减重步行训练对老年脑卒中患者糖耐量的影响

王如龙 白定群

(重庆医科大学附属第一医院康复医学科，重庆 400016)

空腹血糖正常的健康者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)往往正常。但如果因患某些疾病，使得胰岛β细胞功能减退后，空腹血糖正常者，糖耐量试验却不一定正常，因此往往将OGTT作为诊断糖尿病的金标准，在血糖异常增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否为糖尿病可以采用该试验〔1〕。对于脑卒中患者来说，空腹血糖正常者，餐后血糖不一定正常，因此，往往表现为OGTT异常。如果长期处于餐后高血糖，必然会增加患者复发性脑卒中和冠心病的发生风险〔2〕。减重步行训练(BWSTT)类似步行训练，均属有氧运动范畴，本研究探讨BWSTT对脑卒中患者糖耐量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年3月至2015年2月重庆医科大学附属第一医院康复医学科接受康复的老年脑卒中患者124例，均经CT或磁共振成像(MRI)确诊为脑出血或脑梗死。入选标准：①年龄61～82岁且首次发病，发病前健康正常，无糖代谢异常，无任何明显影响血糖水平的药物服用史；②病程2 w以上；③研究前检测空腹血糖均正常(空腹血糖<6.1 mmol/L)；④根据偏瘫运动功能评分标准〔3〕，患侧下肢Brunnstrom分期3期及以上，能进行BWSTT。排除标准：①脑出血患者出现脑干受压，颅内压增高者；②大面积脑梗死；③意识障碍者；④严重心脏问题不能完成或不配合者；⑤下肢有骨关节疾病及神经系统疾病的人群。随机分为减重组(接受BWSTT)和非减重组(未接受BWSTT)各62例；其中减重组男37例，女25例；平均年龄(65.7±14.5)岁；病程2～36 w，平均(23.1±12.2)w；脑出血34例，脑梗死28例；左侧偏瘫29例，右侧偏瘫33例；15例既患高血压，同时也患高血脂，5例仅患高血压，5例仅患高血脂。非减重组男38例，女24例；平均年龄(66.1±13.4)岁；病程2～36 w，平均(22.9±12.7)w；脑出血36例，脑梗死26例；左、右侧偏瘫各31例；16例既患高血压，同时也患高血脂，6例仅患高血压，4例仅患高血脂。两组均知情同意，同时经本院伦理委员会批准同意。两组性别、年龄、脑卒中类型均无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组临床舒经活血等药物使用完全相同，并且均接受康复科相同的针灸理疗，偏瘫肢体功能锻炼，针对日常生活能力(ADL)的作业疗法等。BWSTT方法如下：根据患者下肢运动功能情况设置减重程度(一般减重量保持40%体重以下)，运动平板上速度从0.2～0.5 m/s 开始，随着患者步态的改善逐渐减少减重量，最终完全负重。速度逐渐增加，待增加到1.2 m/s后保持此速度。运动过程中随时关注患者情况，功能较差、易于疲劳者中途可做适当休息，休息时间及次数以患者情况而定，以主观感觉疲劳缓解为度。连续训练4 w，5 d/w，1次/d，30 min/次。

1.3评价标准及指标 干预前后进行OGTT，记录空腹血糖、泼尼松葡萄糖耐量试验(CGTT)2 h血糖水平、空腹胰岛素水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖水平×空腹胰岛素水平/22.5，其值的高低与胰岛素敏感性呈反比〔4〕；检测甘油三酯和胆固醇值；采用简易Fugl-Meyer下肢功能评定量表评定下肢运动功能〔5〕，总分34分。

1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组血糖、血脂及糖耐量相关指标情况 训练后，两组空腹血糖无统计学差异(P>0.05)，且值均处于正常状态。但两组CGTT 2 h血糖、胆固醇、甘油三酯及HOMA-IR差异显著(P<0.05或0.01)，与正常值对比，减重组CGTT 2 h血糖处于正常值，而非减重组CGTT 2 h血糖仍异常，见表1。

表1 训练后两组血糖、血脂相关指标比较

与非减重组比较:1)P<0.05

2.2两组下肢功能评分情况 训练后，减重组下肢功能评分〔(20.43±6.8)分〕较训练前〔(14.47±5.4)分〕明显增高，同时也显著高于非减重组〔(15.22±6.4)分，P<0.05〕，而非减重组训练后与训练前〔(14.77±6.3)分〕无显著差异(P>0.05)。

3 讨 论

在脑卒中患者中，大部分存在高血糖状态，而高血糖也是导致脑卒中发病的重要危险因素，长期的高血糖状态不但会并发其他器官并发症，同时也增加了脑卒中复发率〔6，7〕。由于胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗均可导致血糖增高，因此，即便空腹血糖正常的一般人群，餐后2 h血糖出现异常增高也并不少见，这一现象则多与胰岛素抵抗有明显的关系〔8〕。脑卒中后患者偏瘫肢体主动活动减少，健侧肢体也因躯体活动的不便而出现活动量明显下降。由于活动量的下降，肌肉组织供血障碍或者下降，同时因瘫痪的肌肉出现明显萎缩，导致肌肉内肌纤维类型由慢缩Ⅰ型向快缩Ⅱ型转变，甘油三酯等脂肪含量增加，炎症因子水平异常升高，如肿瘤坏死因子等，这一系列因素均不利于脑卒中患者肌肉组织的血糖代谢，进而激发并引起胰岛素抵抗的病理变化〔9〕。因此，脑卒中患者相对于正常人来说，空腹血糖正常而餐后血糖异常更为普遍。餐后血糖异常增高会明显增加脑卒中的发病率和心肌梗死的发生率〔10〕。长期的血糖升高会使血管内皮细胞功能紊乱，血管壁炎性反应增强，动脉内膜平滑肌增殖，胰岛β细胞损害加重，出现糖脂代谢失衡，血压变化，从而出现一系列相关疾病〔11〕。BWSTT是针对下肢功能障碍，改善步行能力的一种新的康复治疗技术，已广泛被运用于脑血管疾病引起的偏瘫康复及脊髓损伤引起的下肢功能障碍康复中。研究〔12～14〕证实，BWSTT相比传统步行训练方法，可明显改善偏瘫患者下肢运动功能，提高生活自理能力，与本次研究结果一致。本研究结果说明BWSTT改善脑卒中患者的血脂代谢，促进了胰岛功能的恢复，而一般的康复训练并不能达到此目的，这与周伟〔15〕的报道相似。在研究对象入选标准中，排除了脑出血患者出现脑干受压，颅内压增高者，其原因是有可能因为脑干受压，颅内压增高导致原本糖耐量正常的患者出现应激性的餐后血糖异常〔16〕。当然，急性期的患者也有可能出现类似结果，所以病程小于2 w的患者也未纳入研究对象。虽然BWSTT已经被广泛运用，但作为康复治疗师，大部分仅将其作为改善下肢步行能力的方法，而忽略了BWSTT对血糖、血脂的影响。但对于血糖、血脂异常的脑血管疾病患者来说，早期合理运用BWSTT不但可以提高其运动功能，改善ADL能力，同时还可以改善血糖、血脂代谢，促进胰岛功能恢复，减少脑血管相关疾病的复发率。

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