跖肌腱加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂

王相如，衣英豪，曹克奎，宋江涛，赵文超

(武警山东总队医院，济南250014)

急性闭合性跟腱断裂是一种较常见的肌腱损伤，多与剧烈运动有关，多发于从事体育活动的中青年男性，发病率约为每年18/10万，近年发病率逐年升高[1～3]。急性闭合性跟腱断裂的诊断主要依据病史、体格检查及影像学检查，其治疗方法主要有手术治疗、保守治疗、生物治疗及康复治疗。急性闭合性跟腱断裂理想的治疗方法目前仍有争议，目前尚无统一标准[1,4,5]。非手术治疗一般采用石膏或功能性支具固定，可以避免手术带来的与切口相关的并发症，但因为修复主要以疤痕连接为主，跟腱再断裂的发生率高，且治疗后容易出现跟腱功能障碍。手术治疗通过修补断裂的跟腱，能恢复跟腱的连续性和张力，具有恢复快、再断裂发生率低等优点[4]。手术治疗又分为单纯端端缝合及加强修补两种术式。加强修补术是在端端缝合的基础上，利用临近肌腱转位或游离移植物等给予加强修补跟腱断裂处。最初用其治疗慢性跟腱断裂，可提高断裂跟腱的抗拉强度，使患者能采取更积极的康复锻炼，降低跟腱再断裂发生率，有利于患者的功能恢复[6]。目前关于加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂的相关报道较少。2008年5月～2016年10月，我们观察了跖肌腱加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的急性闭合性跟腱断裂患者17例，均为男性，年龄27～46 岁，平均39.3 岁。其中左侧跟腱断裂11例、右侧跟腱断裂6例。致伤原因为 打篮球致伤6例、羽毛球2例、跑步2例、踢足球7例。主要临床表现为局部疼痛，跖屈无力，畸形步态，跟腱局部明显凹陷，提踵试验及Thompson 试验阳性。常规术前MRI检查明确跟腱断裂诊断，X 线检查排除相关骨折。伤后至手术修复时间为2～ 18 h。

1.2 跖肌腱加强修补术手术方法 采用硬膜外麻醉，患者取俯卧位。将患足置于跖屈位，沿跟腱内侧1 cm 作纵行切口，切口长10～15 cm，锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘，保护好腱系膜、小隐静脉、腓肠神经。锐性分离出跟腱断端，采用改良Kessler 法用2号不可吸收编织尼龙线缝合跟腱断端。在跟腱内侧找到跖肌腱，用肌腱剥离器游离跖肌腱并在近端将其切断，置于湿纱布中保护。跟腱残端马尾状腱束予以梳理、再用4/0 尼龙线间断缝合。将切断的跖肌腱在跟腱断裂处的上下2 cm处，环绕跟腱断裂处，用4/0 尼龙线将跖肌腱缝合在跟腱上，将远端剩余的跖肌腱铺开形成一扇形光滑膜片，包绕在跟腱修补处。用3/0用可吸收缝线缝合腱鞘及皮下组织缝合皮肤。

术后短腿石膏托固定，保持踝关节跖屈15° ～ 20°。鼓励患者行足趾主动活动和小腿三头肌等长收缩锻炼。4周后去除石膏，行踝关节主动屈伸、内外翻功能锻炼。术后6 周开始进行踝关节抗阻力运动，当踝关节主、被动背伸活动能达到中立位后，开始垫高鞋跟3 cm逐步负重行走，鞋跟每周高度减去1 cm，逐步恢复正常行走，并可从事自行车、游泳等活动，术后3个月后开始在平地上跑步， 6个月后恢复跳跃等正常的体育活动。

1.3 术后观察及疗效判断 术后对患者进行随访，3个月一次。术后6个月测量患者踝关节屈伸活动范围：患者取坐位、小腿放平，角度测量器放于足外侧测量两侧踝关节失状位屈伸活动范围。采用美国骨科足与踝关节协会(AOFAS) 踝后足评分系统评价治疗效果，按Kitaoka等[7]的评价标准:AOFAS评分90 ～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。计算治疗有效率。治疗有效率=(治疗效果优例数+治疗效果良例数)/总例数)术后观察患者切口感染、皮缘坏死、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、跟腱再断裂、腓肠神经损伤等并发症发生情况。

2 结果

本组17例均获随访，随访时间12～48个月，平均25.7个月。1术后6个月 17例患者的患侧踝关节屈伸活动范围22°～70°，平均58.2°，未受伤对侧为61.4°。 AOFAS踝后足评分为72～100分，平均93.8分。17例中治疗效果优14例、良2例、可1例，治疗有效率94.1%。术后17例患者均未发生腓肠神经损伤、深静脉血栓形成等并发症，均未出现跟腱再断裂。术后出现切口皮缘坏死1例，经换药处理，伤口愈合；出现切口皮缘表浅感染1例，经拆线及应用抗生素治愈，未出现深部感染。

3 讨论

跟腱是人体中最强壮和最厚的肌腱，也是断裂发生率最高的肌腱之一[8]。急性闭合性跟腱断裂常发生于健康的中青年，年龄37～43.5岁[9]。跟腱断裂一般发生在跟腱组织的中部，距离跟骨附着点3～6 cm，位于跟腱血管分布的交界处。跟腱断裂的病因学仍不清楚，有学者根据手术时从断裂的区域获取的组织进行组织学检查，支持慢性退行性变的理论，但Inglis等[10]在急性跟腱断裂的组织学检查中，发现出血、炎症反应等急性病理反应的改变，而没有慢性跟腱炎的表现，他们认为存在一个抑制机制，来调节肌肉肌腱本身的长度和力量之间关系，以限制跟腱突然负重时跟腱的长度，而跟腱断裂的一些患者由于活动前没有做一些牵拉准备活动，这种调节的机制受到影响，在这种状况下，突然的跟腱负重可导致断裂。本组患者中受伤前均无跟腱炎的不适症状，均为参加体育活动中，突然做出前足蹬踏，身体跃起动作时发生跟腱断裂。

急性闭合性跟腱断裂的理想治疗方法目前仍有争议，其治疗分为保守治疗和手术治疗两大类，保守治疗具有较高的再断裂发生率及需长时间制动所导致的踝关节僵硬及小腿肌肉萎缩等缺点[4]，目前仅适用于治疗老年及跟腱部分撕裂的患者。与保守治疗相比，手术治疗能恢复断裂跟腱的连续性和张力，具有跟腱再断裂发生率低，恢复速度快，恢复至受伤前的运动水平的比例高等优点，适用于运动员及年轻患者，其缺点是与切口相关的并发症较多[4]。

手术治疗包括开放及经皮微创两种术式。与开放手术相比，经皮微创手术虽然能降低切口相关并发症的发生率，但跟腱再断裂及腓肠神经损伤的发生率较高，且需特殊器械，其应用受到一定的限制[11,12]。

开放手术又分单纯端端缝合及在端端缝合的基础上采用不同的方式加强修补，单纯端端缝合技术操作简单，解剖范围小，但断裂处的肌腱强度较弱，早期活动有导致跟腱再断裂的风险，所以术后需较长时间制动，从而导致关节僵硬，肌肉萎缩，深静脉血栓形成等并发症。加强修补最初用于治疗慢性跟腱断裂，因其能提供较强的抗拉力，能允许更积极的康复锻炼，并减少再断裂的发生率，一些学者开始用于治疗急性跟腱断裂[6]。

文献[13～15]报道中有多种加强修补的方法，如采用转位的肌腱，游离肌腱移植，同种异体肌腱移植或使用人工材料等。人工材料在其材料的选择、功能设计、制作工艺、及生物活性方面还有待于进一步研究；同种异体肌腱移植存在免疫排斥反应的可能；而游离肌腱移植存在创伤大，且手术需要两个切口的缺点，应用也受到一定的限制。有学者采用临近肌腱或肌腱膜瓣转位加强修补治疗急性闭合性跟腱断裂取得了较好的效果。Gerdes等[16]在一个配对对照实验研究中发现，用腓肠肌腱膜瓣加强修复跟腱，其强度大于采用标准的kessler法修复，前者力量可达到217牛顿，后者为154牛顿。修复处强度的增加有利于患者术后早期活动、负重及更积极的康复锻炼，并降低跟腱的再断裂率[17]。Demirel等[18]对一组78例患者采用腓肠肌腱膜瓣加强修复跟腱，所有患者均恢复了日常活动，69%的患者恢复到受伤前的运动水平，2例出现跟腱再断裂，3例伤口感染， 1例皮肤坏死，8例腓肠神经损伤，其中2例为永久性损伤。采用腓肠肌腱膜瓣加强修复跟腱的患者出现与伤口有关的并发症较多，这是由于需要更广泛的显露及手术时间增加有关。我们采用跖肌腱加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂17例，治疗总有效率为94 .1%，AOFAS评分平均93.8分，疗效与采用腓肠肌腱膜瓣加强术相似，优于开放或经皮端端缝合的患者[8]。本组术后出现切口皮缘坏死1例、表浅感染1例，未出现深部感染。与切口相关并发症少的原因是由于采用跖肌腱加强修补治疗跟腱断裂，切口位于血运丰富的跟腱内侧，Yepes等[19]对5例成年尸体行动脉灌注造影，发现跟腱内侧皮肤血运最丰富，行跟腱内侧切口可以减少切口相关的并发症及感染的发生，同时，由于切口位于跟腱的内侧，腓肠神经被保留在外侧皮瓣中，可以避免其损伤，本组患者均未发生腓肠神经损伤。

我们在治疗中有如下体会：①手术应锐性解剖及分离，以减少对软组织的进一步损伤及血运的破坏。②皮肤切口位于跟腱的内侧，跟腱腱鞘的切口位于正中线，以减少皮肤切口与跟腱腱鞘切口之间的粘连。③术中注意保护好腱系膜，少干扰跟腱腱鞘，保护跟腱血运。④在缝合跟腱时要保持踝关节跖屈5°，膝关节屈曲15°，调整到肌腱的正常张力状态。⑤在近端切断跖肌腱时，保留尽可能长的长度。⑥均采用跖肌腱扇形膜片覆盖跟腱吻合口，并用3/0用可吸收缝线缝合腱鞘，防止黏连。

采用跖肌腱加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂还有以下优点：①跖肌腱临近跟腱内侧，只需1个切口就可完成手术。②跖肌是人体一块退化的肌肉，切取该肌腱后对功能影响不大。③跖肌腱近端肌膜铺开形成一光滑膜片，包绕跟腱修补处能减少术后跟腱与皮肤间的黏连。④跖肌腱的平均拉伸强度为(60.32±21.80)MPa[20],且其有足够的长度，环绕断裂的跟腱，能提供足够的强度，有利于积极的康复锻炼，并减少跟腱再断裂的发生率。⑤跖肌腱为自体肌腱，无抗原性，不会产生免疫排斥反应，减少了感染的风险。⑥跖肌腱与跟腱在胶原纤维的组织学结构上无明显差异，有利于两者之间的愈合和抗拉强度的增强。

综上所述，跖肌腱加强修补术治疗急性闭合性跟腱断裂，治疗后跟腱具有良好的强度和抗拉力、能允许更积极的康复锻炼、防止跟腱再断裂且与切口相关的并发症少，腓肠神经损伤的几率小等优点，能取得较好的疗效。

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