美国医生的专业权威是如何建立的①

（美）Paul Starr著 张 静 王 丹译 刘继同校

梦想的原因是并没有将权力考虑在内。

梦想采取艺术和科学的形式，梦想是将人类从自然资源的匮乏、对自然的遐想、愚昧、迷信、暴政，以及身体和灵性的疾病中解放出来，尽管尚有未做到全部解放出来的原因。但是，原因并不是一种抽象的力量，它在历史终结之时坚定不移地推动着人类获取更多更大的自由。原因的形式和用途是由人类狭义的目的所决定的，人类的兴趣和理想甚至形成了所谓的知识。尽管工作的原因解决了饥饿和悲痛所带来的难以计算的负担，但是，它们也建构出一个新的权力世界。在这个权力的世界中，有些人在知识、权威和控制大型机构上高居于其它人之上，这些大型机构起源于对人类劳动合理化形式的管理和筹资。

现代医学是这些发挥作用原因中的一种特殊类型：一个精心建构的融专业知识、技术程序和行为准则规范于一体的系统。所有这些决不是为了纯粹的理由：毫无疑问，我们对于疾病的概念以及对疾病所做出的反应都显示出我们所特有的文化烙印，特别是在医学个性化和积极性、心理性治疗中。然而，无论医学的基础和它可能的原因是什么，现代科学都已经成功地将人类从多种多样的疾病负担中解放出来。几乎没有一位患有重感冒或是摔坏胳膊的文化相对主义者愿意去证明这样一个观点：将一个现代的医生与传统的治疗者（healer）予以交换。他们认识到，即使在行为上并不总是存在争论，在医学领域中，这个梦想的原因已经部分地实现了，梦想成真。

但是，千真万确和显而易见的是，医学也是一个权力的世界，在这个世界里，有些人可能拥有比其它人获得更多奖赏回报的理由。从一个相对薄弱、具有微不足道经济学意义的传统性专业来看，医学已经变成了一个由医院、诊所、健康计划、保险公司，以及其它数量庞大、雇用了大量劳动力的组织所组成的一个正在蓬勃发展、规模庞大和错综复杂的系统。这种转变并不仅仅是由科学的进步和人类需要的满足来推动的。医学的历史被描绘成人类进步的一部史诗，但是，医学也是一部有关新出现的权力等级和权威等级，新出现的新市场，及新条件下信仰和经验的社会冲突与经济冲突的传奇。在美国，在这个新的理性和权力的世界中，还没有一个团体像医学专业那样，占据这样一种主导性地位。医学起源于十九世纪末期到二十世纪初期的统治地位，是我要讲述故事的第一部分，在我们这个时代出现的官僚体制和公司体制是我要讲述故事的第二部分。

权力，从最基本的个人层面上讲，起源于依赖，而且专业性权力主要起源于他们对于知识和能力的依赖。在某些状况下，这种依赖可能完全是主观性的，但是无论怎样：心理上的依赖同其它任何形式的依赖一样，从其结果上来看都是客观真实的。实际上，现在，促使对各类专业的依赖如此突出显著的原因是，他们专业人士的解释通常左右了我们对世界和我们自身经验的理解。对我们大多数人而言，这种权力看起来是合理合法的：当专业人员声称对于社会现实的本质属性的解说具有权威之时，无论是原子、自我，或者是宇宙的结构，是否真是那样的，我们通常都会听从他们的判断。

对于这种权威来说，医学专业是一个具有特别说服力主张的例子。不像法学或是神职人员，医学与现代科学具有非常紧密的相互联系，而且，至少是在19世纪的绝大部分时间里，科学知识在信仰等级层次上占据着一种特权性的地位。甚至在各类科学的领域中，医学也占据了一个特殊的位置。医学从业者们与人们的日常生活有着直接而且亲密的联系；他们出现在生命变化的关键性时刻。他们作为科学和个人经验的中介者，使用抽象的科学知识语言去解释个人麻烦。对于许多人来说，医生是把他们从死亡边缘拯救出来的唯一依靠。医生为人们提供了一种个性化的诊断结果，一种人际关系和权威性咨询、建议。正是特定疾病的状况促进了对医生判断的接纳。通常，在痛苦或是面对死亡恐惧之时，病人对于安全和脆弱的想法有一种特别的渴望。专业性角色的治疗性定义也鼓励人们接受这种权威：医学的权力仅仅是为了健康的目的而宣誓授予的。不言而喻，对于服务对象和社会而言，健康的价值通常都是举足轻重的。在这种基础上，医生对患者、对他们在卫生保健领域中的同事，而且甚至是对广大公众，主要是在他们的权限之内，而且有时在他们的权限之外，发挥运用着他们的权威。

在临床关系中，这种权威在治疗过程中通常都是必须的。病人通常不能对他们自己的需要做出最好的判断，那些在情感上与他们亲密的人也不能做出最好的判断。除了专业性知识以外，专业人员在判断上也具有优势。此外，有效的治疗措施常常不仅仅执行起来困难，而且甚至是令人抗拒的任务，例如切除身体的某个部分，而且要为那些尚没有意识到自身有紧迫需要病人的治疗和关爱照顾重辟路径。他们的家人通常无法处理这种紧迫的需要，的确，医学可以对这种紧迫需要负责任——所以需要某些外部的力量来调节康复的过程。专业人员非常适合这种角色，因为他们可以不纵容病人的这种问题，同时也不会影响到他们与病人的关系。如此这样的专业权威有助于使得在病人康复过程中合作，还弥补了病人常常做出的不完善、不充分的判断。

然而，医学专业的主导性地位远远超出了它的合理性基础、范围。医学的权威超越了临床范围而进入到道德行为和政治行为领域，对于道德和政治行为领域来说，医学判断只是部分地相关，而且通常是毫不相关，不相匹配。此外，医学专业可以将它的这种权威转变成一种社会特权、经济权力和政治影响力。在来自医学的奖赏回报分配中，作为我们社会中一个最高收入的职业，医生获得了一种根本不成比例的份额。直到最近，医学依然对影响到它利益的市场和医疗组织实施主导性控制。而且对政治、政策和管治体系的服务项目实施控制，医学专业的利益也趋向于不断扩大、日趋盛行。在个人关系到国家的各个层次上，医学模式已成为一种专业性统治。

医学专业是如何获得这种拥有文化权威、经济权力和政治影响力的地位？医学是如何与其它强大的社会力量相结合，一起共同塑造了医疗照顾的体制性结构？而且，现在这个系统是如何发展变化的，以至于将这一专业的自主和主导优势地位置于危险处境之中——这些将是本书讨论的问题。

有些人可能会认为专业权威的来源太显而易见、不言而喻，以至于根本不值得探讨、研究。因为治疗者不总是受人尊敬和具有权威的吗？而且，科学的发展是否使得医学不可避免地必然具有高尚的价值和崇高的地位？并且在美国文化中，特别是我们对健康和福祉的偏爱上，是否存在着使得我们特别倾向于喜欢给予医生一种崇高地位的某些东西？

这些问题的每个答案都是否定性的。

自从第一个从事医疗的人，在他的病人自然康复之前，通过快速念咒进行治疗而获得大量财富以来，医生就总是享有令人尊敬和舒适的地位，显而易见，这并不完全是客观真实的，因为某些医生可能会拥有这样的地位。然而这存在着大量的历史性反例。在古罗马时代，医生主要是奴隶、被释奴和外国人，而且医学被认为是一种非常低层次的职业。在18世纪的英格兰，在医生的地位高于地位较低的外科医生和药剂师的同时，医生仅仅处于高贵阶层的边缘地位，他们为了获得富人的保护而努力奋斗，目的是满怀希望获得足够财富以便购买一处地产和一个爵位头衔。在19世纪到20世纪初期的法国，绝大部分医生都是贫穷无钱的，而且他们当中的一些成功者意识到：医学是个尚不足以谋求地位的职业，医学追求一种一般性、大众性培养理想，而不仅仅是专业性成就（M.I.芬利，1973：57；N.D.朱森，1974：369-385；希欧多尔·泽尔丁，1973：23-42）。

在当今世界中，并不是在所有的社会里都具有科学上先进发达的医疗机构和有强大的医学专业。举一个突出典型的例子，在前苏联，据报道，医生的平均收入比产业工人平均工资的3/4还要少。并非偶然的是，70%的医生是女性（大卫·K·希普勒，1976）。甚至是在一个与我们英国颇为相似的西方社会中，大多数的全科医生仅仅是中上等的工资水平，而且全科医生们在他们不能控制预算和总体性政策的国家卫生服务体系中工作。在英国和其他欧洲国家，在医学专业里存在一个强大的较为上层的顾问医生，但是，即使如此尖锐的内部分歧也倾向于促使他们的医学专业区别于我们的医学专业。几乎任何地方的医生都不会像美国的医生那样成功，因为美国医生反对、抵制全国保险，而且还拥有一种主要是私人性和自愿性的筹资体系。尽管科学的发展对于专业主义的发展至关重要、举足轻重，但是，这并不能确保医生们拥有广泛的文化权威、经济权力或者是政治影响力，就像他们美国的同行那样。

在所有那些根深蒂固的美国文化特性中，也都无法找到医学领域里关于专业统治的解释。在美国，医生并不总是一直都像他们现在那样是一个强大而有权威的专业。一个世纪以前，他们只具有比现在小得多的影响力、收入和声望。1869年，一本专业性杂志曾经讽刺挖苦地评论道，“在我们美国所有的学院中，”“医学曾经是，现在也是在所有受过人文教育的人所期望进入的所有专业中最被人看不起的专业”①《美国与欧洲的医学科学》，医学档案4（1869年5月15日）：133。尽管极少数杰出的医生有着不错的收入和财富，但是在1900年以前，只有少数的医生才能过上令人尊敬和体面的生活。

可以肯定的是，从德.托克维尔开始，许多观察家都曾评论过：美国人对于他们个人的福祉有着异乎寻常的关注。自从1930年代开始，当时是德.托克维尔访问美国之时，美国已经被一系列主要是通过饮食、锻炼、道德净化、积极性思考和宗教信仰方式等关注于改善各式各样健康的大众运动所席卷。今天，假如德.托克维尔死而复生，并观察美国人在公园中慢跑、在健康食品店购物、进行心理咨询，而且阅读漫长、繁琐、详细的指南以强身健体、适度饮食和保持健康的生活，他可能将会得出这样的结论，如果说和过去有什么不一样的话，那就是现在这种痴迷变得更加显著。

但是，对于健康的关注并不总是会产生对医生的信任。恰恰相反，那些绝大多数主张将健康的处置权“掌握在他们自己手中”的许多人都是怀疑医生的。甚至是当他们自己是医生之时，对于大众健康风尚的倡导，他们也经常认为是他们自己与医学专家们的一场战争。被加强的宗教感情并不总是有利于教会的建设；与此相似，对治疗性的觉醒可能会导致健康派别的增多扩散，而不是对于专业权威的尊重。

这些听起来有些似是而非，然而，关于医生崇高社会地位和权力的不正确解释同样存在着一般性问题。他们不能解释专业性地位中比较性和历史性的差异之处，而且他们假定大众的态度——无论是对待治疗、科学，还是对待健康，都会直接转化为地位和权力。我在此处的分析是以几个截然相反的前提为起点的。

我的第一个前提是，美国医学界的专业性统治问题是个历史性问题，由来已久，就像关爱照顾病人一样，并不存在着与社会结构的功能有着必然和固定的关系。社会结构是历史性进程的结果，为了能够理解像专业统治这种既定的结构性安排，人们必须确认在一定的状况条件下，人们的行为、为了追求他们自己的利益和理想而采取的方式，以便使这种结构成为社会客观现实。在19世纪，医学专业被逐渐地削弱、分割，而且在其地位和收入上变得不可靠，同时医学专业也不能控制人们进入实务领域或者是提高医学教育的标准。在20世纪，医生不仅仅成为了一个强大、享有声誉而且富有的专业，而且他们成功地构建了美国医学的一个基本性组织结构和筹资结构。最近，随着权力开始从这个组织化的专业转向由医学院、医院、筹资和规管机构、健康保险公司、预付性的健康保险计划和连锁式健康照顾、集团、控股公司和其他公司组成的联合体，这个体系开始脱离他们的控制。要理解这些变化，需要同时进行结构分析和历史分析：结构分析在于其能够确定解释所观察到事件背后潜在的社会和经济关系模式，历史分析在于能够追溯那些给人类带来影响的行动模式。我不想否认没有结构性分析的叙述性历史的价值，甚至也不否认没有历史的结构性分析的价值（尽管前者肯定更加有趣）。但是，在我看来，结构分析和历史分析这两者相结合的共同性分析所带给每个领域的益处，要远远比进行单独的分析大得多。

我的第二个前提是，不能认为医疗保健组织仅仅是与医学、医患关系，或者甚至是卫生保健部门内部所有各式各样的力量相关联的。像其他的机构一样，医疗保健的发展会发生在一个更大的权力和社会结构范围之中。这些外部性力量在健康照顾和医疗照顾的政治和经济冲突中显得特别明显。在二十世纪中，疾病和医学治疗的花费由于它们对于社会福利、整体性经济效率和政治冲突的影响，已经成为政府和各个政党所关注的核心。在美国，私人基金会在资助医学教育和研究中扮演一种关键性角色。主要是在作为服务筹资中间人的角色上涉及到雇主、联合会和保险公司。一些这样的外部代理机构主要是对狭义范围上来讲的利润盈利感兴趣。但是，通常的状况是，通过提供医疗保健或者是支付与医疗保健有关的花销，政府、政党、基金会、雇主、联合会，以及一些志愿机构均希望其能够带来一些不同形式的好处：美好的意愿，感激之心、忠诚、社会团结、依赖。对于这种优势的展望使得医疗保健成为一个政治冲突和经济冲突中特殊性、战略性的场所、舞台。

我的第三个前提是，专业统治问题呼唤一种既包括文化，又包括制度的办法来解决。结果是，这个研究在意识形态和组织之间来回摆动，以便试图既去理解医学专业文化权威的发展，又去理解这种文化权威对市场、组织和政府政策控制的转变。这并不是将文化分析或是政治经济学的地位凌驾于对方之上。因为，在我看来，在面对卫生保健领域中所有发挥作用的其它政治和经济力量，而不涉及医学专业的文化权威时，要想理解医学专业权力的起源是不可能的；在没有涉及物质生活和社会组织潜在的根本性改变时，要想理解文化权威的兴起，这也是不可能的●。

●有些读者可能希望在这一点上去处理第一章开始的内容，并且在阅读完第三章“私人判断倒退”的最后部分之后，再次回到这个导言部分。我建议这种可供选择的顺序，特别是对于普通读者来说，在看到我是如何为了文化权威，特别是与医学历史相关部分而发展一种斗争的观念之后，他们就可能会发现下面的抽象讨论可能会更加地有用（原著者说明）。

一、权威的根源

（一）依赖性与合法性

正如我所主张的那样，如果医学专业的崛起依靠的是它权威的增长的话，那么，我们就需要对于什么是权威做更加准确的理解。

从其经典的意义上讲，权威意味着拥有某种社会地位身份、品质，或是能够强制别人信任或是服从的主张要求（史蒂芬·卢克斯，1978：642）。作为这种迫使他人信任或服从能力的一部分，权威意味着一种使用强制力或是说服的潜力，尽管这两种力量中的任何一种被公开使用时，权威都会似是而非地结束。正如汉娜·阿伦特所观察到那样，运用强制权力，就意味着权威的失败；这样一来，权威就要求助于说服力来实现，汉娜·阿伦特（1961：93）也指出过，这种说服力“预示着平等和有效，这要通过一种争论的过程来实现。在那些存有争论的地方，权威就要被暂时搁置。”权威需要的是自愿的服从，但是也要掌握一定的权力以便去强化权威。站在最终政治权威背后的威胁将会是暴力或是监禁，处于管理性权威背后的威胁将是解雇工作。这些保留的权力使得依赖者们为了他们的生活、自由和生计而臣服、服从于这些权威；他们为这种依从性创造了一种坚实的基础，除了下属可以拥有对他们所服从权威人士服从的信念之外。

所以，权威将两个来源的有效控制力结合到一起：合法性与依赖性。合法性依赖下属所做的接受声明，即他们将遵守、服从；依赖性是基于他们对这种可怕灾难后果的估计，即假如他们不这样做，可怕的灾难就会降临在他们身上。

权威关系不是固定不变的和平静稳定的。他们经常会经历令人不愉快的时期，当孩子们与父母发生冲突，学生们和老师之间存在不同的意见，或者是员工反对他们老板的政策时。在这样一些时期，权威的合法性可能受到质疑，但是下属依赖性的发展会维持权威。相反的是，当统治权威因为这样或是那样的原因，变得脆弱或者是无法实施他们所保留的威胁时，他们的合法性无疑会继续受到控制。这样，信赖和合法性两股孪生的支持力量将稳定引入权威关系之中：当一方力量减弱时，另一方可以取而代之。所以，作为一种控制模式的权威，它远比武力强迫，或者是说服力都更加强大和更加可靠①那些遵循马克思·韦伯传统的关于权威问题的分析家们，时常倾向于强调合法性，以便将依赖性排除在外。韦伯自己指出，下属对上级的服从有许多原因，包括无助，对可用于权威权力的畏惧。但是，他将分析的组织原则合法化，并且从他有关于权威类型的理论模型中特意地将其他的因素排除在外，例如无助。参见马克思·韦伯（1968：214）的著作。我与韦伯截然不同，我把依赖性置于理论模型之中，而且强调依赖性和合理性之间的张力。彼得·布劳（1963：305-316）建议，在依赖条件的基础上发展一种替代性的权威类型学。。

权威也可能从截然不同的人群那里因为截然不同的原因赢得依从性。例如，在一个公司里，所有者和指导者的权威可能被认为是最高层次的，因为管理者已接受所有者的权利并且共担对于企业的责任；通常来说，员工也是如此。然而，在一些拥有庞大的共产主义和社会主义政党的国家里，工人对于企业可能会有微弱的合法性，但是因为工作的缘故，他们感觉相当地依赖企业。他们对管理性权威的依从性可能仍然是非常大的。与此相似的是，社会中的上层阶级可能会支持统治者的政治权威，因为他们相信执政者代表最高水平的价值观。然而，从属地位等级或是阶层，种族或是宗教性团体依从性的基础，会被认为是合法性内在固有的或是废弃了依赖性。他们从孩提时代起就知道：对权威的反对抗拒很快就会遭到报复。我再一次强调，合法性和依赖性孪生性的支持增加了作为一种控制模式的权威的总体性效果。

对权威的接受标志着“对自我判断力的放弃”。然而，即使是在放弃自我判断力的处境下，人们仍然会相信：权威的言论是精心设计地劝说（史蒂芬·卢克斯，1978：640）②卢克斯在《权力和权威》这本书中总结了卡尔•弗里德里希的观点。。因为权威通常保留很多理由和拥有很多权利。然而，权威的优势之处就是：对于那些相信的事物不再需要精心设计地编造理由，就像他们动用强制力压制反抗者一样。这是权威最根本性的经济性价值。从一个正寻求专业性建议的独立性当事人的角度来看，权威也许是“一条通往假定原因的捷径”（史蒂芬·卢克斯，1978：640），与此同时，因为专业人员使用权威去控制一种非自愿的民众，权威可能是一个通往假设将导致强迫性的捷径。

假如权威通常被认为是拥有说服性和强制性的权力，当专业性权威从官僚机关分离出来之时，专业性权威所拥有的优势、力量将主要是由说服构成的。因为专业性权威几乎总是主张，而不是强制：当他们的权威失效之时，独立性的专业人员也会发生转变。在志愿性服务对象的状况中，他们不能利用这种保留的权力，这种保留权力与暴力性威胁，或者监禁关押的强制性，以及可以聘用的统治者和老板将开除其工作的强制性不同。对专业性依赖存在的主要基础是专业人员他们拥有更强更优的能力，但是，那将是对他们自己伦理道德守则的粗野违背，假如他们试图强迫服务对象去服从，当专业人员威胁使用他们的技能去伤害他们的服务对象。在一种情况和在某些状况之下，专业人员可以威胁性地退出，例如在一个试验或是治疗当中，服务对象可能发现这个试验或治疗的前景非常令人恐怖①这方面，可参见玛西亚·米尔曼（1977），第9章。。这样的威胁也许很少，屈指可数，但是，他们提出另一个非常重要的内容，那就是权力的非理性基础：即心理性依赖。

尽管独立的专业人员可能缺乏统治者和顾主们所拥有的正式的强制性权力，专业人员通常是从他们服务对象的依赖性情感中得到权力。甚至是当志愿性服务对象拥有转换到另一个专业人员的选择时，他们也不能忍受这种长期关系的中断。这种深层次的情感危机经常导致人们毫不拖延地立即去咨询专业人员，他们生活中那些焦虑不安的时期创造了更大的情感依赖的可能性，这种情感依赖远比许多其他权威和他们下属之间的情感依赖更多、更深。这种感情依赖并不都是积极性的。依赖关系通常是代表着矛盾的情感。但是，甚至当它偶尔变成怨恨情感之时，除了专业人员声称他们所拥有的更好、更强能力之外，依赖的形式也会是有助于加强专业权威的力量②通过给予依赖性与合法性的同等重要性的强调，我试图唤起人们注意到权威关系的矛盾之处，这种矛盾之处特别是在传统或者是个人魅力型权威的更加理想化的解释中通常是不存在的。关于权威的情感方面，参见理查德•森尼特（1980）的著作。。

而且，在那些专业人员和非自愿性服务对象之间所有交流接触中，依赖性在加强权威性方面扮演着一种主要性的角色。在一个现代化国家中，专业人员通常站在人们和他们渴望的现金补贴、或是他们恐惧的处罚之间。社会工作者、教师和医生可以证明、确定那些他们所面对的人谁将有资格，或是无资格获得福利性现金收入，允许他们从学校中毕业，或者是豁免服兵役。作为一群进入和离开各式各样机构的守门人，专业人员拥有确保依从性的各种方法，这些方法不会涉及他们权威的道德性基础的任何信念。然而，在这种情况下，信任的基础有可能受到一种沉默性的相互怀疑的破坏瓦解：首先，服务对象可能怀疑他们的福利是否真得来了，而专业人员们可能会感觉到被那些有理由不完全信任专业人员的服务对象所操控。越多地使用国家和其他机构发现的针对专业人员的行政管理性措施，与此同时，国家和其他机构可能会越多地恶化和瓦解、破坏专业人员的权威①大多数的著作都毫无例外地集中在医学专业和医患关系的治疗性功能上。关于医生的管理性角色分析，参见于德博拉• 斯通（1979：227-54）的著作。。

那些来自不同社会阶层并与专业人员保持联系的服务对象们，在依赖性、权力和信任方面是截然不同，千差万别的。在某些条件下，那些较富有和受过良好教育的人们更愿意自愿地接受权威，而不是被强迫接受权威。而且，他们更加喜欢为一些私人环境中的服务付费，而不太喜欢在那些由政府付费的公共机构获得服务。他们也更加愿意去分享同他们所咨询专业人员相同的文化框架，他们可以更加开放地与专业人员交谈，而且认为专业人员声称他们所具有的能力是合法有效的。另一方面，当穷人和工人阶级与专业人员接触相遇时，他们常常因为不同的语言背景和文化背景而经历沟通上的困难。他们不会去分享同样的假设，他们更可能倾向于在他们的沟通中采取防卫姿态，而且觉得异样、陌生和充满敌对。他们当中的许多人和专业人员的接触是非自愿性的，或者是发生在公共机构之中，而且他们并不拥有私人财力途径所提供的服务。在这些学校、医院、办公室和机构性的处境下，那些来自较低层次和工人阶级阶层的个人，即使不是全部的话，可能更多地是因为依赖的原因而服从，而不是因为信仰的理由而依从权威。他们可能几乎是别无选择，只是拥有屈指可数的替代性选择。

当穷人与医生交流时，他们的矛盾心情可能要比他们与社会工作者、教师、律师和法官联系打交道时更少。但是，当与医生交流时，例如机构处境中的医生，这里仍然会存在众多的被疏远感和疏离性状态。由于文化性差异，这些与医生交往时存在于沟通、无权力感和依赖性中的差异性，甚至会比和其他的专业人员交往时更加明显，因为医生拥有财富和崇高的社会地位。实际上，在某些情况下，这种鸿沟可能增加了医生的权威性，因为医生的治疗能力是与一种高超和深奥艺术相关联的。但是，这些并不是科学医疗极力主张和强烈要求依从性的基础。

医生和其他专业人员具有突出、鲜明、显著的合法性基础，这种合法性会增强他们的权威性。专业人员不是作为个体来宣称权威，而是作为一个专业共同体的一员来宣称权威，这个专业共同体的目标就在于使他们的能力有效合法。专业人员们所提供的判断和建议，并不是作为一种以个人的展示或者是特殊标准为基础的个体行为，而是作为一个具有共同标准的专业共同体的一名代表。在各式各样的现代专业中，这些标准的基础被假定是理性的探究和实证性证据。专业性权威也被假设是对待特殊、实质性价值观的一种态度取向，例如在医疗状况中健康的价值。作为一名专业实务者侵犯这些价值观，或者是违背专业共同体所坚持的实务标准，例如在极端的状况中行使权威则被认为是非法的行为和治疗错误。

专业性权威在另一方面是明显的与众不同，独具特色。专业人员不仅咨询建议行动，而且也评价社会现实的性质和经验的本质，包括那些专业人员为他们提供咨询服务对象的“需要”。就像在霍布斯的利维坦的统治下，他们的权威扩展到事物的意义。这一点需要我们重新思考：权威到底是规管什么的？

（二）文化权威和职业控制

绝大分数权威的概念强调对行动的规管。例如在马克思·韦伯（Max Weber）的经典性定义中，根据他们社会中盛行和流行的各种规则，Herrschaft（被差别性地翻译为权威或者主导）是这样一种可能性或概率，即人们将遵守一项被认为是合法性命令的可能性或概率①韦伯《经济与社会》I卷：53；也参见编者有关对“支配”翻译的困难性的讨论（如上，61-62），以及韦伯对由权威所主导和通过经济权力所主导之间的区分（就像它们被翻译的那样）。如上，III,941。。但是，正如我们通常在英语中使用的概念术语那样，权威所包含的内容远远要比给予命令更多。一篇科学性论文，一本神圣性的文本，而且甚至是一本体现权威的语法书。例如，像教会这样的机构做出关于世界本质属性的权威性论断。在现代社会中，这种判断正在变得越来越专门化，因为不同的专业共同体已经变成对社会现实不同领域的统治。因此，权威也是指这样的可能性或概率，即将说明是合法有效和真实真理的社会现实的专门性定义，以及意义和价值的各种判断。我将称这种形式的权威称为文化性权威，以区别于以往马克思·韦伯心目中的社会性权威。这种区别与家族间（尽管总是令人困惑）的差异区别吻合一致，基本一样，即文化：意义和观念的领域，与社会：在社会行动者中各种社会关系领域之间的区别相类似②卢克斯所描述的是被我所称“文化”和“社会权威”，“在信仰之上的权威”和“在行为之上的权威”。然而，他进一步确认，信仰之上的权威是将权威概念化的三种路径之一。其它的两个路径，一个是依据惯习而获得权威，一种是通过强制而获得权威。这种分类看起来令人遗憾，卢克斯趋向于确认权威的不同维度以作为替代性模式。。

社会权威和文化权威在一些基本性方面有所不同。社会权威涉及到通过给予命令而控制行为，与此同时，文化权威涉及到通过事实和价值的定义来从事社会现实的建构。而且，社会权威只归属于社会行动者个人，文化权威也可能留存在文化对象客体之中，这包括过去智力行为的产物，例如宗教性书籍（圣经），被认可的参照性标准（字典、地图、数学表格），学术性或科学性著作，或者是法律。在这种特殊性的形式中，可以不用行使权威地使用权威；典型地说，被咨询（甚至是那些处于权威性地位人士所进行的咨询），通常是希望去解决那些两难选择的情况。

尽管社会权威和文化权威经常混合交织在一起，社会权威并不必需要文化权威而存在。人们可以遵守一种政府统治，与此同时，因为它是不真实和不公正的，个体拒绝或是否认它所声称的权威。而且，文化权威并不总是必需通过行为来实施权威。神父主教或是科学家可能是道德或是自然界的权威，但是，当他们面临大会演讲的限制时，则会有相当少的限制性规定、特殊性的选择和特殊性的行为。

医生们在医疗等级体系中对护士、技术人员和其他辅助性工作人员行使的权威基本上是社会权威。医生的目标是规管、控制他们的行为。在某些范围内，就医生对病人的指导或是建议而言，他们也是在行使社会权威。但是，在提出任何建议之前，医生必须首先要界定和评估他们病人的状况。病人们并不仅仅是为了建议而向医生们咨询，而是首先去了解：他们是否“真”的生病了和他们的症状意味着什么。他们病人会问，“医生，我得了什么病”？“病的严重吗”？在这种情况下，文化权威是行动的先行者。权威去解释诸多现象和各种症状，去诊断是健康或是患病，去确诊命名疾病，而且提供预后，这些是医生可以承担的所有社会权威的基础。通过促使形成建构病人对他们自己经验的理解，医生们创造了一种他们的建议似乎是合适恰当的状况。

当然，并不是所有的病人都接受医生作为权威的判断，也不是所有病人都接受医生作为权威的建议。一个医生可以告诉病人，如果他不戒烟和减轻体重，他将可能不会长寿。这个病人也许会将其作为一种对事实的权威性判断而完全接受这些建议，但是病人却会拒绝遵守执行这些建议。在这种情况下，医生的文化权威超越了他的社会性权威。这是一种非常普遍常见的状况。在医生诊断治疗他们的自愿性病人之时，医生们通常并不具有国家赋予强制性权力，无论是在社会现实的界定上，或者是在他们指导上，即判断规则的强制性权力。医生通常是提供建议。但是，医生的权威与德国历史学家蒙森（Mommsen）曾经界定过的一般性权威定义非常相似：“多提供建议，较少地命令，提供一个肯定不能被忽视的建议”。①引自阿伦特，《在历史与未来之间》：123一个肯定不能被忽视的医疗性建议，通常并不是因为医生的威胁性力量，而是因为如果拒绝这些医疗性建议，医生那些预测的后果就将会发生，成为真实的社会现实。如果病人接受了医生的文化权威，他们也就接受了医生们严肃认真和严重危险的那些预测。

然而，医生作为一个有完全实际操作执行功能的阶层，病人们或多或少地被迫地接受医生的文化权威。为了证明的目的，病人们经常没有选择地只是去服从接受专业性检查。根据他们作为文化权威的能力范围，医生们做出关于什么构成疾病或者是精神病问题，评价某个人是否适合这个工作岗位，评估伤害造成的残疾失能状况，宣布死亡，甚至是在人已经死亡之后，评估他们在写下遗嘱的那个时候是否具有能力的权威性判断。这些专业性判断对法庭、雇主和其他的社会权威部门具有丰富多彩的涵义。在这些情况下，医生被认为是只是提供客观事实而已。其他的人将决定如何对待这些客观事实。在所有的现代社会之中，这种将文化权威从社会权威中分离、区分开来的状况是十分普遍、司空见惯和屡见不鲜的，而且它经常被鼓励作为潜在的反对性团体在获得对客观事实的一种公正和客观性评估时，一种保护它们相互共同性利益的一种方法。有鉴于此，那些在社会中探寻合法性的其他各种机构，通常是促进加强对医疗的文化权威的依赖性。在这一点上，对于社会秩序，而且对于医学专业和医疗服务对象来说，医疗权威是一种资源。

因此，专业人员们宣称权威的形式不仅仅包括在提供服务时的技能上，而且还包含在对服务对象的经验和需要的判断能力上。按照一种显著特殊类型的依赖状况，专业权威可以部分地被定义为对专业人员更加卓越、高级能力的依赖。依赖也产生于服务对象具有情感需要和专业人员具有行政管理性功能之时，尤其是那些由福利国家创造的依赖。而且，正如我已指出的那样，专业权威的合法性包括三种显著不同的要求：第一，专业人员的知识和能力已经被他或她的专业共同体的同行们证明是真实有效的；第二，对这种真实有效的知识和能力的共识是以理性和科学为基础的；第三，专业人员的判断和建议是针对一系列真实存在的价值观，例如健康。合法性的这些不同方面对应于不同形式的专业属性特点：学术性、认知性和道德性，它们通常在界定专业的那些不同定义中被引用。社会学家认为，专业是一个通过系统性、必修的训练和学院式专业学科的方式来规管其本身的一种职业；这个职业在技术和专业知识上拥有一个基础；而且，这个职业具有一种服务，而非是谋利赚钱的取向，这种取向镶嵌铭记在专业的伦理守则之中②这里存有三层分类——学院、认知、道德——不属于任何一位作者，但是它全部涵盖。我认为主要元素有时候能够罗列为一个冗长的属性和特点清单。对于那些试图对“专业”本质进行定义的人来说，可参见欧内斯特•格林伍德（1957：44-55），莫理斯 L.科根（1953：33-50），塔尔科特• 帕森斯（1954：34-39）的文献。作为一种有影响力的发展模式，参见哈罗德L.伟伦斯基（1964：137-58）的著作。关于批判性评论，参见特伦斯•J.约翰逊（1972）的著作。。

当然，专业人员会声称，在面对价值时不应采取简单的态度。专业人员地位的各种奖赏，甚至是专业人员为了获得承认，将鼓励那些已经建立起来的发明或是精心制作的各种凭证证书、科学和伦理守则。不是作为专业人员身份地位的指标，这些特征应当被看作是专业权威合法性，在实务从业者们之间实现社会团结，以及从国家那里获得垄断地位授权许可的途径方法。职业是否能够成功，将取决于专业人员他们集体性组织的途径方法，以及公众和政府的接纳能力。在这种意义上说，专业精神（或专业主义）代表一种形式的职业控制，而不是固有内存于某些形式工作中的一种品质（艾略特·弗雷德逊，1970）。但是，专业精神也是一种形式的社会团结，一种工作中意义的根源，以及在现代社会中一个规管信念的系统。

在医学这个案例中，本书的部分历史学任务就是去解释这种错综复杂性是如何发展演变的，如何建立起来各式各样不同形式的依赖和（专业人员）对合法性的声索要求，专业人员们如何采取组织机构性的形式，医学权威的各种边界是如何扩大的，以及权威是怎样被转化为经济权力和政治影响力的。

医疗权威的兴起与以现代文化信念为基础的总体性变迁和福利国家发展之间存在如此密切的关系，以致这些可能会误导地使人们认为，医生们所创造出来的都是凭空捏造，纯属虚构的。最近，相当多的文章把医疗专业描述成一个为采取共同行动而组成的政治联盟：卡特尔（cartel），在医生为卡特尔奋斗的同时，它已经变成了卡特尔。但是，这只是它成功的第二部分。然而，问题是要在第一部分去解释，专业的权力是如何产生的。用一个结果去解释原因，这并不恰当、正确、完美。

毫无疑问，对美国医学结构最具影响力的解释，主要是侧重于强调科学和技术的改变，以及医疗权威兴起对改善医生们治疗能力的特殊贡献（理查德H.施洛克,1966；威廉•G•罗特施泰因，1972；罗斯玛丽•斯蒂芬，1971）①科学带来专业化，当时这在专业中成为政治冲突的焦点。就像罗斯玛丽•斯蒂芬在其著作《美国医学和公共利益》所讲述的故事一样，专业难以满足专门化的挑战，这就是说，专业需要更多的组织化协调和融资，这构成了专业无法满足公众利益的原因。。在所有的解释当中，科学的角色是一种必需的构成要素。然而，科学和技术的进步并不是医生们仍然将保持处于控制状态的必要性保证。恰恰相反的结果已经发生了：科学的发展已经通过使医生依赖机构，进而减少和降低了专业自主性。现代医学实践要求进入医院和接触医疗技术，因此，不像诸多其他的专业那样，医学要求巨大的资本投资。因为医学技术要求这样大量的投资，这使得医学专业人员非常容易地被那些提供资金的投资人所控制。技术要求经常是被作为其他自雇性就业的技工丧失他们独立性的原因来引用。对于那些希望如下主张的人来说，即在对其屈服于组织控制的要求中，技术远远不是最重要和决定性的因素，医学提供了一个这样的例子。

另一种由马克思主义者（Marxists）提出的观点认为，作为资本主义发展的一面镜子，医学的结构可以更为恰当充分地予以解释。按照这种解释，医生们成功地实现了他们的专业性抱负野心，因为资本家发现在他们的兴趣中，而且是与他们的意识形态需要吻合一致上，使得他们赞同这种转变。这里的困难是，资本主义兼容并蓄众多截然不同的医疗照顾体系，而且，并不是非常清楚的是，美国医学的发展是否“客观地”维护了资本家阶层或是资本主义体系的利益。尽管资本家最初建立的基础是为了医疗照顾合理化的不懈努力，但令人印象深刻的是，这些努力几乎没有成功，只有极少部分取得效果。所以，即使马克思主义者也需要说明：专业在维持其长期统治中成功的原因。

二、转型中的那些不同步骤

（一）医学权威的发展

专业的产生是为文化权威和为社会流动而斗争的一种结果。这不仅仅是需要从医学专业的知识和雄心壮志的角度来理解，而且也需要放在更为广阔的文化变迁和社会变迁的处境中来理解，这就解释了为什么美国人变得愿意去了解和制度化他们对诸多专业的依赖性。在某种意义上说，接纳专业权威是美国的文化革命。而且像其他的革命一样，它赋予新群体以权力，在这种状况之下，权力战胜经验，就像权力战胜工作和组织机构一样。

在一个对人类经验的所有方面均已建立起具有最后话语权的一种宗教性宣称的社会中，显而易见，医疗的文化权威将受到限制。但是，这已不再是19世纪早期时医学发展的主要障碍。许多已经具有一种理性和实际态度的美国人，对于疾病，他们拒绝把医生作为权威来接受。他们相信：常识和本土的智慧将能够有效地应对绝大多数的健康和疾病问题。而且，医学专业本身缺乏团结，各自为战，而且医学对其自己的成员不能宣称任何集体权威，这些医学成员们具有多种多样和相互矛盾冲突的观点。

权威，正如我已经指出的那样，涉及到对自我判断的一种放弃，而且19世纪的美国人不愿意向医生们做出妥协投降。权威意味着拥有一种特殊身份或者是主张：即强制性的信任，而且在19世纪的美国，医学缺乏这种强迫性主张。深奥艰难的学习、拉丁文的知识、高等文化和传统英语医生的地位，在一个等级秩序的社会中，要比在一个民主社会中具有更多的强制性基础。现代专业主义的基础已经围绕着对技术能力的宣称而被重构，这种技术能力主要是通过标准化训练和评估获得的。但是，这种专业的标准化被内在和外在的障碍性因素所阻碍，这些因素来自于医疗从业者之间的派系林立，相互分隔，以及社会中在相当大程度上对于特权性垄断的一种普遍性抵抵制反对。

这种将医学转变成一种权威性专业的力量，既包括医学内部的发展，又包括在社会生活和经济生活领域中更为广泛宏观的变化。就医学内部而言，作为社会结构变迁和科学发展的结果，专业在二十世纪末期赢得了内聚力，而且在表达其主张上变得更为有效。随着医院发展和专业化程度提高，医生们在相互转介和进入医疗机构上变得越来越相互依赖。其结果是，他们被鼓励去调整他们对待他们同行的看法，即不是作为竞争性医疗领域成员之间的王婆卖瓜、自吹自擂。医学中更强的内聚力加强了医学的专业性权威。医学专业权威也得益于诊断技术的发展，诊断技术加强了医生在病人身体检查方面的能力，而且减少了医生对病人症状和外在表现方面自我报告的依赖。

与此同时，美国的生活方式和思维意识形式发生深刻多样的变化，这些思维意识使得美国人更加依赖专业权威，而且更加愿意接受专业权威的合法性。截然不同的生活方式对人们提出截然不同的需求，而且赋予截然不同的人们具有截然不同的能力。在工业化之前的美国，在满足他们自己的需要方面，乡村和小城镇社区赋予他们的成员拥有广泛多样的技术和自信。劳动分工不是非常发达，而且当时存在着一种强烈的自力更生的态度，这种态度是以宗教和政治理想为基础的。在这样一些背景下，专业权威几乎没有遇到任何的抵制反抗。美国人以往习惯于在他们自己的家庭或是地方社区中处理绝大多数的疾病问题，医生们只是偶尔地干预介入。但是，到19世纪末期，随着美国的社会变得越来越城市化，美国人变得越来越习惯于依赖陌生人的专业化技术。因为电话和机器化的交通运输降低了时间和旅行的成本，对于咨询来说，专业变得越来越便宜，没有那么昂贵了。以科学和技术领域真正的发展为支撑基础，专业人员们对宣称有能力的权威变得越来越似是而非，甚至当他们并非是客观真实的时候。因为科学甚至在想象上发挥更大的改变作用，这远远要比它在疾病过程所发挥作用要大。技术性变化正在革命化日常生活。技术似乎看起来完全是似是而非地令人相信：对于治愈疾病而言，科学将从事同样的工作，而且，最终的结果是确实如此。除此之外，一旦人们开始认为科学作为一种解释和控制社会现实的更高级和合法性的复杂方法，他们就要求医生对经验予以解释，不管医生们是否提供治愈措施。

一旦出现传统确定性土崩瓦解、分崩离析的时候，专业性权威就会提供解决人们不同的需要概念，以及事件的本质和意义的一系列方法途径。民粹主义者概括地说，在19世纪时，许多美国人继续地相信常识是足够的，而且反对抵制各种专业的要求宣称。另一方面，有一些人，比如像进步论者，他们相信科学为道德改革和政治改革提供了方法途径，而且他们在各种专业中看到了一种新型和更为先进的社会秩序的基础。进步论者的观点总是表述为一种公正无私的理想，尽管如此，进步论者观点非常愉快地与那些新出现的专业性阶层在治疗和改革方面的雄心壮志，宏伟目标吻合一致，不谋而合。

进步主义文化的伟大胜利，它已被证明远比其政治性的胜利更为持久长远，这是与专业性身份地位的出现，以及专业性权力在新型职业性和组织性等级层次中地位的提高是密不可分，吻合一致的。然而，这并不是简单的篡位夺权，权力更替；新型的专业权威反映了这种新型生活方式的不稳定性，而且反映新型专业权威对传统信仰的挑战。一个人越是较少地可以相信“他自己的眼睛”，而且科学的新世界持续不断地促进这种感觉，他或她就会变得更多地接受：通过那些声称具有专业性、技术性知识，而且是由他们同行的专业共同体有效认可证明之人的眼睛来观察、看待世界①有关对权威的争夺以及与之不断变化的社会组织之间关系的精彩论述，参见于托马斯.L哈斯凯尔（1977）的著作。。

医疗权威的增强也需要被理解为是一种组织机构中的变化。在19世纪，在专业巩固它的位置之前，一些医生拥有非凡的个人权威，而且他们对所有形式的问题提供发言，绝对不局限于生理性疾病。的确，在早期美国社会的一个小型社区里，那里受教育的人数规模上相对地较少，一些医生可能拥有广泛的个人权威，这种权威甚至比他们当今绝大多数的同伴还要高。

另一方面，我在这里想谈的问题是，医生身份地位中存在的固有内在权威，因为这种权威已经制度化在一种标准化的教育和执照许可体系中。这样一种体系的建立再生产了从一代人到另一代人的权威，而且将权威作为一个专业性整体转移到它所有的个人会员中。在专业性权威制度化之前的19世纪末期和20世纪早期，医生们可以凭借自己的特点，以及与病人密切相关的知识而赢得个人权威。但是，一旦权威被制度化，那么标准化的教育项目和执照许可就会授予那些所有通过教育和执照之人以权威。对某位医生来说，获得由普通人和同伴所认可承认的权威，已经变得相对清晰明确。权威不再依赖于个人的特点和普通人的态度；恰恰相反，权威正在越来越多地建构在制度的结构之中。

医院的出现，是伴随着这种对专业权威依赖的“内置式（built-in）”发展。我在这里不仅仅是指那些精神病医院和非志愿承诺程序的发展，尽管庇护所是显而易见的一个举足轻重和激进性形式的制度化医疗权威。甚至那些患有重病的病人自愿地从他们的家里转移到综合性医院里，这增强了病人的依赖性状况。在家庭里，病人可能非常容易会选择去忽视医生的医嘱，而且许多病人确实如此。在医院里，这却是非常困难的事情。实际上，对于那些严重的疾病，临床人员服从实施医生所拥有的权威，临床人员们取代了作为医生代理人的家庭。临床人员不仅在没有医生的情况下管理治疗，而且他们也进行监控，保持记录，并且强化必须执行医生医嘱的这种信息。

另一个同样促使人们依赖医学权威的制度性变化是，不管他们是否接纳医生或是敌视医生都是如此。随着各式各样证书资格和医生看门人功能的不断发展，那些依赖的人们需要寻找那些要求有证书资格者来提供的福利津贴。法律禁止普通人获取某些类型的药物，如果没有医生的处方，这增强了对医生们的依赖。艾略特·弗雷德逊（1970：117）写道，“在战略上，越是更多地由专业性的附属人员所控制的话”，“授权批准（sanctions）对专业权威的支持就会更加强烈”。在21世纪，健康保险已经成为确保对专业依赖的一种十分重要机制。当保险支付仅仅是对医生所提供的治疗付费时，保险受益人们会因为可以报销的服务而变得依赖医生们。医生对药物和修复术的权威化已经成为绝大多数保险和税收福利津贴的必需部分。在所有这些不同方式中，专业权威已经变成制度性的常规程序，而且依从性已不再是自愿性选择的事情。关于人们如何看待医生的判断依然是非常重要的，但是，它已远不像过去那么重要了。

在它们的混杂性效果之中，合法化的机制（标准化的教育和执照许可），以及依赖的机制（医院化、看门人、保险），对于医生和病人之间那种超越人格特点和态度的关系提供了一个清晰明确的结构。这种社会结构是个基础，它不是单纯地以共享有关医生们和病人的各种角色期待为基础的，而是以这样制度化的安排为基础的，即那些希望以某些其他方式行事的人，通常是要被迫交纳支付高额的罚款★。

★角色期望是塔尔科特·帕森斯医学社会学中，曾经一度最有影响力概念框架的核心部分。根据帕森斯的说法，医学实践的社会结构可以被定义为是有关“病患角色”和医生角色的共同期望。一方面，病人可以免除正常的义务；他们不需要为他们自己的疾病负责；他们必须试图去痊愈康复；而且，他们必须寻求具有专业能力的帮助。另一方面，人们期望医生是“普及性或全民性的”，“在功能上专业化”，“情感上中立”，“集体主义取向的”。这些相互补充性的规范性准则在治疗过程中和在更大的社会中具有一种功能性的关系①关于帕森斯的经典描述，参见《社会体系（格伦科，第三卷：自由出版社1951）》第十章。。

在作为一个理解医-患关系的有用出发点的同时，作为一个医学实践模式，帕森斯模式受到了严厉的批评反对。这一理论模式并没能表达病患关系的含糊矛盾之处，并且并未表达医患双方一定会为之争论、斗争的那些相互矛盾的期望（罗伯特K•默顿和埃莉诺•巴伯，1963：91-120）。这一理论还接纳吸收了专业意识形态性的主张——比如利他主义（集体取向），而且忽略了那些截然相反行为规则的证据，比如说，彼此心照不宣和默契地忽视同行的错误②参见弗雷德逊，《医学专业》，特别是第7章的论述。。帕森斯的方法几乎完全地集中在纯粹志愿性医患关系的规则系统上。然而，这种医患关系不是完全自愿性的，既因为依赖性状况，又因为专业主导下的历史性进程，这一点恰恰被帕森斯完全忽视了。权力的分配、市场的控制和诸如此类问题，显然并没有被纳入他的分析之中。帕森斯也忽视了那些对于医学实践而言举足轻重的其他关系，比如医生之间的关系，以及各类医生与各种组织之间的关系。当这些同行性关系和官僚科层性关系变得更加重要之时，显而易见，帕森斯的方法就会越不重要，更加缺乏解释力（原著者说明）。

专业权威的制度化强化也在规管着医生们相互之间的关系。19世纪那些医生的个人权威依赖于他自己赋有的特点和与病人的关系，这在根本上截然不同于20世纪医生们的状况，20世纪医生们的权威依靠于具有必须的各种证书和制度性的隶属关系。在普通人变得更加依赖各种专业人员之时，专业人员们相互之间变得更加地互相依赖。这两种变化均有助于专业人员的集体性权力，而且有助于医生们将他们的临床权威转化为社会特权和经济特权。

（二）从权威到经济性权力

权威转变成丰厚的收入、自主和其它独有特权的奖赏，要求医学专业既获得对其服务市场的控制，又获得对各式各样组织性科层等级的控制，这些组织性科层等级管理医疗实践、筹资和政策。经济权力的成就包括和涉及的远不止是通过排除其它的从业者和限制医生的数量而创造的对医疗执业实践的垄断。经济权力构建形成了医院、保险和其他私人机构的结构，这些私人机构强烈冲击医疗实践，而且界定卫生保健中公共卫生活动和其它公共投资的局限性和恰当形式。在本世纪上半叶，作为经济权力的基础，这些组织性和政治性安排已经变得更为重要，远比其在医疗实践上的垄断更加重要。

在最初的起源上，医疗服务市场的出现与专业权威的出现密不可分。在早期美国社会孤立分散的社区中，病人通常是由作为亲属和承担相互援助义务的一部分的亲属来照顾。但是，随着城镇和城市的不断扩大，越来越多的治疗从家庭和普通社区转向付费的从业者、药剂师、医院和其它的商业机构，而且专业性资源在市场上竞争性地出售他们的服务。当然，甚至今天的家庭继续在健康照顾中扮演一种非常重要、举足轻重的角色。但是，显而易见，家庭的角色已经变成第二位、次要辅助性的。在照顾病人方面，从家庭向作为主导性制度的市场的转型，这也就是说，将健康照顾转化为一种商品，成为医学转型中背后潜在的一种运动。它同时也涉及到不断增长的劳动专门化，病人与那些负责对他们照顾之人之间的情感距离隔阂更大，而且，在健康和疾病管理中，主导性人物已经从女人转变为男性。

医疗照顾是一种什么样的商品呢？医生是在售卖货物（比如药品）、建议、时间或是可及性？作为市场采取的形式，这些问题必须回答。为了要赢得医疗实践的信任，医生们必须向公众确保他们“产品”的可靠性。正如马加利·萨尔法蒂·拉尔森（1977：14）有关专业所指出的那样，一种标准化商品要求一种标准化的程序。标准化的训练和执照许可成为实现既对权威的追寻，又对市场控制的途径方法。

在19世纪的大部分时间里，医疗照顾市场一直都是竞争性的。对于那些没有经过训练的从业者和医学院校的毕业生来说，进入医疗实践是相对简单容易的事情。其结果是，竞争是激烈残酷的，而且医生们的经济地位通常都是不稳定的。到19世纪末期，尽管执照许可法律开始限制准入，由于免费药房诊所的扩张，公司型的医疗计划，以及其它各式各样官僚机构型组织对独立个体从业者的替代，许多医生感觉到越来越大的威胁。按照医生们的看法，竞争性市场不仅代表着一种对他们收入的威胁，而且也代表着一种对他们身份地位和自主的威胁，因为竞争性市场并没有在受教育者和未受教育者之间划分出清晰的界线，模糊了商业与专业精神之间的分界线，而且存在着把医生转变为仅仅是雇工、就业者的一种威胁。

专业精神和市场规则之间的矛盾冲突是个长期和不可避免的问题。在历史上，通过宣称高于市场和超越纯粹的商业，医学和其它的各种专业就将他们自己从商业和贸易中区分开来。在说明公众的信任方面，专业人员已经为他们自己建立了远高于那些规管市场的最低规则的行为标准，而且坚持只有他们可以在这些标准下通过相互之间来判断，而不是依靠普通人来判断。市场假设的理想状态是消费者选择的“统治”（sovereignty）。专业人士的理想是呼吁其成员的独立、权威性判断的统治。那些对于服务对象提出太多要求的专业人士违反了专业守则方面的基本规则：吹嘘。正如Everett Hughes曾经对他们所做的评价，他们是一群继续不断地讨好他们的顾客，而不是讨好他们同伴的从业者。这种在工作取向上从服务对象到同伴的转变是专业精神所要求的，代表了与一般性市场规则清晰明确的区别分离。

当充分竞争之时，市场将不再会遵循任何售卖方群体的组织化判断。市场是一个按照现行变动价格来购买、销售商品和服务的交换性体系。在经济学家们所希望的理想状态下，每位买方和卖方的每次行为都是相互独立的，这样，价格就不是由人为性因素所控制，而是由供求的水平所决定。在理想的市场中并不存在各种依赖的关系：任何一个独立的个体购买者均被假定是拥有自由选择卖方的权利，任何卖方也可以自由地选择买方，而且没有一个买方或是卖方群体能够被强迫去接受对方的条件。人们普遍认为，在市场中并不存在任何权威的关系，除了那些必需要提供的交换规则和履行合约之外。然而，家庭和国家均是根据统治权威所做出的决策来分配资源，市场的一个显著特点就是缺乏这种权威性的定向。似是而非抑或自相矛盾的是，在一个竞争性市场中，缺乏权力恰恰是秩序的基础。从总体上说，卖方可能总是希望保持商品的价格要比他们的边际成本高一些，但是，只要他们是独立性的行为，他们就能够驱动价格降低到供-需平衡的状态，以便尽最大可能地为他们获得更大的市场份额。

这通常不是一个卖方所喜欢的发展前景，而且，无论在任何时候，只要是有途径方法可用，这是一种他们很快就会予以破坏、将其颠覆的情况。权力憎恶竞争的程度，就好像自然界憎恶真空一样。专业性组织是一种可以采取用于抵御、对抗市场的形式。与此相似的是，所有权的集中和工会是市场权力的其它基础。这些案例是相同、类似的。就像财产一样，体力劳动和专业性能力都是获得收入和其它回报奖赏的不同方式，所以他们可以通过使用一个垄断性公司，通过运用一个强有力的行业协会或是一个联盟，或是通过使用一种强有力、执照许可型的专业来建立市场的权力。这就是美国医学专业在19世纪末期所取得的成就，当时各类公司正在试图建构信任，工人们正在试图去组织工会，这两种试图努力均获得不同程度的成功，公司和工人的目的均是控制市场的力量，而不是他们被市场的力量所控制。

医生们不断增长的权威具有刺激市场和控制市场这两个孪生方面的效果影响。一方面，他们正在不断增长的文化权威有助于把对病人的医疗照顾由家庭照顾和普通社区照顾转移出来，将病人置于专业性服务范围中。另一方面，这也导致对毫无控制的医疗服务供给予以强制性限制的政治性支持，如限制性的执照许可法。通过主张需求和控制供给，这种更大更高更强的专业权威有助于帮助医生们为他们的工作获得更高的回报。

专业的市场权力只是部分地起源于国家的保护。这种权力也起源于病人们不断增长的对医生们的依赖。在这个没有买方依赖任何卖方的理想市场中，只有病人们常常是依赖他们个人医生的，而且他们已经变得更加地依赖医生，这样医生和病人之间的在知识上的不平等、差别不断扩大。病人不敢轻易地解除他们与他们医生们的关系，甚至是当他们知道是为了他们的利益需要这样做的时候，也不敢轻易地解除与医生的关系。结果是，一旦病人们开始从事治疗之时，他们就丧失了行使那种具有自由市场特点、卖方的无拘无束、自由选择的权力了。

医学专业能够发展这种形式市场权力的一个原因是，医生们将其服务主要出售给个体病人，而不是为组织提供服务。过去这样的组织数量众多，这样的组织在评价临床表现，以及可能在游说反对医生供给的卡特尔集团垄断限制方面，均可以行使和发挥更大的区分鉴别作用。当然，医学专业一直坚持认为，工资薪酬安排破坏，违反了个体医生--病人之间关系的整合，而且在20世纪的早些年份，医生们能够运用他们正在不断增长的市场权力来逃避官僚机构控制的威胁，而且能够保持他们自己的自主性。

（三）战略性地位和捍卫自主

今天，当我们说到“卫生保健体系”的时候，脑海中通常会认为是一大批各式各样的组织：医院和医疗中心，公共卫生和计划机构，专业性协会，健康保险和药品公司等诸如此类机构。尽管这些组织中的一些组织拥有悠久的历史性先驱者，甚至是在一种宽泛和松散的意义上说，但它们在19世纪末期之前，确实并未真正构成一个互相依赖的体系。在这些组织性医疗服务和健康保险方面存在先驱的时候，这些先驱性组织处于次要位置。

1870年时，已经建立起几百家医院，但是，直到1880年代到1890年代，这些医院与慈善方面的联系更为紧密，远远超过与医学的联系，而且这些医院在医疗实践中扮演次要和微不足道的角色。与此相似的是，公共卫生起源于这样的关注：即医疗并不像卫生学和统计学那样受重视。只有到19世纪末期，当时医院和公共卫生活动发展扩大增多，而且变得与医疗照顾更为直接相关时，一个互相联系的体系才开始形成。

官僚组织的兴起代表着对医疗专业两种类型的威胁。第一，由组织雇用医生和提供医疗服务可能会陷入与独立从业者之间的竞争。第二，为医疗保健提供设施设备和经费的组织，如医院和保险公司，可能会对医生设置不利于交流的条件，而且降低了医生在收费定价和决策上的自主性。医生们寻求去完全彻底消除第一种类型的组织，如免费独立的诊所，公司或是友爱互助性医疗计划，后来的预先付费的团体实践计划，医生们依据的理由是：这样的安排是对他们专业伦理的一种无意识的侵犯、破坏。第二种形式的组织，如各种医院和保险公司，医生们企图去建构他们自己的利益，特别是在他们对自己的工作和确定自己价格的控制上。

在这两种努力之中，医生们至少是直到最近才取得了显著的成功。他们是20世纪中极少数屈指可数职业群体中能够抵抗现状的一个群体，即将自我雇佣的工人和所有各种形式的技工均置于工业和官僚组织的运行轨道之中的现状。事实上，在19世纪末期和20世纪初期，医生们能够翻转其它职业所经历的历史，从而与众不同。在许多技术熟练的工匠正在失去其垄断性权力之时，医生们正在建立他们自己的垄断权力。在相同的时间里，当工人们正在服从和依附于大型公司之时，医疗专业正在制度化其自主。医生们避免了成为资本主义的牺牲品，而且恰恰相反，医生们成为小资本家。

医学专业在保持自主方面的成功体现在物质和心理两个方面。假如医生屈服于官僚等级的控制和保险公司、医院、大型医疗组织的垄断权力，他们的收入可能将会受影响、损害。他们将丧失选择他们的房子、他们的服务对象、他们专业化领域的自由，所有这些优势有利的状况都来源于“一个人自己做自己的老板”。对于医师们而言，这些有关自主的考虑要远远超过对经济报酬的考虑。例如，即使是实行全民性健康保险，将通过覆盖那些未付款的账单极大地提高很多医师的收入，由于担心他们的独立性最终可能会遭受损害和逐步消失，个体医生们一般都会抵制这种想法。

然而，那种已经导致工业公司进行自我雇佣的相同力量，极有可能导致医疗照顾组织进行医师的自我雇佣。通过直接地雇用工人，一个组织通常可以对工人的行为和整个生产系统方面获得更大的控制。组织可以更密切地监测工人的表现，而且要求工人对组织自身的目标具有更大的依从性。组织可以重组生产过程，可以不再强调对技术熟练工人的高薪酬，以便有利于较低技术含量和较低薪酬的劳动者（奥利弗• E.威廉逊，1975；斯蒂芬• 马格林，1974：60-112）①在那些公司遇到规管外包承包商严重信息问题的地方，以及在他们怀疑这些承包商具有不同的目的，或者是在劳工重组的过程中制造麻烦的地方，他们具有很强的动机把他们都直接整合兼并到他们自身的组织里。。

这些作为健康系统一部分发展起来的各类组织不得不去解决，是否要把医师整合到他们各个不同等级层次中的问题。例如，医院可以用支付工资的方式雇佣医生来实施必需的医疗工作。保险公司可以雇用医生去执行保险福利津贴所覆盖的各类服务。这种类型的一些健康计划确实得到了发展。但是，这并不是组织发展所采取的典型方式。

医院和保险公司通常允许医生们仍然保留其独立执业者资格，尽管这样做会引起一些质疑，因为它将医生们置于这些机构的组织性结构之外会增加医疗照顾的费用成本。在监督医师方面的困难是多种多样的，特别是保险公司面临着严重的信息问题。作为独立的执业者，医生们不大可能在节约和保存资源方面过多地考虑组织性的利益。因此，由于同样的原因，公司将独立的工匠整合到公司中来，各类保险公司和医院均具有清晰明确的动机以寻求对医生实施控制。但是，医生们能够阻止这种类型的控制，而且各类医院和保险者已经发展出的替代性财务安排是：允许医生通过那些专业自主所产生的较高的成本费用。

医学专业的集体性政治组织，在战胜那些将医生整合融入为雇员的私人健康计划中是至关重要和关键性的。但是，在捍卫保护自主方面，可能最重要的是权威在创造经济权力中所扮演的角色。医生们守门人的权威给予他们在与组织的关系中处于一种战略性地位。实际上，医学专业的权威体现在医生们所掌握的为其病人购买服务的处置权上。从健康保险公司报销补偿能力的观点来看，对处方医嘱的权威是毁灭性的权力。正因如此，医师们有关病人是否就医，去哪个医院就医决定的权威，也赋予医生们对医院政策拥有巨大的杠杆作用。而且，与此类似的是，医生们对于处方药和其他供应品的医学权威，迫使药品生产厂家和其他的生产者们去迎合医学专业的美好愿望，为医学杂志提供经费资助，而且资助医学的专业性协会和政治性活动。

到20世纪中期，医学专业在与医院、健康保险和药品产业关系中所处的战略性地位在维持专业的经济性地位上是最重要的关键点，这种战略性地位取代了以前他们垄断化临床实践时所扮演的角色。假如今天彻底取消执照许可法，对医师收入的影响可能会微乎其微。医生们的文化权威能够使他们维持留住他们的病人，而且保险体系的结构将能够使他们维持他们的费用。

从整个医疗系统来看，从1920开始到接下来的半个世纪里，医学专业建立起这样的组织性结构，即界定维持一个特点鲜明、清晰范围的专业主导和专业自主领域。批评家们认为：医院，医疗服务和保险缺乏团结统一性的组织，伴随着把公共卫生从医疗照顾体系中分离出来，这些似乎是非理性的做法。但是，甚至有时候去组织或组织性瓦解是系统性的。医院，公共卫生和医疗服务只是部分地结合在一起。没有有力的统筹协调，权威将会出现，因为统筹协调将可能会威胁专业自主和专业对市场的控制力。在最近几十年里，这种松散的结构为如下的斗争提供了一个舞台，即医学专业一直在试图捍卫他们的特权，以反对、抵抗医疗照顾组织合理化的驱动力量。那些曾经被医学专业打败或是限制过的组织再度出现，是对医学专业统治的威胁。而且，这种威胁涉及2种相关的类型――竞争和控制。现在称为“健康维护组织（Health Maintenance Organization：HMO）”的预付性健康计划，代表着在医疗照顾领域中官僚科层组织的一种竞争性形式。在控制医疗成本花费的压力下，各个保险公司都在寻找规管医疗决策的各种方法。医院和其他的组织合并成为规模更大和实力更强的公司系统。而且在私人官僚科层之外，编织建构了州政府和联邦政府的规管权力。

在其他众多的功能之中，专业精神承担和发挥着社会团结的基础作用，以此去抵抗对职业团队社会地位和经济地位构成威胁的那些力量。在19世纪，专业精神发挥的作用是为医生们抵抗来自其他从业者的竞争提供了一个基础。到19世纪后期，专业精神开始作为一种抵制公司竞争和控制的手段，来服务于医生们和其他人。到了20世纪，除了之前的这两个功能以外，专业精神已经变成了抗衡政府的基础。

当然，医学专业并不反对所有的政府干涉。医学积极地寻求执照许可的保护。至少绝大多数的医生们曾经都提倡过某些公共卫生计划。他们也不是极力反对在医院和医学研究方面的公共投资。几乎没有人会怀疑在偏差行为的控制中，国家会运用权力去支持医学角色所发挥的作用，就像在对精神病人的强制性隔离中一样。在19世纪时，医师们倡导通过社会立法来处罚各种各样性行为的主要群体。道德行为的医学改革是与国家权力向私人生活领域的延伸扩展密切地联系在一起的，二者同时发生，吻合一致（詹姆斯C.摩尔，1978；简·瑞德，1978；琳达·戈登，1977；大卫·皮瓦，1973）。因此，对政府干涉的专业性反对并不是完全按照哲学上纯粹自由主义的原则而发展的。

医学专业对政府的主要关注点，同政府的主要关注点是一样的，即二者都关注公司和官僚科层组织。它们二者均既担心竞争，又同样担忧控制。个体医生们寻求排除、隔离、阻止政府同他们之间的竞争，防止政府对临床实践的规管，或者最遭糕、最坏的情况是，将医疗照顾看成是类似像教育一样的公共服务而把其合并到国家之中的措施。医生们为了限制公共卫生服务范围的边界，为了限定对穷人的公共医疗服务，而且为了阻止强制性健康保险的发展而不懈斗争，所有这些例子均清晰地说明医生们的主要关注点。

因此，从医学专业的角度来看，最初面对的挑战是建立医学的专业权威和控制市场，然后是排除、隔离大型组织和政府对干预的威胁。在接下来的三章中，我追溯描述了从19世纪早期到20世纪早期专业权威的发展和竞争性市场衰落的轨迹。在本书第一部分的最后三章中，我把重点转到了医院、公共卫生和个体私营企业这三大类机构，特别是转向这个时代的末期，这三类机构的发展潜在地威胁到医学专业的自主。本书的第二部分阐述在与健康保险的关系中捍卫自主，以及在20世纪中为健康照顾的政治和商业而斗争。

现代经济在任何地方都是由大型的公司或者是由国家主导支配的。今天，绝大部分专业人员，像其他人一样，都是从他们学习，或者是他们工作的那些组织里得到他们的报酬，以及他们相当多的自我认同。医生们也要依靠大型的组织，比如说医院，但是，他们始终反对通常的组织性控制要求。在众多的专业之中，医学既是典范，又是例外案例：典范是在于其他的各种专业都以医学为效仿的榜样；例外是在于到目前为止还没有谁在经济权力和文化权威能够达到医学那样非凡的高度。但是，假如医学是一个例外的话，它对于我们理解为什么曾经一度不信任行业协会和专家们意见主张的美国社会，对工作组织和信仰组织中的专业精神，已经变得这样充满敌意也是一个指导性案例。

附件一：《美国医学的社会转型》一书的前言

我将这段历史划分成两部分来介绍的目的是，为了强调美国医学发展中的两个长期的运动。首先，专业统治的兴起，其次，医学转变为一个产业，以及公司和国家在这个产业发展中所扮演的角色，尽管仍然尚未最后确定。在这个分析框架下，我探讨研究了一系列各式各样的具体问题，例如：

为什么美国人，那些曾在19世纪早期和中叶，对医疗权威采取谨慎警惕态度的美国人，到了20世纪却又变得努力致力于发展医学权威？

美国的医生们，他们如何从19世纪曾经令人苦恼痛苦的四分五裂、相互分隔和收入上朝不保夕的状态，在20世纪转变成为一个团结统一和繁荣兴旺的专业？

为什么美国的医院、医学院校、各种诊所和其他的机构被认为是独具特色和与众不同的制度性形式？

为什么医院成为医疗照顾中的核心性机构？

为什么公共卫生机构没有成为医疗照顾的核心机构？

为什么美国没有全国性的健康保险？

为什么是蓝十字和商业性赔偿的保险，而不是其他类型的健康计划，会主导私人保险市场？

为什么近些年来联邦政府的政策从没有变化地一贯鼓励医疗照顾组织的发展，转变成了通过鼓励医疗照顾组织的重组来控制组织的发展？

为什么医生们过去曾经长期逃避现代公司的控制，但是，现在却有目共睹地见证和实实在在地参加到对公司型健康照顾体系的创造之中？

最后的这个问题，在我撰写本书的过程中已经变得更加的突出、显著。当我1974年开始工作的时候，人们普遍认为医学院校、规划者和行政管理者是作为私人医生的主要对立面出现的。人们似乎认为：政府应在医疗照顾的组织中扮演一种主要，可能是主导性的角色。从前是个人化和专业化属性的决策，正在转变成公共性和政治性决策。8年之后，这种转变已不再是清晰明确的方向转变，但是，这种现状以前的状况也没有被重建起来。私人医生公司则正在美国医疗行业中获得一种更强有力的地位。假如里根政府的领导成员们拥有他们自己的一套想法，那么医学行业的未来将完全属于公司医疗。尽管这种发展的起源要早于当前执政的里根政府。这种发展趋势背后的力量却要远比华盛顿正在变化中的时期强大得多。确切地说，正是因为当前所发生的这些现象，已经变得更加有必要去将医疗理解为一种生意、商业，同样也将医疗理解为是一种文化。而且，也许更加重要的是，要理解医学的生意、商业和文化这二者之间的关系。

本书许多章节研究的这些问题和其它问题几乎可以作为整体性的研究来阅读。然而，我写作此书的最初目的是要为美国医学的社会发展和经济发展提供一个整合性的解释。我试图从我们文化、经济和政治中更为广阔的历史性模式的角度，提供一个意义的解释。

况且，所有章节均可以回过头参阅（refer back）蕴含在导言中的那些主张观点，导言是有关知识与权力的关系，以及权威的性质和权威的使用。在开头的理论性信息中，我意识到，对一些读者而言，这可能是一种障碍，而不是一份邀请。我祈求他们要有耐心。在导言中，我的目的是把分析放在我认为属于它们的处境之中，去界定我的概念术语，而且去提供一个可以作为指南的分析地图，至少是在第一部分中，指南是通过主要的主张观点环节来论述的。但是，假如读者觉得这个分析地图太简略，而且太抽象的话，我建议是先浏览作为研究旅行开端的第一章。我希望，我所关注的有关权威和经济权力方面的观点，很快就会变得清楚、明了。

在写作这本书的时候，我并不认为读者有必要对历史、经济或者是医学社会学有所了解。因此，我尝试提供尽可能多的、必要性的背景知识，以便使故事变得清晰，而且能够使分析有理有据，自圆其说，而不是留下诸多只有靠读者去阅读更多的文献才能填补的空白点、疑问。但是，假如有读者想知道得更多，注释提供的参考文献提供了额外的资源。当然，注释也界定了我对其他学者们质疑的范围，以及我与这些学者的差异之处。为了坦诚直率地表达观点，我尝试着保留下那些对争论议题相对来说不加掩饰的文献。

那些期望从本书中发现政治计划问题（political program）的读者恐怕要失望了。本书对这方面的省略并不意味着我对政治毫不关心，也并非是想摆出一种客观中立、不偏不倚的姿态。我已在其他地方对政策提出了更多直接、尖锐的问题，而且读者根本不需要做任何解读就能够清楚知道我的立场观点，尤其是在最后的那些章节中明显清晰。但是，关于我们应该做些什么事情的问题，历史是不会提供任何答案的。假如我在这里采取政治性选择的问题，那么本书便要求我运用一种不同的语调来论述问题，而且，确实如此，要求我去撰写另外一本书了。我希望的是，我的这种历史性分析可能有助于阐释我们当前的困境，甚至是对那些持各种不同观点的人也能够有所帮助。我所追寻的不单单是今天我们所拥有各种机构和不同政策的起源，而且也探寻分析那些过去在他们的发展过程中失败的、或是被打败的、或是被阻碍机构和政策的命运。如果对这些道路的分析不能作为一个警示，即过去具有其它的多种可能性，而且，我们的今天也存在其它的多种可能性，我将不会感到遗憾。

马萨诸塞州，剑桥，1982年8月