前列腺腔内剜除联合膀胱小切口术治疗高龄重度良性前列腺增生合并膀胱结石的疗效

佟双喜 叶兴龙

(北华大学附属医院泌尿外科，吉林 吉林 132011)

老年良性前列腺增生(BPH)患者常合并高血压、冠心病、糖尿病等全身疾病。长期的下尿路梗阻容易刺激形成膀胱结石，发病率为10%〔1〕，膀胱结石的存在会加重泌尿系反复感染、血尿〔2〕。经尿道前列腺电切术(TURP)是传统治疗老年BPH合并膀胱结石的方法。本研究拟分析经尿道前列腺剜除联合膀胱小切口术和传统TURP联合弹道碎石方法治疗高龄重度BPH合并膀胱结石的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取北华大学附属医院2014年6月至2016年6月收治的BPH合并膀胱结石患者90例，年龄70～93〔平均(81.24±2.34)〕岁。临床表现均为排尿梗阻并伴有冠心病、高血压等多类疾病。根据Sohlege操作风险分类标准：Ⅰ级21例，Ⅱ级47例，Ⅲ级22例。术前均经B超和腹部平片确诊为BPH合并膀胱结石。术后病理证实为BPH。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。两组年龄〔70～88岁，平均(81.58±1.79)岁；72～93岁，平均(80.96±2.57)岁〕、手术风险评分(Ⅰ级：11 vs 10例，Ⅱ级：24 vs 23例，Ⅲ级：10 vs 12例)比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 患者均取截石位，采用腰椎硬膜外麻醉方式，采用英国佳乐等离子双极电切镜(30°，27F外鞘)，通过尿道直视下进镜，观察前列腺增生情况、结石数量和大小，排除膀胱肿瘤和憩室。调整电切功率为160 W，电凝功率80 W，通过连续对流生理盐水冲洗。前列腺切除使用剜除法，自精阜近端采用点切法或侧叶切除法寻找前列腺组织及外科包膜间隙，沿着间隙向膀胱颈部将中叶解剖，然后沿着顺时针和逆时针剥离右叶及左叶增生腺体〔3〕，若术中出现粘连带用电切方式将其打断，边推动边止血，最后将完整的腺体推入膀胱，再次将创面止血。随后将膀胱充盈，根据腺体及膀胱结石的大小于耻骨上做一个2～4 cm皮肤切口，采用血管钳将腹直肌钝性分离；在电切镜的监控下，使用卵圆钳探入膀胱。若进入困难则用电切环切开膀胱壁，分次取出腺体和结石，退镜、留置F20尿管，予以膀胱冲洗，缝合切口，膀胱壁不缝合。

1.3观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、导尿管留置时间、手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组均一次性完成手术，结石清除率为100%，无患者需要输血处理。术后均能够通畅排尿，未发现尿失禁。观察组手术时间、术中出血量、住院天数、导尿管留置时间均明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况及住院时间比较

2.2两组术前、术后IPSS、QOL、Qmax、PVR比较 两组术前IPSS、QOL、Qmax、PVR比较无明显差异(均P>0.05)，术后两组均较术前明显改善，且观察组IPSS、Qmax、PVR改善均明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后IPSS、QOL、Qmax、PVR比较

与术前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

目前，TURP已成为治疗BPH的金标准〔4〕。汽化电极等离子及激光技术在临床的应用减少了腔内手术的难度，减少出血的可能性，但仍难以正确识别增生腺体和前列腺包膜界面，导致术后复发。当前列腺体积>80 ml更合适选择开放手术尤其是合并膀胱结石的患者，但是重度高龄BPH合并膀胱结石患者的部分机体器官功能下降，手术耐力下降。若手术时间过长，增加手术的风险和并发症〔5〕。传统的常规TURP联合弹道碎石手术方法对于合并心血管疾病的老年患者手术时间较长，客观上也会增加手术风险，导致前列腺切除不完整。

本研究结果提示，应用前列腺腔内剜除术联合膀胱小切口术对于严重的前列腺增生有更多的优势。等离子切割前列腺具有以下优势〔6，7〕：(1) 切削表面温度40℃～70℃，高聚焦，高精度切割和较浅的热穿透；(2) 在局部能够形成双极高频电流，而不是通过身体，很少影响勃起神经，术后勃起功能障碍发生率降低；(3) 用生理盐水清洗，能有效防止切割综合征的发生；(4) 不需要负极回路电极板，能够防止电击和烫伤。腔内前列腺剜除术能够达到与TURP同样的效果，对于重度BPH患者，外科包膜更加容易被剥离(除重症炎症患者)，剥离的外科包膜因被腺上皮覆盖，减少短期尿道刺激症的发生率。前列腺剜除后的前列腺尖部是完全由外科包膜围成的喇叭口状自然界面，防止尿道括约肌损伤导致的永久尿失禁。

本研究中观察组术后IPSS、Qmax、PVR改善均明显优于对照组，这是由于剜除前列腺后无须将前列腺组织切碎，大大缩短了手术时间。手术中对外科包膜直接止血，减少出血，不影响内部环境和其他脏器功能。这种方法无须碎石，可以在前列腺剜除后一并取出前列腺和膀胱结石，省略碎石时间。而病例的选择应注意尽量排除：前列腺感染导致内外边界不清患者、局部曾行前列腺注射及射频治疗者，怀疑前列腺癌患者。高危患者应注意慎用腔内剜除方式，避免病情变化而必须中断操作但仍无法解除梗阻的情况出现〔8〕。

1张明刚，贺海峰，马恩光，等.同期腔内治疗前列腺增生并膀胱结石56例疗效观察〔J〕.海南医学，2014；25(24)：3694-5.

2张家伟，苏容万，姜春晓，等.微创治疗良性前列腺增生并膀胱结石的最佳方法探讨〔J〕.临床和实验医学杂志，2014；13(24)：2048-50.

3钱佳琦，刘继新，李红蕾，等.2微米激光联合小切口治疗高危前列腺增生合并膀胱结石的临床研究〔J〕.河北医学，2014；20(8)：1322-4.

4陈弋生，邹 滨，梁朝朝，等.TURP治疗大体积(>80g)前列腺增生(附246例分析)〔J〕.国际泌尿系统杂志，2014；34(6)：882-5.

5许建挺，汪 朔.高龄前列腺增生患者的手术治疗效果评价〔J〕.中华老年医学杂志，2014；33(2)：169-71.

6虞利民，陈尧康.改良顺行切割法在经尿道等离子前列腺电切术中的应用体会：附78例报告〔J〕.中国医师进修杂志，2014；37(20)：64-5.

7袁冬林.等离子切割术治疗前列腺增生的疗效分析〔J〕.基层医学论坛，2014；18(19)：2590-1.

8张利琴，张利萍，陈晓铮，等.经尿道前列腺等离子电切术治疗良性前列腺增生170例的临床观察与护理体会〔J〕.医学信息(上旬刊)，2010；23(9)：3454-5.