老年人睡眠量表在临床应用中的心理测量标准化问题

盛 静 方 芳 贵文君 刘肖依 雷 旭 喻 婧

(西南大学心理学部睡眠神经影像中心,重庆 400715)

随着年龄增长，睡眠神经生理机制及睡眠结构都在发生变化，导致老年人的睡眠问题发生率更高〔1～3〕。研究显示，65岁以上老年人失眠率为23%～34%〔4〕。此外，老年人群中常见的神经退行性疾病也会伴发睡眠障碍〔5〕；阿尔茨海默病(AD)病人睡眠问题的发生与调节睡眠-觉醒模式的神经通路退化有关〔6,7〕，同时，睡眠障碍也会导致AD病人认知能力的进一步恶化〔8〕。本研究梳理了应用于老年人睡眠问题测量的睡眠量表，并从量表内容及其所测维度出发，将睡眠量表分为综合睡眠量表和睡眠障碍量表两部分进行述评。其中综合睡眠量表主要对个体睡眠不同维度(如睡眠时长、睡眠效率、夜间觉醒等)进行考察，而睡眠障碍量表主要针对不同睡眠障碍类型(如失眠、睡眠呼吸暂停、不宁腿等)进行编制。

1 针对老年人睡眠问题的睡眠问卷检索

使用Pudmed、PsycINFO、Springer、Web of Science、EBSCOHost及Google Scholar 6个文献搜索引擎对睡眠量表相关的英文文献进行检索，搜索代码为“aging,age-related,elderly,elders,elderly person,elderly people,older adults,older people,older person” AND“sleep OR sleep disorder OR sleep disturbance” AND “questionnaire OR scale”。同时，使用中国知网(CNKI)、维普期刊网、万方数据库对睡眠量表相关的中文文献进行检索。其中，中国知网搜索代码为“老化或含老年人或含老年人”及“睡眠或含睡眠障碍”及“问卷或含量表”；维普期刊网、万方数据搜索代码为“老化或老年人或老年人”及“睡眠或睡眠障碍”及“问卷或量表”。文献纳入标准：①语言为英语或中文；②量表已出版发表；③用于老年人睡眠研究的相关问卷。搜索到符合条件的英文文献5 800篇，中文文献160篇。排除标准：①非睡眠量表或仅部分项目涉及睡眠问题；②关于同一量表的修订版；③采用日记、记录、报告、采访等测量方式的文献。应用上述标准对量表进行检索和筛选，共计41个量表纳入本文。

2 睡眠问卷评价标准

睡眠量表不仅常用于基础研究领域，也是临床筛查和诊断睡眠问题的主要工具之一。然而，现阶段大部分老年人睡眠量表没有经过严格的心理测量评估，量表质量良莠不齐，影响了睡眠问题诊断的特异性和敏感性〔9〕。Spruyt等〔10〕于2011年提出了评价睡眠量表的11项标准：①目的；②研究问题；③回答方式；④项目的编制；⑤预试；⑥项目分析和缺失项分析；⑦量表结构；⑧信度；⑨效度；⑩验证性分析；量表标准化以及常模编制。按照这11项标准对现有的睡眠量表进行了逐一考查，并将现有睡眠量表符合11项标准的情况进行了梳理(见表1、表2)。

根据睡眠量表所测维度内容的不同，本研究把已收集的睡眠量表分为综合睡眠量表和睡眠障碍量表。综合睡眠量表是相对于睡眠障碍量表而言，对睡眠不同的维度进行评定，包括睡眠质量、睡眠习惯、睡眠卫生及睡眠问题等。综合睡眠量表因其所监测的睡眠问题维度较多，范围较广，有利于有睡眠问题的老年人群进行快速全面的测查。新版国际睡眠障碍分类(ICSD-3)显示，睡眠障碍包括失眠、呼吸相关的睡眠障碍、中枢型嗜睡障碍、昼夜睡眠节律障碍、异态睡眠、运动相关的睡眠障碍及其他睡眠障碍。结合老年人睡眠障碍相关研究〔11～15〕，本文综述的老年人睡眠障碍类型分为失眠、睡眠呼吸暂停、昼夜节律失调、不宁腿综合征及PDSS。

表1 综合睡眠量表

表2 睡眠障碍量表

续表2 睡眠障碍量表

3 常用于老年人睡眠情况测查的睡眠量表

3.1PISQ 综合睡眠量表中PISQ使用率最高〔16〕。量表共19题，临床上主要衡量1个月来的睡眠障碍及睡眠习惯，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率，睡眠障碍，睡眠药物的使用和日间功能障碍共7个维度。量表作答方式为自评，采用5点李克特评分，完成时间5～10 min。Spira等〔17〕让3 059名老人完成PISQ，且每人佩戴腕动仪，完成一些神经心理学测量。结果发现，PISQ有良好的信度(Cronbach α=0.69)和结构效度，是临床和基础科研中应用最广泛的一个睡眠量表。但该量表测量的是最近1个月睡眠状况，有时间性；并且该量表划界分一直存在争议〔18～21〕。

3.2BQ 睡眠呼吸暂停量表中引用率最高是BQ〔22〕。BQ从打呼、白天嗜睡、肥胖或高血压这3个维度来检测个体睡眠呼吸暂停的风险，共10题，每题2～5个选项。问卷采用自评的方式，完成时间5～10 min。Shear等〔23〕对424名没有睡眠障碍诊断的住院病人进行关于阻塞性睡眠呼吸暂停的流行病调查，测量工具包括BQ、腕动仪、卡罗琳斯卡睡眠质量指数(KSQI)。结果表明，39.5%的50岁以上老人有阻塞性睡眠呼吸暂停的风险，并且BQ可准确客观区分出睡眠呼吸暂停的高风险组和低风险组。但有研究发现该问卷中文版敏感性显著高于特异性，第2个维度的第9题如果排除，其Cronbach系数将显著提高〔24〕。

3.3ESS 嗜睡睡眠量表中ESS引用率最高〔25〕。ESS主要让受访者评价他们在8种不同的情况下嗜睡程度，每种情况都是一种相对静止的状态，如看电视的情况、堵车的情况等。该量表为4点李克特评分，共8题，完成时间2～5 min。患者得分6～10分，提示为瞌睡；11～15分，提示为过度瞌睡≥16分，提示为有危险性瞌睡。该量表中文版具有良好的信度和效度，可以作为白天嗜睡程度的自我评估工具〔26〕。此外，Beaudreau等〔27〕对2 968名(黑人306名，白人2 662名)70岁以上的社区妇女进行ESS信效度检验，且每人佩戴体动仪。结果表明，ESS信经过严格的效度检验(Cronbach α=0.76)，可以在临床和基础研究中使用；但ESS不能很好地检测睡眠潜伏期和睡眠呼吸暂停，建议应结合其他量表一起使用。

3.4ISI 失眠类量表中ISI引用率最高〔28〕。ISI量表评估失眠者的睡眠质量、失眠严重程度及对日间功能的影响。量表共7题，采用5点李克特评分，完成时间在5 min内。Yu〔29〕对585名社区老人进行ISI中文版信效度检验，结果发现，失眠严重指数中文版具有良好的信效度(Cronbach α=0.81)，能准确区分睡眠好人群与睡眠差的人群，是有效的测量工具，可在临床和基础研究中广泛使用。但是，该量表不能很好地区分原发性失眠与精神病或其他内科疾病伴发性失眠。

3.5不宁腿综合征生活质量问卷 根据一项横跨欧洲5个国家的流调显示，在70岁以上的老年人中有8.7%患有不宁腿综合征〔30〕，不宁腿综合征已成为老年人的重大睡眠问题之一。在已收集的不宁腿综合征类睡眠量表中RLSQOL引用率最高〔31〕。RLSQOL共18题，采用Likert 5点评分，主要评估4 w内不宁腿综合征对患者情绪、工作、社交、生活的影响。该问卷包括日常生活、白天及晚上活动、注意力、性生活及工作这6个维度，经过了严格地心理测量评估，具有良好的信效度。但是，PLSQOL在小样本群体中的敏感性仍有待提高，且缺乏纵向研究验证。

3.6PDSS PD的发病率会随着年龄增长而提高〔32〕。研究表明，65岁以上老人PD总发病为1.8%，85岁时发病率增长为2.6%〔33〕，并且PD会伴发睡眠障碍(如快速眼动睡眠行为障碍及白天嗜睡问题)造成老年人生活质量降低〔34〕。PDSS在帕金森类睡眠量表中引用量表最高〔35〕。PDSS表共15题，主要测量入睡、睡眠维持、不宁腿、梦魇、幻觉、夜尿、肢体运动症状、恢复、白天嗜睡这9个维度。量表采用视觉模拟评分法(VAS)，患者自评，完成时间5 min以内。该量表具有良好的信效度验证，可以客观区分PD的不同阶段，有助于提高临床诊断的准确性。

4 讨 论

4.1老年人睡眠量表的心理测量标准化问题 在老年人睡眠量表的应用过程中，要注意睡眠量表的标准化问题。表1和表2显示，虽然大部分已发表的睡眠量表都经过了一定程度心理测量检验并投入临床和基础科研中使用，但是这些睡眠量表依然存在以下几点问题。第一，现有的老年人睡眠量表中约83%的睡眠量表没有(4)项目编制这项标准，85%的睡眠量表没有(6)项目分析和缺失项分析这项标准，所有睡眠量表没有(10)验证性分析这项标准和(11)量表标准化及常模编制这项标准。这4项标准都与量表的结构及量表的准确性敏感性有关，4项标准的缺失将会在很大程度上限制这些睡眠量表的适用性。第二，从睡眠量表的内容上看，有部分的睡眠量表只注重睡眠问题的发生频率，忽视睡眠问题的严重程度，这会造成诊断的不精准。第三，睡眠量表中很多回答选项都是肯定或否定的，缺少如“我不知道”这样的选项。最后，部分睡眠问题需要他人评价的方式才能够更加准确，例如睡眠过程中的打鼾、手动、腿动、梦呓、梦游等。

4.2老年人睡眠量表的本土化问题 第一，内容不对等。量表中的每个条目内容应是和当地文化背景相符合的。有些量表的翻译没有考虑本土情况，量表的项目内容不对等，答卷者理解出现偏差，导致量表结果不准确。研究表明10%～30%的65岁以上老年人报告有白天嗜睡这一症状〔36,37〕，可见老年人群是嗜睡这一睡眠障碍的高发人群，嗜睡量表必须考虑老年人这一特殊群体。而我国老年人一般都不会开车，这样的项目不符合中国老年人的习惯，从而导致量表筛查结果不理想。第二，语义不对等。在跨文化翻译中量表项目并不是逐字翻译，应做到考虑当地文化风俗的背景下整体意义相同即可。我国翻译的中文睡眠问卷少数存在逐字翻译的情况，这样不符合中文的表达方式。比如在睡眠信念和态度量表中有一项“如果服安眠药能睡好觉或不服药则睡不好，为了使整个白天保持警觉和活动良好，我相信我应该服安眠药”,建议改为“服用安眠药可使我保证白天良好的活动和晚上充足的睡眠，我相信我应该服安眠药”。

4.3老年人睡眠量表信效度问题 在我国常用的老年人睡眠量表信效度研究中，存在着资料收集的方法、测量变量所参照的准则不一致以及信效度系数偏低等问题。

第一，方法不对等，资料收集的方法不对等。在ISI信效度检验中，失眠被试没有分组，以睡眠日记作为对照，与ISI进行比较。其中，睡眠日记测量维度主要包括白天打盹、药物摄入、入睡时间、夜间觉醒、觉醒后再次入睡时间、起床时间、起床后的心情、睡眠质量〔28〕。然而在2011年我国汉化版的ISI信效度研究中，被试被分为两组，失眠病人使用ISI作为实验组，没有睡眠问题的病人使用汉化匹兹堡睡眠质量指数作为对照组〔38〕。汉化研究被试分组和校标选择的不一致，导致这个汉化版的ISI信效度的可靠性值得怀疑。

第二，准则不对等。一项关于MOS-SS在癌痛患者中信效度研究，在评定重测信度时，增加了患者评价自己在测量间隔期间睡眠情况的改变这一项，并只有患者在这一项评分上符合标准才纳入重测信度范围中〔39〕。不符合“在不同文化背景中，对测量变量解释所参照的准则应是相同的”这一准则。

第三，各种信度系数偏低。ESS在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中重测信度为0.679〔26〕，低于心理测量学里对重测信度高于0.8的标准。在MEQ-5中文版信效度的研究中〔40〕，分半信度为0.59,低于量表分半信度的要求。在PSQI的信效度研究中，7 个维度得分(由各维度内条目加和得到) 的Cronbach α系数为0.576，低于心理测量学里对重测信度高于0.7的标准。

第四，各种效度系数偏低。国内有研究报道BQ筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的敏感度为 71%，特异度为 72%〔41〕，低于国外的 BQ 筛查的敏感度和特异度〔22〕。在PSQI的信效度研究中〔22〕，有一个条目(催眠药物条目)超过该条目与对应因素的负荷,说明个别项目存在偏差，结构效度不好。

综上，如今中国人口老龄化严重，加之随着老化的进程，老年人的睡眠神经生理机制及睡眠结构都发生了变化，导致老年人的睡眠问题发生率更高。睡眠量表简便易行，成本较低，能进行大样本调查，以量表方式对老年人睡眠进行测查仍是科研和医疗工作中的主要方式之一。然而目前我国老年人睡眠量表的收集及整理工作比较匮乏，对睡眠量表没有进行系统全面的梳理。在编制或应用睡眠量表的过程中，应注意睡眠量表的标准化、本土化和信效度问题，提高睡眠量表的可靠性和准确性。

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