挛后，留置引流管于硬膜下，随后逐层缝合创口，于术后2～4 h移除留置管。

1.2.2血管内介入栓塞术 术前准备及麻醉方法同对照组患者，首先给予全身肝素化处理，并控制收缩压在100 mmHg以内，手术前、中后均维持静脉泵注尼莫地平预防脑血管痉挛，经股动脉进行穿刺造影，明确脑动脉瘤大小、部位、形态及方向等资料，选取直径、长度及类型合适的弹簧圈，采用Seldinger技术穿刺，置入6F动脉鞘至颈内动脉或椎动脉内，经微导丝引导插入微导管，并在DSA检查指示下将微导管移至动脉瘤腔中部，根据检查结果选取合适弹簧圈行动脉瘤栓塞，保证弹簧圈完全位于动脉瘤内。

1.3观察指标 ①比较两组患者的手术成功率、手术时间及住院时间；②比较两组患者的再出血、脑血管痉挛、脑积水、肺部感染、泌尿系感染、尿崩症、水电解质紊乱及库欣溃疡等并发症发生率；③术后随访6个月，比较两组患者的Glasgow预后评分和复发率，其中Glasgow预后评分包括睁眼、语言及运动反应三方面，满分为15分〔7〕，分为①恢复良好(14，15分)：日常生活能力基本正常，仅伴有轻度障碍；②轻度残疾(11～13分)：存在一定残疾但能基本实现生活自理，工作需在保护下进行；③重度残疾(7～10分)：存在明显残疾但意识清醒，日常生活均需他人帮助；④植物生存(3～6分)：脑干反射消失，仅保留有呼吸、清醒周期等最小反应，存在高死亡风险；⑤死亡(1，2)分：死亡。

1.4统计学方法 应用SPSS21.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者的近期手术效果比较 两组患者的手术成功率比较无统计学意义(P>0.05)，观察组患者的手术时间和住院时间均明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2两组患者的并发症发生率比较 两组患者再出血、脑血管痉挛、脑积水、肺部感染、泌尿系感染、尿崩症、水电解质紊乱及库欣溃疡等并发症发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 两组患者的近期手术效果比较

表2 两组患者的并发症发生率比较〔n(%),n=41〕

2.3两组患者的随访Glasgow预后评分和复发率比较 术后随访6个月，观察组患者的Glasgow预后评分恢复良好比例为75.61%，对照组Glasgow预后评分恢复良好比例为48.78%，观察组明显高于对照组(χ2=6.28，P=0.01)，两组患者的术后复发率比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者的随访Glasgow预后评分和复发率比较〔n(%),n=41〕

3 讨 论

CA是老年人群中常见的脑血管疾病，同时也是导致老年人蛛网膜下腔出血的主要病因，具有较高的疾病致残和致死率。相关文献报道，老年CA患者因蛛网膜下腔出血致死的比例达30.0%以上〔8〕。研究表明，早期及时诊断和治疗，尽量控制在72 h内明确诊断，并结合规范化手术治疗，能够明显降低疾病的致死致残率，促进神经功能的康复，改善患者预后〔9〕。开颅夹闭术是既往治疗老年CA的主要手段，其能迅速改善患者病情，降低疾病致死致残率。但临床研究证实，开颅夹闭术存在创伤大、出血量多、机体耐受差、并发症多及术后康复慢等缺点，尤其对机体功能较差的老年患者，易造成心肺功能损害，导致严重后遗症〔10〕。且术中易受脑水肿、动脉瘤复杂解剖位置及邻近血管变异的影响，导致手术效果受限。同时研究显示〔11〕，开颅夹闭术对脑动脉瘤发生部位要求高，仅对大脑中动脉部位瘤治疗效果较好，而对前交通动脉、后交通动脉及后循环等部位动脉瘤效果欠佳，术后存在较高的破裂出血风险，远期预后疗效较差。

随着影像学及医疗技术的发展，微创手术成为外科手术发展趋势，其中血管内介入栓塞术因其创伤小、术后恢复快、脑组织损伤低、并发症低及安全性高等优势〔12〕，在老年CA治疗中得到广泛应用，在欧美发达国家开展比例甚至达85.0%。介入栓塞术操作均在血管内完成，避免开颅手术对患者机体和心理的创伤，且有效保护神经避免牵拉损伤，降低脑动脉瘤破裂出血风险，同时远期预后效果较优。同时研究指出〔13〕，血管内介入栓塞术较开颅夹闭术适用范围更广，在前交通动脉、后交通动脉、前后循环及中动脉等部位动脉瘤中均有着较高疗效。目前关于两种手术在CA治疗中的报道较多，均证实两种术式均具有较好的近期疗效，但血管内介入栓塞术因创伤低、避免开颅等优势，其手术时间和术后恢复时间明显更低，且远期预后疗效更佳〔14〕。本研究结果显示，表明两种术式均有着较高近期效果，但血管内介入栓塞术创伤更低。且血管内介入栓塞术远期预后效果更好。但该手术术中需迅速将弹簧圈推动至动脉瘤内部，并及时选择合适弹簧圈填塞瘤腔，实现止血目的，期间注意动作轻柔，避免出现动脉瘤破裂出血，危及患者生命安全。

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