出院计划对脑卒中患者及其照顾者干预效果的系统评价

吕露露，郭 红，柳清霞，胡力云，徐小菁

（1.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020；2.北京中医药大学护理学院，北京 102488）

据估计，全世界脑卒中的患病率是世界人口的0.2%［1］。脑卒中也是我国居民第一死亡原因［2］，其高发病率、高死亡率及高致残率已成为严重的全球性公共卫生问题。目前在患者住院期间，医护人员会根据脑卒中患者病情的发展，给予相关的康复指导，而常规出院护理通常是在患者出院当天进行，主要是以药物服用指导为主，而患者出院过程中往往存在诸多问题，如患者缺乏一定的合作性，医护人员与患者或照顾者之间、医护人员之间缺乏有效的沟通，患者和照顾者尚未做好出院回家的准备等［3］。脑卒中患者需要来自医护人员及照顾者的长期支持与帮助。出院计划不同于常规出院模式，它是连续性护理的重要组成部分，是由一个跨专业、多学科的团队小组完成，并从患者入院即进行干预，会依据患者和／或照顾者的需求制定个性化干预内容，同时在出院前与社区等转诊机构取得联系并实现患者病情资料共享，确保护理的连续性，及时开展出院后随访。因此，出院计划不仅保证了住院患者能够获得持续的照顾，并且也减少了患者住院天数及再住院率，降低了医疗成本，增加了患者满意度，提高了其生活质量。出院计划主要应用于具有高风险、高再住院率或出院后有较多健康护理需求的老年患者及慢性疾病患者等［4］。其中，脑卒中出院计划已在国外广泛应用，但应用效果各研究报道不一，并且缺乏出院计划对于照顾者的综合评价。因此，本研究采用系统评价和Meta分析的方法，对出院计划应用于脑卒中患者及其照顾者的效果进行综合评价，为临床护理实践及科学研究提供证据支持，同时可为今后脑卒中患者出院计划的规范实施提供参考。

1 对象与方法

1.1 检索策略 计算机检索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、万方数据库、CBM等数据库中有关脑卒中出院计划相关的文献，检索时限均从建库至2016年3月。检索文献为公开发表，语种为中文或英文的各类型研究，不包含未公开出版、发行或刊登的灰色文献。以“卒中／脑卒中／中风／脑血管病”AND“患者出院／出院计划／出院服务／出院准备服务”检索式检索万方数据库、中国生物医学数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）；以“ stroke OR apoplexy／cerebrovascular accident／cerebrovascular stroke／brain vascular accident／cerebral stroke／acute stroke／acute cerebrovascular accident／cerebral hemorrhage”AND“patient discharge／discharge planning／discharge，patient／patient discharges／planning，discharge／discharge of patients”为检索式检索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library等数据库，采用主题词与自由词相结合的方式，当英文检索结果超过200条时，进一步限定研究对象为human，文献类型为 randomized controlled trial／controlled clinical trial／clinical trial。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象：符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，经头颅MRI或CT确诊为脑卒中的患者和／或照顾者；②研究类型：随机对照研究或自身前后对照研究；③干预措施：试验组以出院计划模式进行干预，对照组仅为常规院内及出院指导。常规院内和出院指导是责任护士在患者住院期间根据医嘱进行疾病治疗护理，并在出院当天对患者和／或照顾者进行药物指导和／或给予康复指导资料。出院计划干预模式须同时包含以下几个方面：①由多学科成员组成的工作小组，包括医师、护士、物理治疗师等；②在患者入院后即评估其和／或照顾者的需求、患者出院后的生活环境、可利用的社会资源等；③制定出院计划之前，根据其需求制定明确的服务目标和个性化干预措施，如协助制定出院后的照顾计划并提供居家照护指导，提供转介服务信息或协助转介，协助家居环境安排，提供社会服务资源信息等；④实施情况的追踪和效果的评价；⑤结局指标：患者的住院时长（天数）、再住院率及日常活动能力和／或照顾者生活质量、照顾压力等。

1.2.2 排除标准 ①报道信息太少及无法利用和提取数据的文献；②核心作者、研究机构及测量结果相同时，纳入其中数据最全的文献；③仅说明出院计划，而对出院计划具体干预方案未做描述者；④本研究无法转化和应用原始研究中的统计学处理数据者；⑤药物干预研究。

1.3 文献筛选 2名研究者分别阅读去重后的文献资料，通过题目和摘要排除明显不符合的文献，进一步阅读全文，对纳入文献进行评价以确定是否真正符合纳入标准。对2名研究者纳入文献理解有分歧时通过讨论解决或找第三者裁决。

1.4 资料提取 资料提取表由2名研究者制定，由一名研究者提取和录入资料，另一名核对，如遇分歧通过讨论解决或由第三者判断，缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取内容包括：①基本信息，如题目、作者、发表时间；②观察组和对照组的例数、干预措施、干预时间、结局指标；③文献质量评价。

1.5 质量评价 采用 Cochrane系统评价员手册Version 5.1推荐的评价标准进行质量评价：随机方法是否正确；是否做到分配隐藏；是否采用盲法；对退出和失访的报道，包括失访人数和原因；是否采用意向性治疗分析；基线是否具有可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。2名研究者独立评价文献质量并核对评价结果，对有争议的文献，2名研究者共同讨论解决或有第三者判断，对文献达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行资料分析。连续性资料采用均数差（MD）为效应指标，分类资料采用比值比（OR）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。异质性检验采用χ2检验，检验水准 α ＝0.1，若 I2＜50%，P＞0.1，即异质性在可接受范围内，采用固定效应模型；若I2≥50%，P＜0.1，即存在相当大的异质性，采用随机效应模型进行分析。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。若文献所报道测量工具相同，则采用加权均数差（WMD）分析；对文献测量工具不同，则采用标准化均数差（SMD）进行分析。与其他文献的研究内容、结局指标等差异较大时，进行定性分析。Meta分析的检验水准设为 α＝0.05。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果 按照检索策略和资料收集方法，初步检索到相关文献560篇，通过Noteexpress软件和人工查重，剔除文献264篇，通过阅读题目和摘要排除不相关文献233篇，对初筛后符合标准的63篇文献进一步阅读全文，根据纳入排除标准及研究者讨论，排除48篇文献，最终纳入15篇文献［5-19］。所纳入文献的干预措施中，对照组仅采用常规出院护理，试验组均实施出院计划。纳入研究的一般情况见表1。

2.2 纳入研究的文献质量评价 共纳入15项研究，共2 121例患者。纳入的15篇RCT文献对两组患者的性别、年龄、病情等基线资料进行了检验，差异均无统计学意义。有 4项研究［6-7，12，19］采用随机数字表法进行随 机 分 组，6篇［5，10-11，13-14，16］采用 随 机 区 组 设 计，2篇［9，15］根据患者入院先后顺序进行分组，有 3项研究［8，17-18］随机分组方法不清楚。8项研究［5-8，10-11，14，16］提及失访并说明原因，且进行意向性分析；有3项研究［9，12-13］说明失访或退出的原因，但未进行意向性分析（intention to treat，ITT）；另有 3篇文献［15，18-19］数据完整，尚不清楚是否有失访对象。有 11项研究［5-14，16］均实施了盲法和 7项研究［5，10-14，16］提及了分配隐藏方案。具体纳入研究的质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 住院时长 纳入的 15篇文献中有 11篇［5-9，11，13，15-18］报道了住院时长（均以天数为单位），其中有 7篇［9，11，13，15-18］可直接进行 Meta分析，其异质性检验结果为I2＝80%，P＜0.1，研究间具有异质性，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，干预组患者的住院时间短于对照组，差异有统计学意义［MD＝-4.79，95%（-6.95，-2.63），Z＝4.35，P＜0.0001］（图1）。另外4篇原始文献［5-8］没有提供可以进行合并的数据，均以中位数表示住院时长，故仅做描述性分析，见表3。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

图1 两组患者住院时长比较的Meta分析

表3 两组住院时长（中位数）的比较

2.3.2 再住院情况 有 5篇文献［5，6，11，15，17］将再住院事件（例数）作为评价指标，其异质性检验结果显示I2＝0%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组差异无统计学意义［OR＝0.86，95%（0.57，1.30），Z＝0.71，P＝0.48］（图2）。另有一篇无法进行Meta分析仅作描述性报告，Torp［7］认为实施出院计划后，两组之间的再住院率无统计学意义（P＞0.05）。

图2 两组患者再住院情况比较的Meta分析

2.3.3 自理能力 7项研究［9，11-14，18-19］采用 Barthel Index对患者自理能力进行报道，异质性检验结果显示为I2＝86%，P＜0.1，研究间具有异质性，故采用随机效应模型分析，总的检验效能，Z＝2.61，P＝0.009，表明出院计划护理能改善患者的自理能力。其中有3项研究［13，18-19］报道了在 3个月内随访的 Barthel Index得分，Meta分析结果显示，出院计划服务与常规护理比较，差异有统计学意义［MD＝9.03，95%（1.73，16.33），Z＝2.42，P＝0.02］；4项研究［9，13-14，19］报道了随访6个月时，两组Barthel Index得分差异无统计学意义［MD＝4.75，95%（-1.40，10.90），Z＝1.51，P＝0.13］；3项研究［11-13］报道了随访12个月时，两组得分差异无统计学意义［MD＝0.24，95%（-0.55，1.03），Z＝0.59，P＝0.55］（图 3）。8项研究［5-8，10，15-17］测量工具明显差异且数据无法进行合并分析，故只进行描述性分析，其中黄丽钗［17］通过比较两组ADL变化值，干预组变化高于对照组，差异有统计学意义（P＝0.036），其余研究［5-8，10，15-16］差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.4 患者生活质量 共有 7篇文献［5-7，9，11-13］对患者的生活质量进行报道。2项研究［11，13］以诺丁汉健康量表（Nottingham health profile，NHP）为测量工具，异质性检验结果为I2＝0%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，干预组的生活质量优于对照组，差异有统计学意义［MD＝2.22，95%（0.21，4.23），Z＝2.17，P＝0.03］（图 4）。3项研究［7，9，12］分别报道了简明健康调查问卷（short-form-36 health survey，SF-36）躯体功能领域和精神功能领域得分，异质性检验结果均为I2＝0%，P＞0.1，研究间均具有同质性，故均采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，在躯体功能领域［MD＝0.23，95%（-2.13，2.59），Z＝0.19，P＝0.85］、精神功能领域［MD＝0.03，95%（-2.47，2.54），Z＝0.02，P＝0.98］两组间差异无统计学意义（图5）。另两项研究测量工具具有明显差异性，无法进行数据合并，故进行描述性分析。Bautz-Holter［5］和 Rodger［6］研究显示，两组生活质量差异均无统计学意义（P＞0.05）。

图3 出院计划对患者不同随访时间点Barthel Index得分影响的Meta分析

图4 两组患者生活质量（NHP）比较的Meta分析

图5 两组患者生活质量（SF-36）比较的Meta分析

图6 两组照顾者负荷比较的Meta分析

2.3.5 照顾者负荷 5篇文献［9，11-13，17］报道了照顾者负荷，其中4篇文献［9，11-13］可进行合并分析，异质性检验结果为I2＝34%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组照顾者负荷差异无统计学意义［SMD＝0.16，95%（-0.03，0.35），Z＝1.63，P＝0.10］（图 6）。另一篇研究因其数据无法进行合并分析，故进行描述性分析。黄丽钗等［17］研究结果显示，出院计划可以缓解照顾者负荷，两组差异有统计学意义（P＝0.044）。

2.3.6 满意度 3篇文献［5，11，18］报道了患者对出院计划护理的满意度，异质性检验结果为I2＝21%，P＞0.1，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，干预组的患者满意度高于对照组，差异有统计学意义［OR＝1.99，95%（1.20，3.30），Z＝2.66，P＝0.008］（图 7）。2篇文献［5，11］报道了照顾者对出院计划护理的满意度，异质性检验结果为I2＝51%，P＞0.1，研究间具有异质性，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，两组照顾者满意度差异无统计学意义［OR＝1.68，95%（0.47，6.06），Z＝0.80，P＝0.43］（图 8）。1项研究因数据无法合并分析，故进行描述性分析。黄丽钗等［17］研究结果显示，出院计划可以提高照顾者满意度，两组差异有统计学意义（P＝0.000）。

3 讨论

图7 两组患者满意度比较的Meta分析

图8 两组照顾者满意度比较的Meta分析

出院计划是不同的医疗服务机构和疾病阶段之间衔接的桥梁［20］，是连续性护理的重要组成部分。美国医院协会（the American Hospital Association，AHA）将其定义为一种集中性、协调性和整合性的过程，是指多学科成员组成的医疗团队在患者一入院就有计划地评估并解决主要照顾者和患者的需求，实施出院计划，协调相关机构，使患者能在有准备的前提下安心的出院，以获得持续且完整性的护理。出院计划已在美国、英国、加拿大等国家和中国台湾等地区得到成熟应用，已成为医院服务体系中的一部分，也是医护人员的职责之一。出院计划的目的在于通过缩短延迟出院的时间，促进患者从医院到出院后护理的安全过渡，为患者提供有效的支持以提高医疗服务的效率及质量［21］。已有研究表明，对慢性病患者在入院后及早地评估患者问题及需求，有计划地让患者早出院或安全转移到社区医院、老年护理中心等机构或居家护理，可减少患者住院天数，降低再住院率，提高患者的满意度及改善其生活质量［22-24］。本研究通过对15项研究的Meta分析结果显示，相对于常规护理，出院计划的实施能缩短脑卒中患者的住院时长、改善自理能力和提高患者的护理满意度。住院时长的Meta分析和描述性结果均显示，干预组患者的住院时长短于对照组，表明出院计划能缩短脑卒中患者的住院时长，这与Shepperd等［21］对住院患者的出院计划效果的系统综述结论一致，出院计划是从患者入院时开始实施，早期评估患者的需求，可及时发现和预防患者可能出现的问题，有效避免了时间和医疗资源的浪费。在患者的自理能力方面，根据随访时间分为3个月内、6个月、12个月进行亚组分析，结果表明，随访期在3个月内时的干预效果最好，这提示医护人员应加强对脑卒中患者在出院后3个月内的随访，及时评估患者的病情变化，并根据需求有针对性地给予随访指导。在患者护理满意度方面，有目的、针对性地实施出院计划，满足患者需求，提供相关支持，即使出院后的一个电话随访也可以给予患者倾诉和抱怨的机会，也进一步让患者感受到被关心、受重视［3］，从而提高了其对护理的满意度。虽然有相关研究［25］表明出院计划还可改善照顾者结局，提高其护理满意度，但本研究结果显示，出院计划对照顾者负荷及满意度并无显著影响。因此，出院计划是否对照顾者结局产生影响还需要进一步临床资料与证实。这些均提示了出院计划具有重要的临床意义和可行性，不仅能节省脑卒中患者不必要的住院天数，提高医疗服务的有效性与利用率，还能提高脑卒中患者的自理能力和护理满意度，进一步促进其疾病的康复。本研究亦存在一定的局限性：①各研究出院计划具体干预措施存在一定的差异性，而且干预的具体时间和最终的评价指标都有所不同，因此很难严格区分，临床异质性也比较大，从而可能影响Meta分析结果的可靠性；②本研究纳入文献限定为英文和中文文献，且未进行发表偏倚的评价，可能存在一定的发表偏移。因此，今后可开展大样本、多中心的随机对照试验，对出院计划干预的具体措施，评价指标等方面形成系统规范化模式，为临床出院计划提供更加可靠、合理的研究结果予以支持。

4 小结

目前如何合理利用有限的卫生保健资源，寻找一种高效益、低成本的脑卒中治疗模式以满足医疗保障需要成为近年来关注的热点［26］，开展行之有效且高效率的出院计划，是确保脑卒中患者出院后得到连续护理的重要途径，同时也利于医疗资源的有效利用［27］。本研究结果也进一步证明，出院计划可以缩短脑卒中患者的住院时长，减少医疗资源的使用，同时也可提高患者的自理能力及护理满意度。但我国的出院计划尚处于起步阶段，应结合目前临床实际情况，构建符合我国国情的出院计划模式，从而改善脑卒中患者及其照顾者的健康结局。

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