影像学检查在老年人中耳胆脂瘤术前综合诊断中的价值

陈秀英 韩雪立 张鹏国 范 哲 刘 东

(吉林大学第二临床医学院，吉林 长春 130041)

中耳胆脂瘤由角质化鳞状上皮在颞骨内生长形成的良性病变，具有侵袭性生长特点，可造成周围骨质破坏及诸多颅内外并发症，且增殖程度随年龄及进展程度而增加〔1，2〕。目前有效治疗手段为外科切除，术前对胆脂瘤的定性、定位诊断及评估有助于临床术式的选择，本文主要探讨CT联合磁共振成像(MRI)对老年人中耳胆脂瘤的术前综合诊断价值 。

1 材料与方法

1.1一般材料 吉林大学第二临床医院2015年8月至2017年9月术前疑似胆脂瘤老年患者50例50耳。排除未经手术病理证实案例，最终38例38耳纳入研究，女11例，男27例。年龄60～78(平均67)岁。所有患者均行高分辨率(HR)CT、常规MRI平扫加增强及扩散加权成像(DWI)检查。

1.2检查技术方法 HRCT采用PHILIP 极速256层CT机，扫描范围自乳突上缘至下缘，均行冠状位及矢状位重建，扫描条件用120 kV管电压，160 mA管电流，0.9 mm层厚。MRI采用德国GE公司生产的 3.0T磁共振扫描机，常规MRI平扫加增强扫描。DWI扫描技术为单次激发平面回波成像(EPI)联合并行采集(ASSET)技术，b=1 000，TR=3 000 ms,TE=Minimum,均行冠状位及轴位扫描，相位编码分别为冠状位(S/I)、轴位(R/L)，(FOV)分别为20 cm×20 cm(S/I)、18 cm×18 cm(R/L)。所有MRI扫描序列层厚均为3 mm，层间距为0.5 mm。

1.3数据收集及处理 分组：将检查方法及诊断数据分为：A组(HRCT)、B组(DWI)、C组(常规MRI平扫加增强)、D组(HRCT联合DWI联合常规MRI平扫加增强组)4组，对有无胆脂瘤进行诊断分析。每组影像诊断结果，均由两位对耳部影像诊断有5年以上医师盲法获得，对结果不一致的加由第3名资深医师讨论获得。诊断结果以数字0、1、2、3分别代表明确诊断无胆脂瘤、不除外胆脂瘤、胆脂瘤可能性大、明确诊断胆脂瘤，其中0代表阴性结果，1～3均代表阳性结果。

1.4统计学方法 应用SPSS18.0软件，对4组检查方法诊断胆脂瘤的敏感性(Se)、特异性(Sp)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)进行统计分析，对检查结果做受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。

2 结 果

A组Se较高，缺乏Sp，PPV高于NPV。B组Se低于A组，但Sp高于A组，PPV较高，NPV仍相对较低。C组Se较高，Sp介于A组与B组之间，有较高的PPV及NPV。D组Se、Sp均有提高且PPV及NPV最高。见表1。由ROC曲线及AUC值可知，四组检查方法均有诊断意义(与AUC=0.5相比，均P<0.01)，其中，A组诊断价值最低，B组及C组较A组有所提高，D组有效提高对中耳胆脂瘤的诊断价值。见图1，表2。

表1 各组诊断价值(%)

图1 各组ROC曲线

组别AUC标准误β值95%CIA组0.7790.0810.0080.621～0.938B组0.8550.0600.0010.738～0.972C组0.9430.0370.0000.000～1.000D组0.9800.0230.0000.000～1.000

3 讨 论

中耳胆脂瘤可引起脑膜炎、面神经损害、迷路漏、静脉窦血栓、脑脓肿等严重并发症〔3，4〕。依据发病机制分为先天性胆脂瘤与获得性胆脂瘤。先天性胆脂瘤多发生于儿童，由于产后出血导致锤骨颈胚胎上皮残留，形成鳞状细胞巢，由于未知原因，缺乏多向分化的潜能，多数分化成正常鳞状上皮组织，在宫内或胎儿期成为先天性胆脂瘤的前体〔5〕。获得性胆脂瘤的发病机制主要学说：①迁移学说：鳞状上皮通过穿孔或凹陷的鼓膜进入中耳，形成胆脂瘤。②基底层细胞异常增生学说：炎症导致的基底层细胞异常增殖突破基底膜形成胆脂瘤。③手术、外伤理论：手术或外伤导致鳞状上皮在鼓室腔内种植。④鼓膜囊性内陷理论：咽鼓管功能障碍导致乳突通气差，鼓室腔内负压形成，导致鼓膜内陷、慢性回缩，导致上皮增生长入中耳，形成炎性组织及骨质破坏，基于这一机制，腭裂及乳突气化差(先天或慢性炎症所致)是胆脂瘤形成的高危因素〔6〕。研究表明，胆脂瘤与表皮生长因子的异常表达、氧化应激、原癌基因的异常表达及感染等多种因素有关〔7〕。

先天性胆脂瘤发病率较低，约占中耳胆脂瘤的2%〔8〕，CT表现为中耳乳突内软组织密度肿块，可为类圆形或不规则形，可有骨质破坏〔9〕。获得性胆脂瘤根据发病部位不同，可分为鼓膜松弛部胆脂瘤、鼓膜紧张部胆脂瘤、鼓室壁胆脂瘤，CT典型表现为中耳内膨胀性生长的软组织密度病灶、鼓室盾板变钝、鼓室顶盖及听小骨骨质吸收破坏。

胆脂瘤典型MRI表现为T1WI呈低或等信号，T2WI呈等或高信号。T1WI增强扫描病灶无强化或周边强化，延迟扫描中央仍无强化；在b=1 000时，病灶弥散受限，DWI显示为高信号。由于HRCT有较高的空间分辨率，能最好的显示骨性结构，包括听小骨链、乳突气化程度及乳突小房间隔等结构，对骨质破坏的显示比较敏感，但对软组织的密度分辨率较低，对胆脂瘤的诊断主要根据病变部位及骨质破坏情况诊断，慢性化脓性中耳炎、胆固醇肉芽肿及一些肿瘤性病变均可造成类似胆脂瘤的骨质破坏情况，此时，HRCT的鉴别诊断价值有限〔10，11〕。本研究结果与蒋吉美等〔12〕报道结果一致，分析原因，可能与本研究中HRCT均做多曲面重建，可提高可对骨质破坏的发现率〔11,13〕,但本研究的样本量较少，胆固醇肉芽肿的病例造成的假阳性结果所占比例相对较大。

MRI扫描序列在显示骨质破坏上不如HRCT，但其组织分辨率明显高于CT。常规MRI平扫加增强扫描序列时，通过平扫时的信号特征及增强后是否有强化，可将中耳胆脂瘤与炎性肉芽组织、胆固醇肉芽肿及液性渗出相鉴别，本研究较De Foer等〔14〕报道Se及Sp有所提高，原因可能为本研究只针对术前患者，无手术所致纤维瘢痕的影响，且用3.0T磁共振机扫描，较1.5T磁共振机有更好的组织分辨率。

DWI扫描序列为中耳胆脂瘤提供了新的诊断方法，Sp较高，且对阅片者的经验要求较低〔15，16〕，缺点是组成交界处磁化率的改变，容易形成磁敏感伪影，当两种不同磁化率物质并列时，在磁场中会导致局部变形，中耳乳突的解剖结构导致骨气交界的磁敏感伪影会导致图像失真，造成假阳性结果〔17〕，本研究通过调整相位编码、减小FOV及采用并行采集技术的方法减少磁敏感伪影及降低图像变形程度。研究表明，Non-平面回波成像(EPI)技术与EPI技术比较，可以减少磁敏感伪影，降低图像变形程度，有更好的诊断价值〔9，18〕，然而，前者的扫描时间明显增加。HRCT、DWI、常规MRI平扫加增强扫描的联合应用能有效的提高胆脂瘤诊断率，利于临床治疗方案的选择。

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