斜视患儿生存质量他评量表的汉化与信效度评价

万君丽，卞 薇

（陆军军医大学／第三军医大学第一附属医院，重庆 400038）

斜视是由于眼球位置或运动异常所引起的双眼视轴分离，是临床上常见的眼科疾病。斜视常分为内斜视、外斜视和垂直斜视［1］。在我国，目前儿童斜视的发病率约为3%～4%，且呈逐年上升趋势［2］。斜视不仅让患儿长期处于被排斥、歧视的状态，易导致患儿产生情感和心理异常，影响患儿学习和正常社交，导致其自信缺失，产生较低自尊等，影响其生存质量状况［3-4］。斜视患儿生存质量他评量表（proxy intermittent exotropia questionnaire，Proxy-IXTQ）专门用于测评斜视患儿生存质量状况，属他评量表，已被证实具有良好的信、效度和临床应用价值［5-8］。本研究引进Proxy-IXTQ量表，进行信度和效度检验，旨在为斜视患儿生存质量评价提供有效的评估工具。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，根据样本量为条目数的5～10倍计算［9］，选取2014年6—12月就诊于我院的斜视患儿105例，其中，男55例，女50例，平均年龄（12.8±3.5）岁。纳入标准：年龄8～17岁（与原量表一致），符合斜视诊断标准；均未进行手术矫正或其他辅助疗法，如遮盖疗法等；无智力障碍，能配合问卷调查；患儿和家属知情同意接受调查。排除标准：伴有其他急、慢性眼病；颜面部畸形；患有其他引起眼部异常的疾病，如甲状腺眼病、上睑下垂或面神经麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①Proxy-IXTQ量表：该量表是美国眼科研究所相关研究人员于2010年设计的斜视患儿特异性生存质量测评量表，来源于对27例斜视患儿质性研究的结果，共归纳为35个问题，检验后最终形成12个条目［5］。该量表属于他评量表，从监护人角度评估斜视患儿生存质量状况，共1个维度。量表所有条目均采用Likert等级评分法，划分为5个等级，“从不、很少、有时、经常总是”依次评为“100分、75分、50分、25分、0分”。每个条目最高100分，最低0分，最终得分为所有条目的平均分，得分越高，说明斜视患儿生存质量状况越好。Proxy-IXTQ的 Cronbach’sα为0.97，显示该量表内部一致性信度较好。②儿童生存质量测定量表（pediatric quality of life inventory，PedsQL）由James W Varni等于1987年开始研制，其中的普适性量表已经修订至第4版，用于测定儿童和青少年健康相关生存质量的共性部分，包括儿童自评和家长报告2种量表。家长报告量表与儿童自评量表内容相对应，用第三人称表述。每种量表均包括生理功能（8个条目）、情感功能（5个条目）、社会功能（5个条目）和角色功能（5个条目）4个方面。所有条目均采用Likert等级评分法划分为5个等级，100为从来没有，75为几乎没有，50为有时有，25为经常有，0为一直有。各方面的分数为所含条目分数总和除以所含条目总数，总表的分数为各条目分数的总和除以全部条目数，分数越高，生存质量越好［10-12］。

1.2.2 问卷的翻译和回译 本研究中的Proxy-IXTQ量表由原作者Hatt教授提供，采用Brislin双人翻译、回译的方法对量表进行汉化［13］。首先由2名母语为汉语且精通英语的人员将问卷翻译成中文，其中1名是护理研究人员，另1名是医学英语专业人员；然后由研究者将翻译内容合并记录；将翻译好的汉语问卷经过1名从事眼科护理研究的护理专家审核后，再请2名不了解原问卷的双语专家将该量表回译成英文，对翻译和回译问卷进行比较，找出差别，再对翻译稿进行相应的修改、调适，形成量表初稿。

1.3 问卷的调适 本研究根据美国矫形外科医师学会循证委员会（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推荐的指南对Proxy-IXTQ量表汉化版进行文化调适［13-14］。邀请专家对中文问卷初稿内容效度进行评定。专家组包括（心理学专家1名，眼科医疗专家3名，眼科护理专家2名）；其中，博士4名，硕士2名；高级职称5名，中级职称1名。内容评定问卷采用4分制的相关性评定，1分为无相关，2分为弱相关，3分为比较相关，4分为强相关。研究者依据专家意见，对不符合中国人文字表达习惯的条目进行了微调，如条目3“我小孩感到烦恼，因为他／她必须等眼睛变得更清楚”调整为“眼睛看不清楚让我小孩感到烦恼”；条目8“我的孩子感觉不同于其他孩子，因为他／她的眼睛”调整为“眼睛斜视让我小孩觉得跟其他小孩不一样”。修改后的问卷邀请这些专家于14 d后再次评议。另选择30例斜视患儿照顾者进行预实验，所有的预实验对象均能认真完成量表的填写，确定能理解每个条目的含义，平均填写时间为5 min。另对所有预实验对象进行询问，询问内容为“你是否清楚怎么填写量表”“你是否清楚理解量表每个条目”“你是否理解回答问题的方式”“你对本量表有什么修改意见”，经过询问，30例预实验对象意见一致，表示都能很好地理解量表，表明该量表在说明、条目和回答方式上容易被目标人群所理解。经过上述过程，最终形成中文版Proxy-IXTQ量表。

1.4 资料的收集和分析 研究员对符合纳入标准的105例调查对象进行问卷调查，调查前采用统一语言解释调查目的和意义，问卷填写方法和注意事项。在知情同意后由研究对象独立完成量表的填写，问卷当场发放，当场回收，回收问卷时，调查人员核查无误后方可收回。考虑本问卷的测验目的，性质及被试的特点，在第1次调查2周后随机抽取50例斜视患儿监护人进行Proxy-IXTQ量表的第2次填写，用以测试量表的重测信度。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据分析。对斜视患儿人口学资料的调查结果采用均数、构成比进行统计学描述；量表的效度检验采用内容效度指数和结构效度中的因子分析法；以PedsQL 4.0作为效标，用Pearson相关系数评定其效标关联度，采用Cronbach’sα系数和重测信度评定 Proxy-IXTQ的信度。

2 结果

2.1 问卷的内在一致性

2.1.1 量表的条目分析 为检验Proxy-IXTQ量表各条目间的同质性和内在相关性，本研究将调查结果按总分由低到高进行重新排序，将总分排在最前27%的调查结果设为低分组，总分排在最后27%的调查结果设为高分组，并考察两者在每个条目得分上的差异。结果显示，所有条目低分组的得分明显低于高分组（P＜0.01），差异均有统计学意义。以鉴别度 ＞0.2作为标准，各条目与总分之间的相关系数为0.388～0.735（均 P＜0.01），说明各条目均具有较好的鉴别度。

2.1.2 Cronbach′sα系数 量表总的 Cronbach′sα系数为0.912，重测信度为0.901。其中，社会心理维度的 Cronbach′sα系数为 0.894；视觉功能维度的Cronbach′sα系数为0.846。

2.2 问卷的效度

2.2.1 问卷的内容效度 采用条目水平的内容效度指数（item-lenel CVI，I-CVI）对各个条目内容进行评价，采用量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，SCVI）对整个量表的内容效度进行评价，根据CVI计算公式［15］，调适后的 Proxy-IXTQ量表总的 CVI为 0.95。

2.2.2 问卷的结构效度 本研究采用探索性因子分析方法来测定该量表的结构效度。采用KMO检验和Bartlett检验，并用主成分分析的方法来提取公因子。结果显示，KMO系数为 0.897，Bartlett检验的 χ2值为724.435，具有统计学意义，说明量表变量间的相关性很强，适合进行探索性因子分析。对105例斜视患儿的相关数据进行探索性因子分析，采用主成分分析法和最大方差正交旋转的方法，并根据标准确定因子数与条目的删改：a提取特征根大于1的公因子；b因素必须符合卡特尔的“陡阶”原则；c删除最大载负荷＜0.4的条目；d在不同公因子上载荷值相近的条目，结合学科专业知识考虑条目保留或删除。结果显示，共提取特征值大于1的2个公因子，对总体方差的累计贡献率为62.673%。根据因子分析条目删除标准，量表中12个条目均纳入标准。各条目录属因子及因子上负荷结果，见表1。进一步验证量表的结构效度，计算Proxy-IXTQ量表汉化版2个维度间的相关性和2个维度得分与总分的相关性，结果显示，心理社会维度和视觉功能维度得分与总分的相关系数分别为0.962和0.875（P＜0.01），2个维度间的相关系数为0.709。

表1 Proxy-IXTQ量表汉化版因子分析结果

2.2.3 问卷的效标关联度 本研究以PedsQoL 4.0量表为校标，PedsQoL 4.0得分为（73.32±11.08），Proxy-IXTQ得分为（59.33±10.80），结果显示，修改后的Proxy-IXTQ量表汉化版与PedsQoL 4.0量表Pearson相关系数为0.502（P＜0.01），说明修改后的 Proxy-IXTQ量表汉化版具有较好的效度。

2.2.4 项目的可行性 本量表具有较好的可行性，本研究共发放问卷109份，回收有效问卷105份，有效回收率96%。量表的平均完成时间为5 min。此外，在调查过程中，认为量表条目容易理解的患者占97%，表明量表简单易懂，方便使用，适合应用于临床。

3 讨论

视觉器官作为人体最重要的感觉器官，有80%～90%的信息是人从外界环境通过视觉通道输入的［4］。斜视不仅导致患儿的视功能部分减退，给患儿的外观带来改变，还给患儿的心理造成严重的伤害。相关研究表明，3～4岁的孩子对正视眼、斜视还没有分辨能力，4～5岁的孩子开始注意到了斜视的不同，5～7岁的孩子明显给予斜视眼的孩子消极的评价，6岁以上的孩子会对有斜视的孩子表现出不友好和敌视的态度，因此，目前国外使用的Proxy-IXTQ量表的研究对象年龄主要集中在8～17岁［16-17］；同龄孩子对斜视孩子的排斥，让斜视的孩子感到烦恼，进而变得性格内向，感到自卑，也越来越孤僻，渐渐地，他们在与人交流时，变得不愿正视交流对象，也不愿意积极参加集体活动，这更影响了他们的人际交往能力。尤其是先天性内斜的孩子，因为不能与大人对视，缺少眼睛的交流，在和大人心灵交流方面存在一定障碍，从而影响了亲子关系［18］；此外，频繁的医疗检查，治疗和不可预测的病情，不仅给家庭带来经济负担，还让他们经常处于紧张、焦虑状态，这对孩子和他人的关系也同样带来了一定程度的影响。父母作为患儿的监护人，是患儿医疗决策的重要决定者，他们对患儿当前疾病及生存质量的认知和理解将直接影响患儿医疗和护理方案的制定、实施和评价。相关研究表明，斜视患儿父母对患儿的生存质量评价与患儿自评的生存质量存在一定的差异［19］；这将不利于医护工作的顺利实施。另一方面，照顾者因害怕患儿受到伤害，即使患儿犯错，也往往不敢轻易表露自己的真实情感，常常使自己处在压抑和紧张的情绪中，这又进一步增加患儿不同程度的负面心理影响［19］。Proxy-IXTQ量表汉化版经过严格的量表翻译和信效度测定后引进，能够从患儿代理人的角度评估其生存质量状况，并可以结合患儿生存质量自评结果进行比较分析，全面整体地制定医疗和护理决策，提高其治疗依从性，提高患儿的远期生存质量。

3.1 问卷的效度 效度指某一项研究工具反映它所期望研究概念的程度，可用内容效度、结构效度、校标关联度来反映［20］。该量表通过整理和分析6名专家的意见，对个别条目进行了修改，如条目3“我小孩感到烦恼，因为他／她必须等眼睛变得更清楚”调整为“眼睛看不清楚让我小孩感到烦恼”；条目8“我的孩子感觉不同于其他孩子，因为他／她的眼睛”调整为“眼睛斜视让我小孩觉得跟其他小孩不一样”。专家组认为修改后的量表条目语意清楚，表达清晰，符合中国文化背景及语言表达习惯。修改后的量表总的CVI为0.95，表明Proxy-IXTQ量表汉化版各条目能较好地反映斜视患儿生存质量的概念和内涵。结构效度是指一个测验实际测到所要测量的理论结构和特质的程度［21］。本研究采用探索性因子分析其结构效度，提取的2个因子累计方差贡献率为62.67%，说明问卷具有较好的结构效度，且各条目承载的因子负荷均≥0.607，公因子1主要反映患儿心理社会方面情况，方差贡献率为29.18%；公因子2主要反映视觉功能方面情况，方差贡献率为33.49%，与Hatt教授等提取的公因子有所差异［5］；原量表只析出1个公因子，本量表析出2个公因子，将其分为患儿心理社会和视觉功能2个维度，更能体现我国斜视患儿生存质量的特点；另一方面，本量表中，视觉功能方面方差贡献率较高，说明我国斜视患儿监护人更多地关注斜视患儿视觉功能，而忽略了斜视患儿的心理社会方面情况。校标关联度是指以公认的量表作为衡量标准，检验该量表与公认量表测定结果的相关性［22］。Pearson相关系数r≥0.7，表明呈强相关；r＝0.3～0.7，表明呈中度相关；r≤0.3，表明呈弱相关。本研究的Pearson相关分析显示，Proxy-IXTQ与 PedsQL 4.0的相关系数 r＝0.502，为中度相关，说明该量表具有良好的校标关联效度。

3.2 问卷的信度 信度是指使用某研究工具所获得结果的一致程度或准确程度。稳定性、内在一致性和等同性是信度的3个主要特征［22］。本研究采用内部一致性系数和重测信度来测量量表的信度。一般来说，Cronbach′s系数 ＞0.9表明问卷信度好，＞0.8表明问卷信度可接受，＞0.7表明问卷需要修订［20］。本研究Proxy-IXTQ量表总的 Cronbach′sα为0.912，与原量表的研究结果相似（原量表的 Cronbach′sα＝0.97）［5］，表明该量表在不同文化背景下都具有较好的内在一致性。Proxy-IXTQ量表汉化版间隔1周后重新测量，结果显示重测信度为0.901，进一步证实了该量表具有较好的稳定性。

4 小结

本研究对Proxy-IXTQ量表进行了汉化和信、效度分析，结果表明，Proxy-IXTQ量表汉化版具有良好的信度和效度。该问卷条目简单易懂，斜视患儿监护人使用方便，有助于及时发现斜视患儿生存质量问题，便于早期采取干预措施，具有较好的可行性。

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