复肌宁汤对眼肌型重症肌无力病人T细胞亚群的调控作用研究

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重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种主要由乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)介导、细胞免疫依赖、补体参与的获得性自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，AchR-Ab的产生需依赖T淋巴细胞的辅助作用及各种细胞因子的激活或抑制作用[1]。中医药治疗该病多数医家多从脾肾论治，以补中益气汤为主，著名中医学家尚尔寿教授认为本病的病位主要在肝，其病因病机主要为肝肾阴虚、肝风内动、风痰阻络[2]。尚尔寿教授及其研究团队，从20世纪80年代开始应用复肌宁汤治疗MG，临床疗效显著[3]。本研究观察复肌宁汤对眼肌型MG病人免疫学指标T细胞亚群的调控作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2018年1月中国中医科学院西苑医院门诊及住院的符合纳入标准病人54例，其中男32例，女 22例；年龄7岁～79岁(48.50岁±21.49岁)；病程2个月至26年(12.54年±7.01年)。就诊时双侧眼睑下垂16例(29.63%)，单纯一侧眼睑下垂12例(22.22%)，双侧眼睑下垂伴复视或眼球活动受限13例(24.07%)，一侧眼睑下垂伴复视或眼球活动受限25例(46.30%)。

1.2 西医诊断标准 依据《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》[1]：①临床表现，某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转。

②药理学表现，新斯的明试验阳性。③重复电刺激(RNS)检查低频刺激波幅递减10%以上；单纤维肌电图(SFEMG)测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。④抗体，多数全身型MG病人血中可检测到AchR-Ab，或在极少部分MG病人中可检测到抗肌肉特异性激酶(MuSK)抗体、抗LRP4抗体。

在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和(或)神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测病人血清AchR-Ab等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。

1.3 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[4]《中医诊断学》[5]有关肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动的诊断标准拟定。主症：①目珠偏斜(斜视)或目珠转动失灵(眼球活动受限)；②上胞下垂(眼睑下垂)晨轻暮重；③视一为二(复视)；④舌质红少苔或无苔；⑤脉弦细弱。兼症：①眩晕耳鸣；②视物模糊；③两目干涩；④急躁易怒；⑤腰膝酸软；⑥心悸健忘；⑦五心烦热；⑧女子经少或男子遗精。

1.4 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医诊断标准及中医辨证标准。排除标准：服用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的病人；严重精神疾患不能配合临床调查者；合并严重的心、肾及血液等重要器官疾病病人。

1.5 治疗方法 应用尚尔寿教授的经验方复肌宁汤，组方：生地黄10 g，山萸肉10 g，云茯苓20 g，明天麻10 g，白僵蚕10 g，怀牛膝10 g，盐杜仲10 g，胆南星6 g，全蝎3 g等。水煎服，每日1剂，分两次口服。随症加减：气虚者加黄芪、党参、白术等；痰湿者加石菖蒲、陈皮、竹茹等；肝郁气滞者加柴胡、白芍、枳壳等。疗程为3个月。

1.6 观察指标及检测方法

1.6.1 临床疗效评定标准 采用许贤豪临床相对评分法及绝对评分法[6]。病人分别于治疗前后用绝对评分法记录受累肌群无力和易疲劳程度，用临床相对评分法进和疗效评定，计算方法：临床相对评分=(治疗前临床绝对评分-治疗后临床绝对评分)/治疗前临床绝对评分×100%。临床相对评分≥80%为基本控制，50%～80%为显效，25%～50%为好转，<25%为无效。观察治疗前后中医临床症状、舌象、脉象变化。

1.6.2 T淋巴细胞亚群 分别于治疗前后抽取病人静脉血，由中国中医科学院西苑医院血液科实验室完成T淋巴细胞亚群检测。比较治疗前后T淋巴细胞亚群(CD4+/CD8+比值)的变化。

2 结 果

2.1 临床疗效 54例眼肌型MG病人中基本控制7例，显效 15例，好转23例，无效9例，临床总有效率为83.33%。

2.2 中医临床症状 治疗后病人双目干涩、视物模糊、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子经少、五心烦热临床症状有明显改善(P< 0.05)；急躁易怒、心悸健忘临床症状治疗前后无明显改善(P>0.05)。详见表 1。

表1 中医临床症状改善情况 例

2.3 舌象和脉象观察(见表2)

表2 病人治疗前后舌象、脉象情况 例

2.4 外周血T淋巴细胞亚群(见表3)

表3 治疗前后外周血T淋巴细胞亚群比较(±s)

3 讨 论

MG是一种主要由乙酰胆碱受体(AchR)介导的获得性自身免疫性疾病，MG的发生关键在于自我耐受的破坏，导致机体产生针对自身AchR的异常免疫应答，T细胞依赖的免疫功能异常在其发病机制中起重要作用[7]。T淋巴细胞可分为CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞，CD4+T淋巴细胞主要功能是辅助B细胞及其他T细胞的功能活性；CD8+T淋巴细胞则主要是抑制体液和细胞免疫应答，产生细胞毒作用。研究表明，MG病人外周血及胸腺中存在AchR特异性T淋巴细胞的活化，产生异常免疫应答：CD4+T淋巴细胞增多，CD4+/CD8+比值增高，CD8+T淋巴细胞减少[8]。研究表明，辅助性T细胞及其分泌的细胞因子与MG病人B细胞异常增殖产生AchR-Ab有密切关系[9]。CD8+T淋巴细胞升高可以抑制免疫细胞活化，减少症状的发生，而CD4+T淋巴细胞降低，说明免疫受到了不同程度的抑制，CD4+/CD8+比值随着CD4+T淋巴细胞、CD8+T细胞的变化而变化，CD4+/CD8+比值的降低亦表明免疫系统已受到抑制[10]。

临床治疗中目前尚无针对眼肌型MG的规范化治疗，且免疫抑制剂、手术等治疗方法不良反应较多，临床应用受限[11]。复肌宁汤[12]是著名中医学家尚尔寿教授经过多年临床观察总结的经验方，本方以滋补肝肾、平肝熄风、搜风通络为法，其中生地黄、山萸肉、怀牛膝、盐杜仲等滋补肝肾，天麻、全蝎、僵蚕平肝息风、搜风通络，胆南星等化痰。

本研究中复肌宁汤治疗后，临床总有效率为83.33%，与文献研究显示的总有效率80%～83%基本一致[13]。中医临床症状双目干涩、视物模糊、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子经少、五心烦热有明显改善(P< 0.05)，说明复肌宁汤治疗眼肌型MG临床疗效确切。本研究结果显示，复肌宁汤治疗后病人外周血CD4+/CD8+比值明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P< 0.05)，说明复肌宁汤具有免疫调节功能，通过降低MG病人外周血CD4+/CD8+比值，调整免疫紊乱状态。

参考文献：

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[2] 顼宝玉.从肝从风论治眼肌型重症肌无力的中医理论研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(10):1247-1250.

[3] 顼宝玉.复肌宁汤治疗眼肌型重症肌无力患者75例疗效观察[J].中医杂志,2012,53(19):1686-1687.

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[12] 顼宝玉.从肝从风论治眼肌型重症肌无力的临床及实验研究[D].北京：中国中医科学院,1992:49.

[13] 牛广华,孙旭,张春明,等.黄芪复方对重症肌无力患者淋巴细胞亚群、免疫球蛋白及补体的影响[J].中国中西医结合杂志,2009,29(4):305-308.