去骨瓣减压术对对冲性颅脑外伤颅内压和预后影响的Meta分析

李建军 徐文中 丁健 郭志波

(河南科技大学第二附属医院神经外科，河南 洛阳 471000)

对冲性颅脑损伤是头部受到钝器打击使脑组织由于惯性作用在打击处的对侧与颅骨发生挤压所造成的挫伤，受损的形式可以是车祸伤、坠落伤、打击伤等。据世界卫生组织估计，由颅脑外伤引起的神经系统障碍或休克占据着神经系统疾病的33%左右[1]。对冲性颅脑外伤最常见的结果是引起组织损伤，其次是颅内压的升高，症状常表现为头痛、头晕，甚至出现晕厥或休克，严重的神经系统损伤可导致中枢神经系统障碍引起身体的功能受损，如果不及时进行降颅压治疗，可导致神经系统的不可逆性损伤，最终引起肢体上的残疾。

近几年来，去骨瓣减压术已经成为神经外科治疗难控制性颅内压升高挽救患者的常用急救方法，颅内压升高可以由多种病理原因引起，包括颅内出血、创伤及局部梗阻性缺血等原因。去骨瓣减压术可以降低外伤引起的颅内压，使脑组织得到充分的伸展，并可实时监测颅内压变化，使颅内压更易得到控制，减少脑疝发生的风险，可以改善患者神经系统功能和预后[2]。

本研究纳入国内应用双侧去骨瓣减压术治疗对冲性颅脑外伤的随机对照试验，探索这种降颅压的手术方法治疗患者的有效性和病死率。

对象与方法

一、文献检索

检索中国知网、万方数据库和中国生物医学数据库，检索主题词有：“去骨瓣减压”、“颅脑损伤”、“颅内压”。

二、文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①患者为对冲性颅脑损伤；②治疗方案为或包含双侧去骨瓣减压术；③随机对照试验(random control trial, RCT)；④纳入文献限定为中文。排除标准：①患者有脑血管病史或不是首次发生的对冲性颅脑损伤；②非随机对照试验；③患者有严重的器质性疾病或全身代谢性疾病；④文献不包含本研究所需的信息。

三、数据提取

由两位工作人员对纳入的文献进行数据提取，遇到有争议的地方，协商解决。提取文献的主要信息主要包含文献的第一作者、发表年代、对照组与观察组病例数以及性别组成和年龄范围、各个治疗组后的有效率和病死率(也可以间接的计算得出)、主要受伤的原因等。

四、统计学分析

对提取的数据用Stata 14.0软件进行Meta分析和统计学t检验，检验纳入对象间的发表偏倚结果和异质性，风险比(risk ratio, RR)、差值比(risk difference, RD)，置信区间(confidence interval, CI)以及各组间测量数值是否有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

如图1所示，文献检索共获得356篇相关文献，去除发表重复的文献(n=198)，去除会议类、综述类、专利及信件等文献后，由两位作者分别阅读剩余文献的全文。经工作人员根据纳入与排除标准再次筛选出非RCT实验和不包含双侧去骨瓣减压术的文献，并去除无法提取数据的文献，最终符合纳入标准的文献共11篇[3-13]，总共参与研究的人数为816人。

二、纳入文献信息

如表1和表2所示，纳入文献的基本信息和对照组和观察组术后治疗的有效率和病死率的百分比，以及在术后不同时间(术后1 d、3 d、5 d、7 d)测量的颅内压平均值。

图1 文献检索与筛选流程

Fig 1 Flow diagram of literature search and selection

图2 纳入文献有效率森林图

Fig 2 Forest plots of efficacy of include studies

图3 纳入文献病死率森林图

Fig 3 Forest plots of mortality of include studies

表1 纳入文献基本信息及双侧组和单侧去骨瓣减压术的治疗有效率和病死率

Tab 1 Summary of included studies and the cured efficacy and mortality between bilateral and unilateral craniectomy groups

AuthorYearMale/FemaleAgeCraniectomyBUaEfficacy(%)BUaMortality(%)BUa 丁友彬[3]201651/4318～67474759．5729．7914．8940．43 许长平[4]201649/3622～63434274．4261．902．332．38 史博[5]201645/2720～69363675．0036．118．3330．56 孔存帅[6]201649/4321～69464678．2654．354．3523．91 关北漩[7]201634/4650．5±4．0404075．0077．5025．0022．50 巩勇[8]201546/3921～59434274．4261．902．332．38 张子文[9]201537/3320～68353577．1454．292．8622．86 蒲景礼[10]201439/2520～68323259．3825．0015．6340．63 方挺[12]201429/3120～65303090．0066．6710．0033．33 雷尚国[11]201342/2019～68313154．8425．8119．3538．71 李绪雄[13]201240/1217～64262650．0023．0819．2342．31 Total409407

B: bilateral; U: unilateral;aP< 0.01,vsB.

表2 纳入文献在术前和术后不同时间测量的平均颅内压(mmHg)

Tab 2 The average intracranial pressure of included studies in different periods (mmHg)

AuthorAIPDay0BUAIPDay1BUaAIPDay3BUaAIPDay5BUaAIPDay7BUa 丁友彬44．6844．5223．1830．9418．6427．73 〛15．2624．07 许长平44．5544．5925．2633．75〛16．5525．35 巩勇44．744．625．233．719．127．60 〛16．6025．30 蒲景礼21．3432．6718．6329．20 16．5727．73 李绪雄21．5430．217．4329．73 15．9224．10 史博21．3132．6818．6029．18 16．5227．76 孔存帅22．433．119．6030．10 〛16．1025．70 张子文21．232．218．1029．80 〛15．2024．30 雷尚国21．3332．6618．6229．19 〛16．6527．72 方挺21．3231．6417．6525．11 14．4524．68 关北漩20．3227．2516．6024．36 〛14．5719．26

B: bilateral; U: unilateral; AIP: average intracranial pressure;aP<0.01,vsB.

三、发表偏倚及异质性检验

对纳入数据进行Egger发表偏倚检验，有效率检验结果t=-1.18，P=0.108；病死率检验结果t=2.73，P=0.626，未发现发表偏倚。有效率异质性检验结果Ⅰ2=24.4%，P=0.211，病死率异质性检验结果Ⅰ2=0.0%，P=0.655。

四、Meta分析结果

如图2有效率的差值比RD= 0.22(95% CI: 0.16～0.28)，图3病死率的风险比RR=0.48(95% CI 0.35～0.67)。不同亚组时间段及合并标准化均数差结果：Day 0 [0.01, 95% CI (-0.23, -0.25)]，Day 1 [-2.69, 95% CI (-2.88, -2.49)]，Day 3 [-2.73, 95% CI (-2.93, -2.52)]，Day 5 [-3.76,95% CI (-4.18, -3.34)]，Day 7 [-2.54, 95% CI (-2.77, -2.31)]，合并结果为-2.23 [95% CI (-2.33, -2.12)]。

图4 两种手术方式不同时间点的颅内压对比及有效率和死亡率对比

Fig 4 Comparison of intracranial pressure at different times points and the comparison of effective rate and mortality rate between two surgical methods

A: Comparison of intracranial pressure at different time points; B: Comparison of the efficiency and mortality of two kinds of surgery.

aP<0.005,bP<0.0001,vsBilateral.

讨 论

由纳入研究的数据分析结果可知，在对冲性颅脑损伤的治疗结果中，双侧去骨瓣减压术的降颅压效果明显好于单侧去骨瓣减压，并且在不同时间段也能够显著性降低颅内压(图4A)。此外，经双侧去骨瓣减压术的患者，术后治疗有效率显著性增高和病死率显著性降低(图4B)。

创伤性颅脑损伤通常会引起颅内压增高，导致脑水肿，脑实质血流灌注降低和脑疝的发生，严重的脑损伤是导致残疾和死亡的主要原因[14]。治疗的主要目的是扭转增高的颅内压，满足脑实质血管的血流灌注，防止损伤的进一步恶化。去骨瓣减压术可以降低颅内压、增加脑血流灌注压，但是该项技术应用的时间窗仍存在争议，去骨瓣减压通常在药物或物理降压失败后才建议应用。有研究发现，药物治疗降压和去骨瓣降压可以起到同样的临床效果[15]，不过，去骨瓣降压治疗的方法可以改善预后和生存，这可能预示着去骨瓣减压在未来的应用前景。

此外，本研究有着自身的局限性，由于文献纳入的数量不多，参与试验的病例规模不是很大，而且实验对象来自于各个不同的医院，颅内压测量的误差等，都会影响本研究分析结果的准确性。另外本研究在分析同一时间的颅内压时，发现纳入对象间的异质性很大(数据未提供)，这些结果的差异也可能来源于患者之间的个体差异(年龄、性别、身体及心理健康状况等)。本研究团队将在以后搜集更多相关的研究，进一步加强本分析结果的可靠性。

参 考 文 献

1WHO. World Health Organization Report on “Neurological disorders: public health challenges,” 2007 [J]. J Policy Pract Intellect Disabil, 2007, 4(3): 75-77.

2HAYMAN EG, KURLAND DB, GRUNWALD Z, et al. Decompressive craniectomy in neurocritical care [J]. Semin Neurol, 2016, 36(6): 508-519.

3丁友彬. 双侧去骨瓣减压开颅术在重症对冲性颅脑损伤中的应用分析 [J]. 中国医药指南, 2016, 14(5): 122-123.

4许长平. 双侧去骨瓣减压开颅术改善重型对冲性颅脑外伤患者预后的效果探讨 [J]. 系统医学, 2016, 1(4): 27-29.

5史博. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤对比分析 [J]. 中国卫生标准管理, 2016, 7(3): 58-60.

6孔存帅. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤的效果分析 [J]. 河南医学研究, 2016, 25(7):1308-1309.

7关北漩. 不同手术方法对重型对冲性颅脑损伤的临床疗效观察 [J]. 现代诊断与治疗, 2016, 27(4): 742-743.

8巩勇. 双侧去骨瓣减压开颅术治疗重型对冲性颅脑外伤的效果分析 [J]. 临床合理用药杂志, 2015, 8(3): 112-113.

9张子文, 石奉碔. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑损伤的临床疗效 [J]. 世界最新医学信息文摘, 2015, 11(16): 80-81.

10蒲景礼. 双侧去骨瓣减压开颅术在重症对冲性颅脑损伤中的应用 [J]. 现代诊断与治疗, 2014, 25(14): 3129-3130.

11雷尚国. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤的疗效观察 [J]. 中外医疗, 2014, 3(13): 109-110.

12方挺. 不同手术方法治疗重型对冲性颅脑外伤60例临床观察 [J]. 中国民族民间医药, 2014, 24(14): 53-53.

13李绪雄, 许海兵, 杨春福, 等. 对冲性重型颅脑损伤双侧去骨瓣减压疗效分析 [J]. 武汉大学学报(医学版), 2012, 33(6): 902-904.

14BOHMAN L E, SCHUSTER J M. Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury: an update [J]. Curr Neurol Neurosci Rep, 2013, 13(11): 392.

15NIRULA R, MILLAR D, GREENE T, et al. Decompressive craniectomy or medical management for refractory intracranial hypertension: an AAST-MIT propensity score analysis [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2014, 76(4): 944-952.