经三角肌与经三角肌胸大肌间隙入路结合钢板治疗老年移位肱骨近端骨折的疗效

张耀武 洪汉刚 陈平波 周瑜博 易 越

(新疆维吾尔自治区中医医院骨四科，新疆 乌鲁木齐 830000)

肱骨近端因其位于松质骨和密质骨的交界部位，是老年人群好发骨折的部位之一，老年肱骨近端骨折的发病率仅次于髓部骨折和椎体压缩骨折〔1〕。在临床治疗有移位的老年肱骨近端骨折时，常采取切开复位锁定钢板内固定术〔2〕。而手术中对于钢板植入的入路方式存在一定的争议，传统方法是经三角肌胸大肌间隙入路将钢板植入，但也有研究认为，三角肌胸大肌间隙入路的手术方式为获得良好的视野会导致更多的软组织剥离，且需要更大力度的牵拉，因此会造成更大的手术创伤，不利于老年患者手术后的恢复〔3〕。因此，在临床上提出了将钢板经三角肌入路植入，且研究认为此种手术方式可显著减轻手术创伤和软组织损伤〔4〕。本研究对比观察了接受不同手术入路结合锁定钢板进行治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2013年1月至2016年6月收治的老年移位肱骨近端骨折患者128例，纳入标准〔5〕：年龄≥65岁；骨折时间在1 d以内；经X射线证实为移位肱骨近端骨折；低能量暴力损伤造成骨折的患者；骨密度T值<-2.5；未合并其他严重疾病；所有患者或其家属签署知情同意书。排除标准：无移位性骨折者；因疾病造成的骨折者；合并多处骨折者；依从性较差者；不能完成后期随访者。依照随机数字表法分为观察组和对照组各64例。观察组男37例，女27例；年龄65～83岁，平均(73.7±6.3)岁；致伤因素：坠落伤10例，交通伤46例，重物砸伤8例；受伤至手术时间2～7 d。对照组男40例，女24例；年龄65～83岁，平均(71.3±9.1)岁；致伤因素：坠落伤8例，交通伤49例，重物砸伤7例；受伤至手术时间2～7 d。两组年龄、性别、致伤因素等比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手术均由同一组医生完成。内固定材料：PHILOS肱骨近端锁定接骨板。

1.2.1手术方法〔6〕观察组：经三角肌入路结合钢板治疗方案。全身麻醉后，采用沙滩椅体位对患者进行手术。 从肩峰外侧缘开始进行手术切口的延伸，长度控制在7 cm左右，延伸方向是沿三角肌向远端进行，切口打开后进行神经及血管的钝性分离；用橡皮条将剥离的腋神经及其伴行血管束轻柔提起，为钢板插入留下足够的空间。骨折复位方法为间接复位法，待复位完成和钢板位置确定后，置入螺钉，采用Mippo技术进行远端位置的锁定，将大结节缝线固定到钢板上，检查并修复肩袖，彻底止血，负压引流，关闭切口。

对照组：经三角肌胸大肌间隙入路结合钢板治疗方案。全身麻醉后，采用沙滩椅体位对患者进行手术。手术切口是从肩锁关节前上方开始，长度10～15 cm，并沿着锁骨向内侧和沿三角肌向远端进行延伸，对胸大肌三角肌肌间隙进行确定，注意显露并保护头静脉，于靠近起点的部位切断三角肌，之后采取复位措施。固定方法同三角肌入路组。

1.2.2术后处理 所有研究对象给予三角巾悬吊，2 d后开始握拳练习，随后逐步增加关节的活动量。术后4～6 w根据X线复查情况增加锻炼强度。

1.3观察内容 记录两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、腋神经损伤及伤口并发症情况。

1.4疗效评价标准〔5〕肩关节功能及疼痛评估：术后1、3、7、14 d、1、3、6个月分别采用Constant Murley评分法进行肩关节功能的评价及视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评价。影像学评估：在术后不同时间点进行肩关节正侧位及腋位X线检查，分别为术后次日、14 d、1、3、6个月。螺钉穿出松动、有无肱骨头坏死等是主要评估内容。

1.5随访 两组在术后均进行6个月的门诊或电话随访。

1.6统计学方法 应用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 观察组住院时间、手术时间、术中出血量及术后引流量均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组肩关节功能及疼痛评分比较 与术后1 d相比，两组术后各时间点Constant Murley评分升高，VAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组肩关节Constant Murley评分。在术后1、3、7、14 d、1个月的分值均显著高于对照组(均P<0.05)；术后3、6个月两组无统计学差异(P>0.05)。观察组VAS评分在术后1、3、7、14 d显著低于对照组(均P<0.05)；术后1、3、6个月两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2，表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组肩关节Constant Murley评分比较分，n=64)

与对照组比较：1)P<0.05；与本组术后1 d比较：2)P<0.05；下表同

表3 两组肩关节VAS评分比较分，n=64)

2.3两组影像学结果比较 两组各出现近端螺钉松动1例，出现时间分别为术后14 d、术后1个月，经制动保守观察后均不影响预后。

2.4两组术后伤口并发症比较 术后7 d观察组出现脂肪液化2例、感染1例，未出现张力性水疱和皮缘坏死；对照组出现脂肪液化4例、感染1例、张力性水疱1例、皮缘坏死2例；两组均未出现腋神经损伤，观察组并发症发生率为4.69%，显著低于对照组的12.50%(χ2=5.498，P=0.037)。

3 讨 论

肱骨近端骨折是临床上常见的老年骨折类型，此类患者还常常伴有骨质疏松，这一特点使得钢板植入后的固定易出现失败，而经切开复位钢板固定将使骨折呈“一盘散沙”，难以固定。三角肌胸大肌间隙入路是临床经典的肱骨近端骨折的入路方式，此手术方式在手术视野暴露的过程中主要是由内向外剥离软组织，往往存在广泛的软组织剥离，造成手术部位的血流不通畅，导致损伤旋肱前动脉外侧升支，从而加大了肱骨头内翻、骨折不愈合和缺血坏死的风险〔7〕；且沿三角肌胸大肌间隙入路的方式，在手术中容易造成软组织部位血液循环障碍〔8〕。研究表明〔9〕，三角肌前部的肌纤维最为薄弱，选择三角肌入路使手术切口恰好位于此处，可减轻分离软组织时造成的损伤，对患者疼痛减轻和促进术后功能锻炼均大有裨益。研究表明，经三角肌入路治疗肱骨近端骨折，还可为骨折的复位和固定提供良好的稳定性〔10〕。

本研究中评估了手术资料、肩关节功能、术后疼痛及并发症情况。本组结果显示，观察组住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量均显著低于对照组。这可能是由于对照组的手术切口长度较大，导致手术出血量较多；同时，观察组选择的三角肌入路可将发生移位的大小关节部分直接暴露，减轻了软组织损伤，血管受到损害的概率也大大降低，因此，观察组的出血量显著低于对照组。此外可能是由于经三角肌胸大肌间隙入路较难复位及难以确定钢板固定位置导致对照组手术时间过长，患者术后住院恢复的时间增加。同时，本研究结果还表明，术后6个月两组肩功能均恢复良好。经三角肌入路结合钢板治疗肱骨近端骨折有利于老年患者的早期关节功能恢复，并显著减轻疼痛，分析其原因为选择三角肌入路造成的手术切口更小，且手术切口选择的位置是肌纤维最为薄弱的三角肌前部位，这在很大程度上减轻了分离软组织时给患者带来的疼痛，也有利于患者关节功能的恢复。此外，本研究结果表明无论是经三角肌入路还是经三角肌胸大肌间隙入路都有良好的固定效果和安全性。但是，对照组发生并发症的例数高于观察组，这可能与对照组患者的手术切口较大相关。

综上，治疗老年移位性肱骨近段骨折患者时，经三角肌入路对骨折部位的复位更加有力，且可提供充足的血液供给和更好的稳定性，有利于患者的早期肩功能锻炼，促进患者恢复，经三角肌入路结合钢板有显著优越性。

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5陈孝均，王 亮，牟晓庆，等.锁定钢板固定联合异体腓骨髓内移植治疗老年肱骨近端Ⅲ、Ⅳ部分骨折的临床疗效分析〔J〕.创伤外科杂志，2014；16(4)：339-43.

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7Smith GC，Bateman E，Cass B，etal.Reverse Shoulder Arthroplasty for the treatment of Proximal humeral fractures in the Elderly (ReShAPE trial)：study protocol for a multicentre combined randomised controlled and observational trial〔J〕.Trials，2017；18(1)：91.

8Hsiao CK，Tsai YJ，Yen CY，etal.Intramedullary cortical bone strut improves the cyclic stability of osteoporotic proximal humeral fractures〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2017；18(1)：64.

9胡柯嘉，孙振中，芮永军，等.三角肌劈开入路微创治疗肱骨近端骨折的临床研究〔J〕.中华手外科杂志，2014；30(6)：434-8.

10Somasundaram K，Huber CP，Babu V，etal.Proximal humeral fractures：the role of calcium sulphate augmentation and extended deltoid splitting approach in internal fixation using locking plates〔J〕.Injury，2013；44(4)：481-7.