胸腔镜肺癌手术对老年非小细胞肺癌患者心肺功能及血清免疫指标的影响

杨泽波

(宜昌市中心人民医院胸心外科，湖北 宜昌 430000)

目前临床上常采用后外侧开胸术对非小细胞肺癌(NSCLC)进行治疗，其可提供广泛接触胸内结构视角，但有文献报道，老年患者临床常合并多种并发症，机体免疫力低下〔1〕，易出现持续术后疼痛与胸壁顺应性降低等症状，其耐受性较差。随微创外科技术的不断发展，胸腔镜手术已逐渐开始应用于胸内疾病的治疗，研究证实，该术通过一个小的开胸切口与两个或三个端口切口进行〔2〕，可不借助胸腔撑，且术中无需切断肋骨，因此对胸廓结构和呼吸肌功能影响小，有利于患者病情恢复。本研究探讨胸腔镜肺癌手术患者对老年NSCLC患者心肺功能及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取宜昌市中心人民医院2013年1月至2014年4月收治的126例老年NSCLC患者，纳入标准〔3〕：①所有患者符合WHO 中关于NSCLC的诊断标准，且经病理学检查证实；②年龄68～85岁；③肿瘤直径≤4.5 cm；④能够耐受开胸手术；⑤患者及其家属均了解此次研究并同意配合。排除标准：①合并严重免疫系统、精神系统及血液系统疾病者；②入组前6个月内曾接受放疗、化疗及免疫抑制剂治疗者；③癌细胞未出现远处转移；④合并心肝肾等重要脏器功能障碍者；⑤术前有明显阻塞性肺炎者。随机将研究对象分为对照组和研究组，每组63例。对照组男45例，女18例；年龄70～82〔平均(76.43±8.94)〕岁；肿瘤直径1.43～4.21〔平均(2.67±1.04)〕cm；肿瘤分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期25例。研究组男43例，女20例；年龄69～80〔平均(75.22±8.41)〕岁；肿瘤直径1.36～4.14〔平均(2.59±1.01)〕cm；肿瘤分期：Ⅰ期36例，Ⅱ期27例。两组性别、年龄、肿瘤直径及分期无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 两组均取健侧卧位，术野消毒铺单，双腔气管插管，健侧单肺通气。对照组行后外侧开胸手术：待全身麻醉后，于上叶或中叶在第四肋间及下叶在第五肋间后外侧选择切口进胸，作一长度10～15 cm的切口，切开肋间肌，于切口下缘剪断竖脊肌外侧缘处肋骨，两侧肋骨采用牵开器牵开，尔后切除肺叶，并对肺门、纵隔淋巴结进行清扫，术中血管及支气管采用切割缝合器缝合。研究组行胸腔镜肺叶切除术：静脉复合麻醉后，于腋前线至腋中线第四或第五肋间，作一长为3 cm的切口，经肋间肌中部切断进胸，放置软质切口保护套后，置入30°斜面腹腔镜及手术器械。整个手术过程于胸腔镜直视下进行，按单向式肺叶切除理念，行病变肺叶切除、系统淋巴结清扫，术毕放置胸腔闭式引流管，止血缝合。

1.3观察指标及检测方法 ①比较两组手术效果；②比较两组心率(HR)、左室射血分数(LVEF)及脉搏量(SV)等心功能指标；③比较两组肺功能和动脉血气指标：分别于术前、术后7 d，检测患者第1秒末用力呼气量(FEV1)等肺功能指标；同时，采集患者安静下自桡动脉血5 ml，待肝素抗凝后立即测定动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，检测仪器为美国GEM Premier 3000 血气分析仪；④比较两组免疫细胞水平：采用流式细胞术(FCM)测定患者血清中 T 淋巴细胞亚群自然杀伤(NK)细胞、 CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+，试剂盒为美国BD公司产品，检测仪器为美国BD公司生产的FACSCalibur流式细胞仪；⑤比较两组术后并发症；⑥比较两组1年无瘤生存率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术效果比较 两组淋巴结清扫数、手术时间比较无明显差异(P>0.05)；而研究组术中出血量、住院天数均明显低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术效果比较

2.2两组心肺功能比较 两组术前HR、LVEF及SV比较均无差异(P>0.05)；术后7 d，研究组HR较术前的升高程度及LVEF、SV较术前的下降程度均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组肺功能和动脉血气指标比较 两组术前PaO2、PaCO2及FEV1均无显著差异(P>0.05)；术后7 d，研究组PaO2较术前升高程度及PaCO2较术前下降程度均明显高于对照组(P<0.01)，而FEV1较术前下降程度则明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

2.4两组免疫细胞水平比较 术前两组NK细胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比较未见显著差异(P>0.05)；术后7 d，研究组NK细胞、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+较术前的下降程度均明显低于对照组(P<0.01)。见表4。

表2 两组心功能比较

表3 两组肺功能和动脉血气指标比较

表4 两组免疫细胞水平比较

2.5两组并发症比较 对照组总并发症发生率为15.87%，明显高于研究组(4.76%，χ2=4.20,P=0.04)，且所有并发症经积极治疗后得以缓解。见表5。

表5 两组并发症发生率比较〔n(%),n=63〕

与对照组比较：1)P<0.05

2.6两组1年无瘤生存率比较 术后随访1年期间，研究组Ⅰ、Ⅱ期患者1年无瘤生存率分别为98.41%、92.06%，对照组分别为96.83%、88.89%，两组间均无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

随着医疗技术的进步和成熟，针对于NSCLC的治疗手段已呈现出多元化状态〔4〕，主要有外科手术、靶向药物治疗、免疫治疗及放、化疗等多种手段，其中外科手术是目前应用最广的一种方式。研究证实，肺叶切除术是既往肺癌的主要治疗方式，其以尽可能多的切除病灶部位及清扫淋巴结，最大程度保留未病变肺组织为目的〔5〕。但长期临床实践表明，高龄NSCLC患者机体免疫力下降，且并发症诸多，故常难耐受开胸手术。近年来，以腹腔镜手术为代表的微创手术已逐渐广泛应用于胸部肿瘤的诊断与治疗，较传统开胸手术而言，其具有以下几点优势〔6,7〕：①胸腔镜下术野清晰，范围广，且无盲区，利于医师精准操作，可有效避免误伤发生；②胸腔镜手术器械成熟精细，限制较少，便于肺叶切除及淋巴结清扫；③切口较小，且无需切断肋间肌及肋骨，因此对肌肉神经及胸廓结构影响小，患者术后疼痛程度明显轻于开胸手术者，对于术后患者康复具有一定积极意义。

本研究结果提示胸腔镜肺叶切除术不仅可达到传统开胸手术对淋巴结的清扫效果，且安全可靠，符合肿瘤根治原则。目前胸腔镜肺叶切除的优势及价值已得到多数学者认可，但其对NSCLC患者心肺功能的影响仍存在争议〔8〕。本研究认为传统手术会破坏胸廓完整性，造成肋骨间神经受损，对术后早期心肺功能的侵袭性损害较大，相比之下胸腔镜手术不需要分裂肌肉与肋骨，可最大限度保留患者胸廓完整性，故高龄患者术后心肺功能均优于传统手术。

有文献报道称，机体免疫功能会因外科手术创伤而受到不同程度抑制〔9〕，加之手术应激作用、高龄患者自身免疫力低下，常常会诱发全身炎症反应、代谢改变等症状，严重影响患者生命健康。研究表明，细胞免疫在免疫应答中起核心作用，其中淋巴细胞亚群的变化基本可反映出手术后患者细胞免疫状况〔10〕。CD4+系辅助T细胞，可于活化状态下分泌细胞因子，CD8+系细胞毒性T细胞，可于CD4+辅助下活化清除肿瘤细胞及病毒感染细胞〔11〕。此外，NK细胞是机体重要的淋巴细胞，可非特异性识别靶细胞，并杀伤介质，故其活性降低往往与肿瘤进展密切相关〔12〕。本研究结果说明全麻手术对高龄患者免疫功能虽具有一定的抑制作用，但胸腔镜不仅与传统开腹手术近期疗效相当，且能够更好地保护机体细胞免疫功能。

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