照护者参与式延续性护理在脑卒中恢复期患者中的应用

王 红，谌朝霞，彭 英，王 鑫，吴惠平

（广东省深圳市人民医院，广东深圳 518020）

脑卒中恢复期在《中药新药治疗脑卒中病的临床研究指导原则》中将其定义为发病2周～6个月［1］。据报道［2-3］，早期的康复对于脑卒中患者功能恢复是极其重要的，可以提高患者的感觉运动反应和运动功能，同时降低长期花费。但是由于医疗资源有限，大多数患者住院治疗一段时间，病情稳定后将出院回家进行康复。而脑卒中患者回到家庭后，可能会面临生活方式的变化、自理能力的降低、突发事件发生增加等诸多问题，严重影响了患者的生活质量和疾病预后。延续性护理是一种新兴的护理模式，它将护理服务活动从医疗机构延续到患者所在的社区或家庭中，重视解决患者出院后的保健需求和疾病问题［4］。一般的延续性护理主要是护士与患者之间的联系，而本研究则是由固定照护者参与延续性护理，并利用微信交流平台，通过在患者出院前指导照护者学会相关的护理和康复知识，在患者出院后，照护者运用所学到的护理和康复知识对患者进行护理，取得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年1—12月收治于我科的缺血性脑卒中患者68例，男35例，女33例，年龄42～73岁，平均年龄（55.2±2.5）岁。纳入标准：首次确诊为缺血性脑卒中；经头颅CT或MRI证实；患者确定有固定的照护者，且照护者需符合条件，具体包括年龄18～60岁，文化程度小学以上，无精神病史及严重认知功能障碍，愿意用语言表达需求和感受，且照护时间能够持续6个月以上；两组患者的照护者在年龄、性别、文化程度、对患者疾病了解情况、康复知识掌握情况方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；患者及其照护者知情并同意参与研究，具有基本的沟通理解能力；出院后愿意接受定期随访。排除标准：伴有全身其他重大疾病；因各种原因无法完成随访及资料收集；不愿参与本研究。按照受试者就诊的先后顺序，用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组各34例。观察组中，男18例，女16例，年龄44～73岁，平均年龄（55.8±2.6）岁；对照组中，男17例，女17例，年龄42～72岁，平均年龄（55.1±3.0）岁。两组患者出院时在年龄、性别、病情（包括肢体功能、吞咽功能、言语功能）、治疗等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均应用相应药物治疗，按脑卒中常规护理及进行康复训练。对照组在出院前进行常规出院指导，包括药物服用方法、饮食指导、防止跌倒和坠床、语言指导和功能锻炼指导。观察组在此基础上进行照护者参与式的延续性护理干预。

1.2.1 出院前对患者和照护者进行培训 第1阶段：出院前1周由医师、高级责任护士、随访护士、康复师以小组为单位开展健康教育讲座，每日1次，每次30～45 min，尤其对于脑卒中的危险因素、康复期间生活方式、功能锻炼等内容进行深入细致讲解，详细解答照护者和患者的疑问。发放康复指导手册并现场示范进行康复指导：根据患者具体病情制定有针对性的康复计划，主要包括正确体位、床上活动、坐姿和平衡训练、站立平衡训练、步态训练、关节被动运动、日常生活技能训练等。肢体功能障碍的患者，教会患者肩、肘、腕关节的伸、外展、内旋、外旋等，每天可进行2～3次简单重复性训练，抓握训练利用实用新型专利“手帮手握力器”（专利号：ZL201520053438.6）进行：利用患者自身的健侧上肢对患侧上肢同时进行主动和被动锻炼，以改善其上肢的挛缩情况。教会患者按摩上肢的合谷、内关、曲池穴，下肢的环跳、阴陵泉、三阴交、涌泉、承山等穴。言语功能训练，首先进行口腔操：教会患者撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、弹舌等，每个动作做 5～10 min；其次进行舌运动：教会患者张大嘴、做舌的外伸运动；再次进行发音训练，教患者由简单到复杂。吞咽功能训练包括：（1）颈部牵张训练：颈部屈曲、伸展、左右侧屈、旋转训练。（2）口腔训练：①口唇闭合训练——让患者面对镜子，发［u］和［i］音，做鼓腮动作；②张口闭口训练；③舌部运动训练——做伸舌舔上、下唇、左右侧，并用压舌板给予一定的对抗性阻力；④交替进行咂唇训练（闭双唇，口唇呈半张开状态，迅速闭合，迅速半张开，可以发出声音，反复进行）与弹舌训练。（3）咽部功能训练：①要求患者发出［e］、［a］、［ga］、［ka］、［ha］音训练软腭功能；②酸味冰棒刺激双侧面颊部、舌面、舌根、舌底、软腭、咽后壁。以上3种吞咽训练每次30 min，每日1次。第2阶段：由随访护士在患者出院前3 d对患者进行全面系统的出院前护理评估，其评估内容重点涵盖心理、生理、环境和健康行为等4个方面，对其所涉及的健康问题进行详细的记录。随访护士详细登记患者出院后的常住地址、电话等信息，与照护者以电话或微信互留联系方式，并建立微信群，以确保延续性护理顺利进行。

1.2.2 出院后1周的随访 需耐心细致，可通过微信视频面对面的进行，全面了解照护者的健康指导和家庭康复训练指导情况，并就脑卒中危险因素进行再次筛查，对医疗护理转介的执行情况进行考察。应根据不同患者的实际情况实施针对性的康复指导，其中主要涵盖：①正确体位摆放指导；②床上活动锻炼指导；③坐位姿势和平衡训练指导；④起立和站立平衡训练指导；⑤日常生活活动能力训练指导；⑥语言功能训练指导；⑦辅助工具使用训练指导。

1.2.3 出院后1个月、3个月、6个月的随访 在此阶段，随着家庭适应性的不断加强，主要是对前面护理、康复工作进行巩固，并积极查缺补漏和加以改正，从中筛选重点内容进一步加深印象。

1.2.4 随时指导 利用微信平台，照护者在对患者实施护理、康复时，对于新出现的问题可随时与随访护士、医师和康复师沟通反馈；也便于照护者之间互相沟通。

1.3 观察指标及判定标准 两组患者经不同模式的康复护理干预后，分别对其日常生活活动能力、肢体功能、吞咽功能、并发症发生情况等相关指标进行比较分析。

1.3.1 日常生活活动能力 采用Barthel指数量表进行评定。该量表总分为100分，评定标准：正常100分；60分以上者为良，生活基本自理；40～60分：中度功能障碍，生活需要帮助；20～40分：重度功能障碍，生活依赖明显；20分以下：完全残疾，生活完全依赖。评定时间选取患者出院时以及出院后第1、3、6个月随访时进行。

1.3.2 上、下肢功能评定［5］①采用 Fugl-Meyer运动功能评分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）检测上肢功能。该量表对上肢大、小关节运动，包括协调能力和速度进行评价，共33项，每项0～2分，满分66分，得分越高，表示功能越好。②采用Fugl-Meyer运动功能评分法（下肢）进行下肢运动功能评价，共17项，各项最高2分，得分范围0～34分，得分越高，表示功能越好。

1.3.3 吞咽功能评定 采用洼田饮水试验，应用Ridit分析：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级（治愈），得分1分；吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级（好转），得分2分；吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上，得分3分。

1.3.4 语言功能评定 采用北京医院“汉语失语症检查法”评定患者口语表达、听语理解、阅读、书写等方面的语言功能变化，其内容包括口语、听语理解、阅读、书写4个方面，共200分，分值越高，说明语言功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件处理数据。计量资料以（¯x±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验；重复测量数据采用重复测量方差分析。

2 结果

2.1 两组患者干预前后日常生活活动能力BartheL评分 见表1。两组患者干预前后日常活动能力量表总分比较，用重复测量设计的方差分析，结果显示时间效应有统计学意义（F＝747.113，P＜0.001），说明患者日常活动能力随时间变化；时间与处理交互效应也有统计学意义（F＝78.937，P＜0.001），说明观察组和对照组的患者日常活动能力随时间变化的趋势不同；两组间的患者日常活动能力评分不同，观察组高于对照组（F＝165.668，P＜0.001），说明照护者参与式延续性护理更可明显提高患者日常生活能力。

2.2 两组患者干预前后上下肢功能情况Fugl-Meyer评分 见表2。

2.3 两组患者干预前后吞咽功能情况 见表3。

2.4 两组患者干预前后语言功能评分 见表4。

表3 两组患者干预前后吞咽功能情况

表4 两组患者干预前后语言功能评分 （分，¯x±s）

表1 两组患者干预前后日常生活活动能力BartheL评分（分，¯x±s）

表2 两组患者干预前后上下肢功能情况Fugl-Meyer评分（分，¯x±s）

3 讨论

3.1 脑卒中恢复期患者开展延续性护理的作用 脑卒中恢复期患者的康复过程耗时较长，大部分患者出于经济、人力和医疗资源等方面因素的影响，往往不能长期住院康复，而更多生活不能自理的患者则是带着残疾返家康复，在此阶段的健康问题得不到相关部门的有效保障和指导，那么无形间给患者的家庭以及整个社会都带来沉重的压力和负担［6］。因此，对于脑卒中患者出院后护理模式的探索，已引起了国内外医护工作者的广泛关注。而延续性护理模式则是整体护理不可分割的重要组成部分，也是住院护理的一个继续和延伸，能够使出院后的患者在住院治疗结束后的恢复过程中得到持续性的保健知识和康复指导，患者出院后，照护者能否实施相关的护理直接影响其预后与功能恢复。一般照护者在患者出院后只是进行单纯的生活照顾，本研究通过固定照护者参与模式的延续性护理，即在患者出院前指导照护者学会相关的护理、康复知识，在患者出院后，照护者运用所学到的护理、康复知识对患者进行科学的护理，充分利用微信交流平台，有效巩固和保证了患者的康复治疗，给患者提供心理支持和安慰，为患者提供科学的康复锻炼和护理照料，最大限度地降低了患者并发症的发生率及再次住院的概率，促进患者早日康复。

3.2 照护者参与式延续性护理干预能有效促进脑卒中恢复期患者肢体、吞咽及语言功能的恢复和生活能力的提高 本研究采用照护者参与式的延续性护理干预，随访护士通过利用专科护理知识，评估脑卒中患者的整体状况，在出院前落实照护者的宣教指导，让照护者掌握相关的康复知识和护理技巧，从而使患者出院后得到系统持续的护理和康复锻炼。表2显示，出院干预6个月后，两组患者上肢运动功能均有改善，且观察组的改善作用显著优于对照组；出院干预6个月后，仅观察组对患者下肢运动功能有改善作用。表3显示，出院干预6个月后，观察组吞咽障碍改善的有效率显著高于对照组，有效减少误吸、呛咳等并发症的发生。表4显示，出院干预6个月后，两组患者语言功能均有恢复，且观察组的恢复作用显著优于对照组。表1显示，观察组和对照组的患者日常活动能力随时间变化的趋势不同；两组间的患者日常活动能力评分不同，观察组高于对照组（F＝165.668，P＜0.001），说明照护者参与式延续性护理更可明显提高患者日常生活能力。

4 小结

固定照护者参与式延续性护理能有效减少并发症的发生，明显促进患者肢体功能的恢复和生活能力的提高。脑卒中患者言语功能的恢复一般较肢体功能的恢复差，这可能与患者及照护者的性格有关，虽然脑卒中言语功能障碍的治疗目前尚没有特效药，但康复训练的积极作用是肯定的。护理人员应重视脑卒中恢复期患者照护者的健康宣教和护理康复知识指导。脑卒中患者照护者的健康教育模式有待进一步研究。

参考文献：

［1］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：99.

［2］Petruseviciene D， Savickas R， Krisciūnas A. Evaluation of sensorimotor reactions during early rehabilitation for patients after cerebral stroke［J］.Medicina（Kaunas），2007，43（12）：942-946.

［3］Mahler MP，Züger K，Kaspar K，et al.A cost analysis of the first year after stroke-early triage and inpatient rehabilitation may reduce long term costs［J］.Swiss Med Wkly，2008，138（31-32）：459-465.

［4］徐建秀.我国延续护理模式研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（9）：18-19.

［5］恽晓平.康复疗法评定学［M］.北京：华夏出版社，2005：370-447.

［6］李善玲，刘清华，黄萍.脑卒中患者出院后的亲情化延续护理［J］.护理学杂志，2011，26（3）：74-76.