心脏康复信息需求量表的汉化及信效度评价研究

肖静，黄伶智，李乐之

现代心脏康复理念认为，心脏康复是指经有处方的运动锻炼，医疗教育，心理、营养、职业和社会咨询，健康教育等，使患者健康行为发生改变，以重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案［1］。心脏康复能使患者显著获益［2-7］，但患者参与率低［8］。研究证实，患者及其家属缺乏心脏康复相关知识和信息、对心脏康复认知不足是心脏康复参与率低的主要原因［9-10］，因此加强心脏康复健康教育尤为重要。评估患者对心脏康复的信息需求是进行健康教育的第一步。英文版心脏康复信息需求量表（INCR）［11］已经在国外广泛应用于评估心脏康复患者［12］及家属［11］对心脏康复的信息需求，但国内专门针对心脏康复信息需求且经过信效度检测的量表尚未见报道。本研究旨在汉化、调适INCR，探索适合我国冠心病患者心脏康复信息需求评估的工具。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2015年6—12月于中南大学湘雅二医院心血管内科住院的冠心病患者为调查对象。20例［13］患者进行预调查，评价量表条目理解的难易程度；303例（根据样本量为条目数5～10倍的原则［14］拟调查275例，并考虑10%的流失）患者进行正式调查以评价量表的信效度。纳入标准：（1）冠状动脉造影证实至少1支主要冠状动脉狭窄程度≥50%，诊断为冠心病；（2）经医务人员评估并推荐心脏康复；（3）年龄≥18岁，能理解量表内容；（4）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）合并严重的脑、肝、肾等脏器或其他严重躯体疾病，严重焦虑、抑郁等无法完成问卷调查；（2）美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级，需绝对卧床休息。本研究经中南大学湘雅护理学院伦理审查委员会同意。

1.2 方法 经英文版INCR作者授权并提供原量表，遵循量表汉化翻译-回译-文化调适与修订-信效度评价的过程进行中文版INCR的研制。

1.2.1 翻译和回译 邀请3名硕士及以上学历且有国外留学经验的医学专业人员独自将量表翻译成中文，对不一致之处，研究者和3名人员共同讨论，直至达成一致认可。由另外2名精通英语且从未阅读过量表的医学研究生将初译本回译成英文。请量表作者比对回译版与原量表，对存在分歧之处与2名翻译人员反复讨论、分析，确保双方理解趋向一致，最后综合、修改、定稿。

1.2.2 文化调适 邀请具有丰富心脏康复经验的心血管内科专业主任医师、心血管内科护士长、心血管专科护理工作≥10年的护士、从事心脏康复的护士和护理教育专家各2名组成专家小组，其中博士生导师4名，硕士生导师1名；主任医师2名，主任护师2名，副主任护师2名，主管护师4名。向专家小组成员介绍本研究背景、目的和量表翻译的基本原则，请专家从以下方面采用5级评分法对量表各条目进行评价：译文是否清楚明确、难易程度是否适合于患者、条目是否能区别不同患者。得分越高，专家对条目的评价越好。根据专家小组意见对量表进行修改，力争量表既能表达原作者的目的，也符合中国人的语言习惯。

1.2.3 语义分析 采用专家小组调适后的初始量表对20例患者进行预调查，采用Likert 5级评分法（非常困难、困难、中等、容易、非常容易）评价对条目理解的难易程度，检测量表各条目语言表达的清晰度及可理解性，标记条目中表达不清晰的词语或句子，并补充患者自我感觉需要学习或想知道但量表没有体现的知识、信息。

1.2.4 研究工具 （1）患者一般资料问卷：由研究者根据研究目的自行设计，包括一般社会人口学资料和疾病临床资料两部分。（2）中文版INCR：该量表为自评量表，包括心脏康复信息需求内容和需求方式两部分。需求内容包含心脏基础知识（条目1～6）、营养知识（条目7～10）、运动锻炼（条目11～22）、药物知识（条目23～28）、工作与职业（条目29～31）、压力与心理（条目32～36）、社会关注（条目37～38）、紧急与安全（条目39～42）、诊断与治疗（条目43～44）、风险因素管理（条目45～55）共10个维度，均为单选正向Likert 5级计分，得分越高，说明患者对心脏康复信息需求程度越高。需求方式的调查为1个题目“您希望以何种方式获得以上心脏康复信息、知识”中文答案为多项选择题，并可以开放性补充备选项。（3）中文版健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）：该量表用于效标效度的测量，包括40个条目6个维度（人际关系、健康责任、压力管理、营养、体育运动、精神成长），已经在国内广泛应用，具有良好的信效度［15］。各问卷由调查员床旁监督陪同完成，当场检查无误后收回。

1.3 质量控制 （1）调查前对调查员进行集中培训，统一指导语；（2）调查中，由调查员确保患者在准确理解的基础上填写，问卷当场填写并收回，记录完成问卷所用时间，发现漏项者请患者及时补充，不合格问卷重新填写。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。以量表的回收率、完成率及完成量表所需时间评价量表的可行性。项目分析：（1）条目鉴别度，采用27%分组法，对高分组和低分组进行独立样本t检验，若决断值（t值）＞3.00，认为鉴别度较好［16］；（2）条目与总分的相关性采用Pearson相关分析；（3）条目同质性评价采用条目删除后相应维度Cronbach's α系数和共同性检验。若项目分析符合条目决断值＜3.00、条目与总分Pearson相关系数绝对值＜0.400、修正的条目与总分Pearson相关系数绝对值＜0.400、条目删除后相应维度Cronbach's α系数较删除前升高、共同性值＜0.200中的3项及以上，可考虑删除该条目［17］。信度评价：采用量表及各维度Cronbach's α系数评价同质性信度，将量表及各维度奇偶分半后，评价分半信度；选取其中20例患者1周后再次填写问卷，以各维度两次得分的Pearson相关系数评价重测信度。效度评价：（1）内容效度，由专家小组采用4分法（非常不相关、不相关、相关、非常相关），对量表各条目是否能正确反映患者对心脏康复健康教育内容的需求进行评价，计算内容效度指数（CVI）；采用5分法（完全不重要、不太重要、不重要、重要、非常重要），对各条目的重要性予以评分，计算各指标重要性赋值均数及变异系数。对重要性赋值均数＜3.50、变异系数＞25%的条目考虑删除。（2）采用探索性因子分析评价量表的结构效度。（3）以HPLP-Ⅱ为效标，采用Pearson相关分析评价量表的效标效度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料及量表可行性 共发放问卷303份，收回292份，回收率96.4%；剔除缺失值≥20%或填写呈明显规律性的问卷8份，有效问卷284份，完成率93.7%；完成量表所需时间8～22 min，平均（12±4） min。调查对象男208例（73.2%），女76例（26.8%）；年龄27～86岁，平均年龄（60.0±12.2）岁；婚姻状况：已婚249例（87.7%），未婚或离异35例（12.3%）；文化程度：小学45例（15.9%），初中98例（34.5%），中专/高中59例（20.8%），大专及以上82例（28.8%）；医疗费用支付困难程度：非常困难74例（26.1%），勉强支付167例（58.8%），没有困难43例（15.1%）；从不吸烟119例（41.9%），已戒烟≥6个月91例（32.0%），现仍吸烟74例（26.1%）。

疾病临床资料：病程＜1年53例（18.7%），1～5年157例（55.2%），＞5年74例（26.1%）；NYHA心功能分级Ⅰ级86例（30.3%），Ⅱ级110例（38.7%），Ⅲ级88例（31.0%）；体质指数＜24.0 kg/m2者136例（47.9%），24.0～27.9 kg/m2者105例（37.0%），≥28.0 kg/m2者43例（15.1%）；合并高血压98例（34.5%），糖尿病89例（31.3%），采用经皮冠状动脉介入治疗132例（46.5%）。

2.2 文化调适 专家小组对量表译文是否清楚明确评分为（4.6±0.5）分、译文难易程度适合于患者评分（4.8±0.4）分、条目能区别不同患者评分为（4.0±0.5）分，评价较好。条目6“什么是血管成形术？”，专家认为“血管成形术”过于专业，改为“什么是支架置入术？”。条目41“什么时候我该咨询医生？”，因中西文化差异，专家建议修改为“什么时候我该咨询医生或到门诊就诊？”。条目42“什么时候该拨打'911'或去急诊室？”，改为“什么时候该拨打'120'或去急诊室？”。

2.3 语义分析 患者对各条目的理解难易程度得分均≥3.0分。其中，患者认为条目46、47、48中“危险因素”指代不明（心脏疾病的危险因素或运动中的危险因素），故改为“引发心脏病的危险因素”，形成INCR-1。

2.4 项目分析 各条目决断值均＞3.00，说明各条目鉴别度较好。条目30、54与总分Pearson相关系数＜0.400，条目22、30、54修正的条目与总分Pearson相关系数＜0.400。条目7、22、54、32、36删除后的相应维度Cronbach's α系数，较删除前升高。条目22、28与同维度的共同性值＜0.200。综合项目分析结果，条目22、54予以删除，形成53个条目的INCR-2（见表1）。

2.5 信度评价

2.5.1 Cronbach's α系数和分半信度 INCR-2总量表Cronbach's α系数为0.955，除诊断与治疗维度外，其余各维度Cronbach's α系数均≥0.700。总量表分半信度为0.838，除诊断与治疗、风险因素管理维度外，其余各维度分半信度均≥0.700（见表2）。

2.5.2 重测信度 间隔1周后，20例患者INCR-2各维度得分的Pearson相关系数均＞0.800（P＜0.05，见表3）。

2.6 效度评价

2.6.1 内容效度 10名专家小组成员均有应答，提示专家积极性较高。各专家权威系数0.825～0.975，群体权威系数为0.900，提示专家小组对心脏康复领域非常熟悉。10名专家对INCR-2评价的CVI为0.93。条目17、19重要性赋值均数均为3.25分，变异系数分别为28.01%、25.20%，可以考虑删除。为避免改变原量表的整体结构，暂且保留条目17、19，综合效度评价结果考虑是否最终删除。

表1 INCR的项目分析Table 1 Item discrimination analysis of INCR

表2 INCR-2各维度Cronbach's α系数和分半信度Table 2 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-2

表3 INCR-2重测信度评价Table 3 Retest reliability coefficient of INCR-2

2.6.2 结构效度 经检验，KMO=0.885，Bartlett's球形检验χ2=11 055.47，P＜0.001，适合进行因子分析。量表已经过严格的信效度检验，层次结构合理，故在维度层面进行探索性因子分析［16］。心脏基础知识、营养知识、药物知识、工作与职业、压力与心理、社会关注、紧急与安全、诊断与治疗维度均提取到特征值≥1.00的公因子1个，各维度的因子分析的特征值分别为3.36、2.59、3.74、2.06、2.79、1.74、2.74、1.51，解释方差变异量分别为56.03%、64.69%、62.28%、68.59%、55.81%、87.09%、68.37%和75.34%。各条目因子负荷均≥0.500，表示萃取的公因子可有效反映条目变量，不需要删减条目，命名和原量表完全相同。

运动锻炼维度进行因子分析时，提取到特征值≥1.00的公因子3个，公因子1包含条目11、12、13、14、15、16，公因子2包含条目17、18、19、20，公因子3只包含条目21。根据内容效度评价结果删除条目17、19后，再次进行该维度的因子分析时，提取到特征值≥1.00的公因子2个。从专业角度，条目18“什么是抗阻训练（如增加力量的锻炼）？”、条目20“我在家如何安全锻炼？”和条目21“何时应该停止身体锻炼？”是患者心脏康复信息需求的重要内容，不予删除。改用限定抽取公因子法，顺利提取1个公因子，且各条目因子载荷均≥0.400，符合量表条目要求。

危险因素管理维度进行因子分析时，提取到特征值≥1.00的公因子2个，公因子1包含条目45、46、47、48、49、50、51、52，公因子2包含条目53、55。从专业角度，条目53“戒烟有哪些好处？”和条目55“酒精如何影响心脏健康？”是患者心脏康复信息需求的重要内容，不予删除。改用限定抽取公因子法，顺利提取1个公因子，且各因子载荷均≥0.400，符合量表条目要求。INCR-2经探索性因子分析，删除条目17、19，形成51条目的INCR-3，各维度因子分析的因子负荷矩阵见表4。

2.6.3 校标效度 患者HPLP-Ⅱ总分为（134.5±18.6）分，INCR-3社会关注维度与HPLP-Ⅱ总分的Pearson相关系数为0.254（P＞0.05），心脏基础知识、营养知识、运动锻炼、药物知识、工作与职业、压力与心理、紧急与安全、诊断与治疗、风险因素管理维度及总分与HPLP-Ⅱ总分均呈正相关，Pearson相关系数分别为0.627、0.967、0.987、0.976、0.627、0.874、0.627、0.627、0.743、0.993（P＜0.05）。

2.7 INCR-3的信度评价 INCR-3总量表Cronbach's α系数为0.956，各维度Cronbach's α系数为0.686～0.870；总量表分半信度为0.865，各维度分半信度为0.677～0.867（见表5）。

3 讨论

3.1 英文版INCR的本土化调适 英文版INCR已在国外广泛应用，具有良好的理论框架和信效度。本研究在对其汉化时，以尽量与原条目、维度保持一致为原则；若在探索性因子分析时，以特征值≥1.00为提取公因子标准，易导致提取的公因子过多［16］，因此本研究采用分维度进行因子分析，以确保量表整体架构与原量表保持一致。除运动锻炼、危险因素管理维度外，其余维度均顺利提取特征值≥1.00的公因子1个，没有删减条目，命名与原量表完全相同。

表5 INCR-3各维度Cronbach's α系数和分半信度Table 5 Cronbach's α and split-half reliability coefficient for the dimensions and scale of INCR-3

条目22“性行为对我来说安全吗？”在原量表中属于运动锻炼维度，修正的条目与总分Pearson相关系数＜0.400，且与同维度的共同性值＜0.20；删除条目22后，运动锻炼维度的Cronbach's α系数为0.877，高于保留条目22时该维度的Cronbach's α系数，以上均提示该条目与其余条目同质性不佳。发生急性心血管事件的患者，长时间限制或中止性生活比较常见，可能与性知识缺乏、年龄、受教育程度低、认为性生活会导致严重的并发症等因素有关［18］。但由于涉及个人隐私或受我国传统文化的影响，患者可能没有真实表达出对性知识的信息需求［19］。因此，在正式量表中考虑到中西文化差异，予以删除条目22，医护人员可通过问卷调查以外的方式评估和促进患者的性知识。

条目17“运动时如何保护足部？”和条目19“可以使用哪种锻炼器材？哪里可以获得？”的重要性赋值均数＜3.50，变异系数＞25.00%，且在探索性因子分析时，以上条目所在维度无法获得满意的结构效度。从专业角度分析，专家小组对条目17的重要性评价不高，变异系数大，可能与该条目主要涉及合并糖尿病的冠心病患者足部破损的预防知识需求，没有合并糖尿病的冠心病患者对该信息需求程度不高有关。条目19的重要性评价不高，可能与我国目前心脏康复机构主要集中在大城市，患者对器械康复需求相对较低有关。综合以上因素，条目17、19在正式量表中予以删除。

条目54“哪些支持可以帮助戒烟”与总分Pearson相关系数、修正的条目与总分Pearson相关系数分别为0.368和0.330，均＜0.400，提示该条目与其他条目同质性不高，与量表总分关系较小。进一步分析发现，条目54与同维度的共同性值为0.172，均达到同质性检验的删除标准，这可能与吸烟者戒烟知识有关。有学者调查显示，80%的冠心病患者认为自己的决心和毅力是促进戒烟行为的主要因素［20］，因此，即使有戒烟意愿的患者也不会主动寻求医学药物、心理干预、家庭及同伴支持等，因此对戒烟支持相关知识的需求相对较低。

删除的4个条目主要是由于中西文化差异、不符合我国基本国情有关，予以修改调适后，中文版INCR内容及维度与原量表完全一致。

表 4 INCR-3探索性因子分析Table 4 Exploratory factor analysis of INCR-3

3.2 中文版INCR的心理学测量指标 中文版INCR总量表Cronbach's α系数为0.956，分半信度为0.865，内部一致性信度较好。量表的可行性、项目分析、重测信度、校标效度等均达到量表心理学测量要求，提示该量表信效度良好，适合应用于我国冠心病患者心脏康复信息需求的评价。

综上所述，中文版INCR与原量表内容、维度基本一致，内部一致性理想，信效度良好，适合应用于我国冠心病患者心脏康复的信息需求调查，为住院期间冠心病心脏康复健康教育的开展提供了有效的评估工具。本研究调查对象来源于同一医院的住院冠心病患者，是否能用于评估其他心脏康复患者有待进一步研究证实。

作者贡献：黄伶智进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文的修订，对文章整体负责，并监督管理；肖静进行数据收集，撰写论文；肖静、黄伶智进行数据整理；黄伶智、李乐之进行统计学处理；李乐之进行结果的分析与解释，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

［1］GUPTA A，GHIMIRE G，HAGE F G.Guidelines in review：2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure［J］.J Nucl Cardiol，2014，21（2）：397-399.DOI：10.1007/s12350-013-9832-x.

［2］TURK-ADAWI K，SARRAFZADEGAN N，GRACE S L.Global availability of cardiac rehabilitation［J］.Nat Rev Cardiol，2014，11（10）：586-596.DOI：10.1038/nrcardio.2014.98.

［3］GORDON N F，HABIB A，SALMON R D，et al.Effect of exercisebased cardiac rehabilitation on multiple atherosclerotic risk factors in patients taking antidepressant medication［J］.Am J Cardiol，2013，111（3）：346-351.DOI：10.1016/j.amjcard.2012.10.011.

［4］RIBEIRO F，ALVES A J，TEIXEIRA M，et al.Exercise training enhances autonomic function after acute myocardiac infarction：a randomized controlled study［J］.Rev Port Cardiol，2012，31（2）：135-141.DOI：10.1016/j.repc.2011.12.009.

［5］DE VRIES H，KEMPS H M，VAN ENGEN-VERHEUL M M，et al.Cardiac rehabilitation and survival in a large representative community cohort of Dutch patients dagger［J］.Eur Heart J，2015，36（24）：1519-1528.DOI：10.1093/eurheartj/ehv111.

［6］COLBERT J D，MARTIN B J，HAYKOWSKY M J，et al.Cardiac rehabilitation referral，attendance and mortality in women［J］.Eur J Prev Cardiol，2015，22（8）：1173-1180.DOI：10.1177/2047487314545279.

［7］LEE J Y，HAN S，AHN J M，et al.Impact of participation in phaseⅠand phaseⅡcardiac rehabilitation on long-term survival after coronary artery bypass graft surgery［J］.Int J Cardiol，2014，176（3）：1429-1432.DOI：10.1016/j.ijcard.2014.08.041.

［8］SANGSTER J，FURBER S，ALLMAN-FARINELLI M，et al.Effectiveness of a pedometer-based telephone coaching program on weight and physical activity for people referred to a cardiac rehabilitation program：a randomized controlled trial［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2015，35（2）：124-129.DOI：10.1097/HCR.0000000000000082.

［9］NOLAN M T，MCKEE G.Is knowledge level of coronary heart disease and risk factors among post-percutaneous coronary intervention patients adequate?［J］.J Cardiovasc Nurs，2016，31（3）：1-9.DOI：10.1097/JCN.0000000000000291.

［10］MIKKELSEN T，KORGAARD THOMSEN K，TCHIJEVITCH O.Non-attendance and drop-out in cardiac rehabilitation among patients with ischaemic heart disease［J］.Dan Med J，2014，61（10）：A4919.

［11］GHISI G L，GRACE S L，THOMAS S，et al.Development and psychometric validation of a scale to assess information needs in cardiac rehabilitation：the INCR tool［J］.Patient Educ Couns，2013，91（3）：337-343.DOI：10.1016/j.pec.2013.01.007.

［12］GHISI G L，GRACE S L，THOMAS S，et al.Knowledge and exercise behavior maintenance in cardiac rehabilitation patients receiving educational interventions［J］.Heart Lung，2015，44（6）：474-480.DOI：10.1016/j.hrtlng.2015.09.004.

［13］尹慧丽.统计工作中调查问卷设计的质量控制［J］.科学决策，2008，14（9）：31-33.DOI：10.3969/j.issn.1006-4885.2008.09.006.YIN H L.Quality control about the design of questionnaires in the statistic work［J］.Scientific Decision Making，2008，14（9）：31-33.DOI：10.3969/j.issn.1006-4885.2008.09.006.

［14］王家良.临床流行病学：临床科研设计、衡量与评价［M］.上海：上海科学技术出版社，2002.WANG J L.Clinical epidemiology：design，measurement and evaluation of clinical research［M］.Shanghai：Shanghai Scientific and Technical Publishers，2002.

［15］曹文君，郭颖，平卫伟，等.HPLP-Ⅱ健康促进生活方式量表中文版的研制及其性能测试［J］.中华疾病控制，2016，20（3）：286-289.DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.03.018.CAO W J，GUO Y，PING W W，et al.Development and psychometric tests of a Chinese version of the HPLP- Ⅱ Scales［J］.Chinese Journal of Disease Control and Prevention，2016，20（3）：286-289. DOI：10.16462/j.cnki.zhjbkz.2016.03.018.

［16］吴明隆.问卷统计分析实务-SPSS操作与应用［M］.重庆：重庆大学出版社，2010.WU M L.Practice of statistical analysis on questionnaire-SPSS operation and application［M］.Chongqing：Chongqing University Press，2010.

［17］苏为华.多指标综合评价理论与方法问题研究［D］.厦门：厦门大学，2000.SU W H. Research on the theory and method of multi index comprehensive evaluation［D］.Xaimen：Xiamen University，2000.

［18］KALKA D，GEBALA J，BORECKI M，et al.Return to sexual activity after myocardial infarction-an analysis of the level of knowledge in men undergoing cardial rehabilitation［J］.Eur J Intern Med，2017，37：e31-33.DOI：10.1016/j.ejim.2016.09.017.

［19］KALKA D，KARPINSKI L，GEBALA J，et al.Sexual health of male cardiac patients-present status and expectations of patients with coronary heart disease［J］. Arch Med Sci，2017，13（2）：302-310.DOI：10.5114/aoms.2017.65332.

［20］周新圆，张晓梅，董旭，等.吸烟的冠心病患者戒烟愿望及影响因素分析［J］.护理学报，2011，18（21）：28-31.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.21.008.ZHOU X Y，ZHANG X M，DONG X，et al.Desire of smoking cessation of smoking patients with coronary artery disease and its influencing factors［J］.Journal of Nursing，2011，18（21）：28-31.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.21.008.