重度吸入性肺损伤行体外膜肺氧合院内转运1例护理

邵树英，肖春果，陈建霞

（中国人民解放军第180医院，福建 泉州 362000）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）又称体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间［1］。本院2016年3月利用ECMO串接呼吸机治疗1例重度吸入性肺损伤患者，取得良好效果。现报道如下。

1 病例资料

患者，男，23岁，因吸入烟雾致咳嗽、呼吸困难5 h诊断重度吸入性肺损伤入住我院重症医学科。入院后查末梢血氧饱和度80%左右，给予大流量吸氧（10 L／min），并行无创呼吸机辅助呼吸，查体：体温：36.9℃，脉搏：120次／min，呼 吸：25次／min，血 压：113／43 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。3月21日查 CT提示：肺部CT提示双肺多发大片影伴周围淡片影，较前明显加重，出现急性呼吸窘迫综合征。经讨论后给予气管插管，建立人工气道，自主模式，呼气末正压（PEEP）10 cmH2O，PS 10 cmH2O，氧浓度 40%，查体：体温：36.8℃，脉搏：94次／min，呼吸：25次／min，血压：123／43 mmHg，末梢血氧饱和度92%。气管插管呼吸机辅助呼吸后，心率较前下降，提示乏氧改善。但血气分析：pH 7.45，二氧化碳分压47 mmHg，氧分压75 mmHg，乳酸 2.8 mmol／L，碱剩余17.5 mmol／L；氧合指数（氧分压／吸氧浓度）不足200，给予改呼吸机参数为自主模式：PEEP 10 cmH2O，PS 12 cmH2O，氧浓度60%。复查血气分析：pH 7.49、二氧化碳分压51 mmHg、氧分压 144 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、碱剩余15.6 mmol／L；氧合指数 240，较前有上升，但患者呼吸机支持力度大。3月26日复查血气分析：pH 7.47、二氧化碳分压 47 mmHg、氧分压110 mmHg、乳酸1.6 mmol／L、碱剩余 10.5 mmol／L。氧合指数 183（仍偏低），在使用呼吸机治疗，坚持肺保护性通气治疗下，仍无法达到满意的氧合，因此，经专家组讨论后行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，模式为V-V模式（右侧颈内静脉、右股静脉）。上机成功后，患者呼吸机模式改为SIMV，PEEP 8 cmH2O，氧浓度40%，给予复查血气分析：pH 7.43，二氧化碳分压：53 mmHg、氧分压46 mmHg、乳酸 1.3 mmol／L、碱剩余 10.9 mmol／L。末梢血氧饱和度92%～99%。4月21日床边彩超提示：脐上方约5.0 cm处下腔静脉管壁右后方可探及较高回声，厚径约0.7 cm，长约5.5 cm。4月22日复查床边彩超提示：脐上方约5.0 cm处下腔静脉管壁右侧壁可探及较高回声，厚径约1.1 cm，长约6.5 cm。考虑下腔静脉至右髂静脉出现血栓，经专家组讨论后携呼吸机、ECMO仪器至介入室放置下腔静脉滤网，留置左股静脉置管，行尿激酶微量泵入，给予溶栓治疗。入院后给予抗感染、抗炎、平喘、化痰，并给予稳定内环境及营养支持等治疗；同时给予肝素抗凝并随时监测凝血指标［2］。

2 ECMO装置使用方法

准备置管前，检查管路外包装是否完好、是否过期。拆开后查看管路配件是否齐全、是否有破损。医师置管过程中配合手术，置管成功后查看管路是否正常工作、是否有扭曲、打折，检查各连接处是否衔接好，并妥善固定管路。

本患者采用的是右侧颈内静脉、右股静脉即V-V模式行ECMO治疗，ECMO管路预冲使用灭菌注射水1 000 mL充分排气，在彩超引导下，切开皮肤和皮下组织，然后置入ECMO管道灌注管，回抽血液通畅，用肝素盐水冲洗1次，皮下缝针固定导管，覆以无菌敷料。

连接ECMO引血管和供血管，转流途径为右侧股静脉-离心泵-氧合器-右侧颈内静脉，设定血流在5 L／min，气体 FIO2 100%，气体流量为 5 L／min，全身肝素用量500 U／h，维持ACT值160～180 s，有活动性出血，适当降低ACT，根据血气分析适当调整。

3 转运前的护理

3.1 转运前评估 此次转运地点为A区五楼至B区1楼检查室，全程约220 m，计划转运时间为15：00—15：30，此时间段正值家属探望患者高峰期，因此必须确定统一的转运路线。因本例重度吸入性肺损伤患者携带转运呼吸机、ECMO仪器等多项管道，因此必须制订详细的转运计划，明确分工，确保每人各司其责，并且根据我院编写的《临床专科案例汇编》制订转运途中常见的管道脱落、发生心跳骤停等护理应急预案与流程演练，规范应急预案处理流程。本例危重患者携带ECMO仪器，因此在ECMO专家的指导下，制订了ECMO管道脱落和血泵停止运转应急预案程序。

3.2 转运前的准备

3.2.1 人员准备 ECMO专家1名，ICU医师2名（其中1名为高年资医师），护士（有ECMO护理经验，工作3年以上）2名，辅助人员2名，整个转运过程由ECMO专家统一指挥协调，确定统一的转运时间和路线。

3.2.2 环境准备 ①打电话联系检查科室，说明情况取得协助，并咨询科室存有的抢救药品和抢救设备，确定团队需要携带的设备和药品；②确定转运线路，计算好转运时间，辅助A负责在电梯门口疏散人员，辅助B在检查科室门口负责接应。

3.2.3 医疗设备准备 ①准备转运呼吸机（设置好转运呼吸机参数），根据转运距离估算好使用时间；②准备氧气瓶，保证充足的氧气；③检查T8心电监测仪各参数，保证储备电量能支撑患者的转运时间；④检查ECMO仪器，确保机器蓄电池充满电，血泵的手动摇柄处于备用状态；⑤根据患者携带药品携带贝朗的静推泵，确保蓄电功能。此外，还需携带简易呼吸球囊及气管插管用物，以防呼吸机故障和意外脱管的发生。

3.2.4 药品准备 准备转运途中所用药品，减少静脉管路，只保留必须镇静药物（瑞芬太尼、咪哒、丙泊酚）、抢救药品（肾上腺素、多巴胺）以及抗凝药物（肝素500 U／h），以防转运途中患者出现心脏停搏、人工气道脱出及躁动等意外的发生。由于转运途中不好抽吸药液，所有的药品都事先抽好写上日期备用。

3.2.5 患者准备 ①保持气道通畅［3］：患者通过气管切开接呼吸机进行辅助通气，因此在转运前应首先检查并记录气管切开管的深度以及固定情况。患者头部位置易于观察，在搬动患者后立刻核实人工气道的位置。②保持管路通畅：查看中心静脉置管、外周留置管路等输液管路穿刺点周围皮肤有无红肿、渗出，保证药物能顺利输注；再次妥善固定各管道尤其是ECMO管道，因本例患者连接的是右侧颈内静脉和右侧股静脉两处，血流量大，管径粗，因此特意选用10 cm×15 cm的大3M敷贴进行固定。

3.3 制定ECMO患者院内转运护理交接表 表格一式两份，1份报送检查科室，1份由护送护士携带，做好转运前、后评估及交接工作。根据转运护理记录单上记录的转运途中的生命体征、氧饱和度以及病情变化，将患者送至检查室后，应迅速连接氧气或呼吸机，连接好心电监护仪、输液泵等管路，按需要吸出气管切开处的痰液，再次着重检查ECMO仪器运转是否异常，管路无弯曲、打折等情况；观察右侧颈内静脉和右股静脉处敷料有无渗血，置管周围皮肤张力正常且无皮下出血点。详见表1。

4 转运途中的护理和并发症的观察

4.1 明确分工，各司其职 为防止发生不良事件，转运过程中患者处于镇静状态。高年资重症医师负责观察ECMO和呼吸机参数的变化，重点观察ECMO转速与流量是否匹配，处理呼吸机的报警。另1名重症医师负责观察患者的生命体征及指尖血氧饱和度的变化。2名护士分工明确，负责循环和ECMO管路的护士重点观察管路有无滑脱，穿刺点周围是否有出血。设置好心电监护仪的报警范围，使患者心率保持在一定范围和平均动脉压在60 mmHg以上。另1名护士负责转运途中的用药和输液，观察输液管路是否通畅，微量泵工作情况，保证气管切管、导尿管、胃管等管路通畅。到达检查科室后利用翻身巾搬运患者，统一听指挥，分工协作，防止意外脱管的发生。

4.2 转运途中ECMO主要并发症的观察

4.2.1 使用肝素的主要作用是防止血液凝固，因此转运途中最常见的并发症的是出血。但因该患者携带管路多，插管时间长，而且在转运过程中无法抽血检测，应做好以下几方面的观察：①ECMO置管端敷料是否有渗血；②观察置管周围的皮肤张力及是否有皮下出血点；③严密监测患者生命体征尤其是血氧饱和度的变化。

4.2.2 大动脉破裂：本例患者未发生，ECMO置管在大动脉或静脉的位置不佳，就有可能造成血管损伤破裂［4］。因此，在转运过程中一定要观察ECMO循环管道的位置，搬动或转移患者时动作轻柔，保持管道功能位，避免拖、拉、拽管道。

表1 ECMO患者院内转运护理记录单

5 讨论

5.1 制订ECMO应急预案，做好转运前的风险评估是降低转运风险的重要保证 ECMO高级生命支持技术是终末期心肺衰竭患者争取心、肺移植，心肺辅助治疗的桥梁，可延长患者生命，为进一步的治疗争取时机。但在临床治疗过程中，由于病情需要通常要对患者进行转运，但在转运过程中存在机器不能正常运转、患者管路脱出等风险，危及患者生命。因此在ECMO危重患者的院内转运过程中，除了要做好转运前的评估工作，更重要的是通过制订转运评估等级来制订专业化的ECMO应急预案。

5.2 ECMO团队的专业化是保障安全转运的关键ECMO涉及呼吸、ICU、心胸外科、体外循环科和影像科等多个科室，因此ECMO的转运必须相互协作。良好的团队合作，平时的模拟演练，目标化的管理［3］，是保证快速建立 ECMO、实现院间转运的关键。鉴于ECMO转运更加专业化和复杂化，建立一支训练有素的转运团队，并通过不断模拟演练，总结经验，将大大提高ECMO转运的安全性［6］。

5.3 做好系统化的培训，提高急救护理质量 ECMO为体外心肺功能辅助装置，可以为患者提供有效的呼吸支持，使患者度过呼吸机支持无效的危重时期，为患者肺功能改善并过渡到单用呼吸机辅助争取宝贵时间［7］。但在临床转运过程中，抢救工作随机性大、可控性小，不容易对护理质量进行监控，更无法保证抢救工作的落实，为了更好地保障患者的生命安全，应用科学的管理模式，制订和实施全面的危重患者转运的系统化培训，发现转运过程中存在的问题，提出有效的改进方案，从而达到提高护理质量的目的。

参考文献：

［1］龙村.ECMO手册［M］.北京：人民卫生出版社，2007：256-271.

［2］孟彦苓，余昆容.1例体外膜肺氧合治疗患者院内转运的护理［J］中华现代护理杂志，2013，19（20）：2455-2456.

［3］马振芝，张艳.护理目标管理在人感染H7N9禽流感重症肺炎患者体外膜肺氧合治疗中的应用［J］.中华现代护理杂志，2014，20（6）：623-626.

［4］苏洁.3例心肺衰竭患者应用体外膜肺氧合技术的监护［J］.中华护理杂志，2005，40（4）：277-279.

［5］赖天为，韦柳青，龙琼，等.ICU危重患者院内转运前护理评估的方法与体会［J］.护理管理杂志，2012，12（12）：882-883.

［6］Fried MJ，Bruce J，Colquhoun R，et al.Inter-hospital transfers of acutely ill adults in Scotland［J］.Anaesthesia，2010，65（2）：136-144.

［7］金莲，张园园，许惠芳，等.应用体外膜肺氧合及人工肝技术救治重症H7N9禽流感患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2013，29（25）：33-35.