颈内动脉血泡样动脉瘤急诊夹闭手术的治疗体会

刘峥 张尚明 陈其钻 王守森

(中国人民解放军福州总医院神经外科，福建 福州 350025)

颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤(blood blister-like aneurysm, BBA)是指起源于颈内动脉床突上段前壁或者前内侧壁，与颈内动脉分支无关的动脉瘤样凸起，占颅内动脉瘤的0.3%～1%，其位置及形态具有特殊性，介入及手术治疗均较棘手。目前尚无统一的规范治疗方案，仅见少数病例报道。我院自2008年1月至2016年9月间，通过开颅夹闭治疗BBA 22例，治疗效果欠佳，获得一些经验及反思。现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

该组22例患者均为急诊入院病例，共22枚BBA，其中男8例，女14例。年龄42～69岁，平均56.7岁(表1)。既往高血压病史7例。所有患者术前均行CT平扫及CT血管造影(CT angiography, CTA)检查以确诊，其中7例行术前全脑血管造影(digital subtraction angiography, DSA)检查，确诊后急诊行开颅手术治疗。

二、临床表现

22例患者均以突发剧烈头痛进而意识不清入院，入院检查神志嗜睡4例，浅昏迷17例，深昏迷1例，肢体轻度偏瘫4例，出现病理征5例，脑膜刺激征11例。Hunt-Hess分级Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级10例，Ⅴ级1例。

三、影像学检查

CT平扫均表现为颈动脉池、鞍上池、外侧裂池等为主的不同程度出血，其中6例外侧裂池可见局部6～10 mL小型血肿，7例合并脑积水、脑脊液循环障碍。CTA检查示颈内动脉床突上段前壁动脉瘤19例，前内侧壁3例，9例位于左侧颈内动脉，13例在右侧，基底部均增宽。

四、开颅手术治疗

本组22例患者均急诊开颅手术治疗，根据术前CTA预判前床突骨质遮挡行颈部颈内动脉切开暴露以备临时阻断(7例)。为增加脑池间隙，减少牵拉额叶造成BBA过早破裂，术中采用三种方式减压：脑肿胀适中，采取解剖外侧裂池远端缓慢释放脑脊液；蛛网膜下腔出血广泛并脑肿胀明显采取脑室额角穿刺释放脑脊液；上述两种方式均无法缓解，切除额叶非功能区减压。术中3例采取解剖外侧裂池远端缓慢释放脑脊液，16例采取脑室额角穿刺释放脑脊液，3例切除额叶非功能区减压以增加术野间隙。

充分游离BBA瘤颈两侧空间后，显微镜下观察22例BBA均可见瘤颈宽大，瘤颈处无分支血管，与术前CTA或DSA所示一致，均可见瘤体顶部附壁血栓或纤维帽形成，未见瘤内血栓。其中13例(59.1%)见瘤壁菲薄，瘤颈与载瘤动脉连接处呈现紫红色，与载瘤动脉壁色泽明显不同，存在明显“断续样”色泽变化，部分可见内部血液湍流，多数直接夹闭后瘤颈撕裂(图1)；6例见瘤体、瘤颈与载瘤动脉色泽一致，均一次性夹闭成功(图2)；其余3例在牵拉额叶或游离颈动脉池过程中过早破裂出血，无法观察到瘤颈与载瘤动脉连接处的色泽。

图1 高危BBA的镜下表现及夹闭结果

Fig 1 The performance and occlusion of high risk BBA under the microscope

A: The “intermittent” performance of the boundary between aneurysm neck and its parent artery; B: This aneurysm was still bleeding despite of clipping the adventitia of its parent artery additionally; C: The carotid intimal exposure in the following laceration of the neck of aneurysm.

图2 普通BBA的镜下表现及夹闭结果

Fig 2 The performance and occlusion of generic BBA under the microscope

A: The same color and texture of the boundary between aneurysm neck and its parent artery; B: The aneurysm and the adventitia of its parent artery was successfully clipped using titanium clips for the first time.

22例病例分离瘤颈后均预先临时阻断载瘤动脉近端，再将瘤夹叶片靠近瘤颈与载瘤动脉壁连接处(偏靠正常载瘤动脉壁)夹闭，其中10枚FT742夹、8枚FT752夹、4枚FT762夹。将临时阻断夹释放后，夹闭成功无出血10例(45.5%)，术中荧光造影(indocyanine green video angiography，ICG)载瘤动脉均通畅，再次出血12例(54.5%)均可见瘤颈完全撕裂与颈内动脉分离(图1)。试图缩窄载瘤动脉壁夹闭“成功”1例，荧光造影载瘤动脉缩窄通畅，但关颅过程中再次出血，探查见瘤夹滑脱而失败；3例试图采用6/0丝线缝合撕脱口，因载瘤动脉壁脆弱而缝合失败；10例使用自体脑膜及颞肌筋膜包裹载瘤动脉并使用跨血管夹夹闭，其中3例未再出血，荧光造影均无法鉴别载瘤动脉是否通畅；9例采用上述方法后仍不能止血，最终行载瘤动脉孤立，孤立后其中2例再行桡动脉-大脑中动脉血管搭桥术。

结 果

一次性夹闭成功者9例完全治愈，三个月、半年及一年CTA或DSA随访未见复发，无新发神经系统功能障碍。包裹载瘤动脉未出血中1例术后第一天、三个月及半年CTA示载瘤动脉通畅，但生活自理能力无改善，其余2例术后CTA示载瘤血管闭塞，临床围手术期死亡。急诊颅内外血管搭桥者术中荧光造影均通畅，但术后第二天复查DSA均未见桥血管通畅，前后交通动脉部分代偿，临床植物生存1例，死亡1例。其余孤立载瘤动脉者术后复查CTA或DSA见载瘤动脉闭塞，前、后交通动脉部分开放，但均在3～14 d内发生颈动脉系统闭塞症状，其中死亡6例，植物生存1例，1例遗留单侧肢体瘫痪。

讨 论

一、临床病理学特点

BBA在颅内动脉瘤中较为罕见，仅占前循环颈内动脉系统动脉瘤的0.9%～6.5%[1-4]，是一种特殊类型的复杂动脉瘤，好发于女性，比一般动脉瘤年纪较轻，原因尚不清楚[5]，临床表现与颅内动脉瘤一致均以蛛网膜下腔出血起病，与本组一致。BBA形成的确切机制尚不明确，多数学者认为BBA的形成与动脉粥样硬化有关[5-6]。由于ICA床突上段解剖学的弯曲，该处血流极为湍急，其前壁和前内侧壁所受血流冲击压力较大，长期的血流冲击致使动脉粥样硬化部位的内弹力层变性断裂，逐渐形成囊状凸起。但并不同于一般囊状动脉瘤，一般囊状动脉瘤则由增厚的血管壁全层组成，含有丰富的胶原蛋白，连续性较好，而BBA凸起部分却无内膜及中层结构，断裂处为少量纤维蛋白及外膜覆盖，缺少胶原蛋白，与动脉夹层类似，属于假性动脉瘤。因此BBA较一般囊性动脉瘤所承受的血流冲击压力临界点更低，容易破裂出血。

二、高危BBA的术前、术中判断

CTA或者DSA检查发现符合BBA生长部位及外形特征可为诊断提供依据，但并不是所有ICA床突上段前或前内侧壁动脉瘤均为容易破裂的BBA，Ogawa等[2]认为该处动脉瘤中容易破裂的BBA占83%，一般囊状动脉瘤(不易破裂的BBA)占17%。判断BBA是否容易破裂在术前诊断中较为重要，Kamijo、Yu-Tse等[3-7]认为此类BBA在短期内复查影像可见囊性体积容易变大，Horie等[8]认为对于DSA及CTA 无法证实时，可行高场强MRI检查，表现为颈内动脉前壁血管壁内血肿。但由于动脉瘤破裂后病情往往呈急剧发展，术前通过上述方法判断BBA是否容易破裂在临床上并不实用，有待进一步深入研究。

由于术前无法明确BBA是否容易破裂，术中夹闭前判断显得极为重要，我们认为显微镜下瘤颈与载瘤动脉的特征可提供判断依据。若显微镜下明确发现瘤体呈紫红色，瘤壁菲薄，甚至可见瘤内血流，特别是瘤颈-载瘤动脉壁交界处有明显“断续样”色泽变化，完全不同于载瘤动脉壁色泽，说明瘤颈并非含有正常动脉壁结构，甚至可明显看出交界处血管壁薄弱、隐约血液湍流等，这种情况确诊属于极易撕裂瘤颈的“高危BBA”(图1)，本组13例。如果不具有上述特点，见瘤颈-载瘤动脉壁交界处具有连续动脉壁的颜色和质地，应当属于类似一般囊性动脉瘤壁结构的“普通BBA”(图2)。

三、开颅夹闭BBA的体会

对于神经外科医生来说，BBA开颅夹闭治疗具有极大的挑战性，国内外[4-14]尚无统一方式，目前多凭主刀的经验及主观意识决定，可以说无论哪种方法都具有不确定性，甚至是“赌博”性，特别是在急性期处理更为棘手。我们认为直接夹闭BBA前，在显微镜下必须仔细辨别以区分“普通BBA”和“高危BBA”。对于“普通BBA”可直接选用弯形动脉瘤夹附带少许载瘤动脉壁连接处直接夹闭，夹闭后载瘤动脉可能有轻度缩窄，但因BBA体积较小夹闭后对载瘤动脉血流影响不大，如无法确定可采用术中荧光造影检查等判断，不主张二次调整瘤夹，因调整可能引发瘤颈撕裂，本组6例均一次性夹闭成功。对于“高危BBA”不可完全游离瘤体，只能游离瘤颈与载瘤动脉两侧，以能使瘤夹叶片进入即可，采用弯形动脉瘤夹，将瘤夹叶片尽量多的附带载瘤动脉壁连接处实施夹闭，即便如此仍有出现夹闭后瘤颈完全撕脱、载瘤动脉壁缺损破口等灾难性后果的高风险，本组12例(54.5%)出现类似情况。

出现瘤颈撕脱后，我们试用了多种挽救方式，但效果均较差。采用再次夹闭即时成功1例，但瘤夹最终滑脱而失败，可能原因为动脉壁粥样硬化及持续搏动致瘤夹闭合不全而移位。部分学者[11-13]建议采用缝合破口、包裹载瘤动脉破口以及使用特殊管状动脉瘤夹的方法补救，但实际采用该方式者效果并不理想。由于位置深在，操作空间狭小，载瘤动脉壁破口脆弱，3例采用6/0丝线缝合瘤颈的方式均失败；采用自体硬脑膜或颞肌筋膜等以破口为中心管状包裹载瘤动脉，跨血管夹闭，本组成功3例，但术后造影只有1例通畅，可能原因是为保证破口不再出血，包裹力度必须增大，但力度增大后载瘤动脉将出现狭窄或慢性血栓致使手术失败；特殊管状动脉瘤夹类似载瘤动脉包裹，因其包裹材料为瘤夹，强度大，具有支撑作用，术后载瘤动脉狭窄几率降低，理论上可行，但有误夹颈内动脉后方的脉络膜前动脉风险，且瘤夹难求，本组未采用此方式。为控制出血，不得已采用载瘤动脉孤立，本组再次试图行急性期颅内外高流量血管搭桥术2例，理论上这是治疗BBA极佳的一种手术方式[14]，但1例术后造影搭桥血管即闭塞，1例虽复查通畅，但后期亦缓慢闭塞，考虑急性期血液高凝状态及术后脑肿胀进一步加重，导致搭桥血管闭塞而失败。

四、关于BBA治疗的反思

BBA瘤壁菲薄或呈坏死碎裂样组织，分离时稍有不慎即可发生瘤壁破裂出血，常规动脉瘤夹难以夹闭，本文作者曾经报道BBA开颅手术治疗[1]，但早期认识较为粗浅，随著手术病例增加，本组几乎54.5%患者(12例)出现包括单纯瘤颈撕裂，瘤颈瘤体完全撕脱等，尽管采用各种不同办法，最终让术者处于非常尴尬的局面，不得不“被迫”采用载瘤动脉孤立，预后不佳，因此对开颅直接夹闭BBA必须重新认识。虽然本组10例(45.5%)经开颅手术直接夹闭成功，但术前无法预判孤立载瘤动脉的后果，急性期解剖侧裂池，牵拉额叶等易导致BBA早期破裂，在急性脑肿胀情况下难以保证高流量颅内外血管搭桥成功，因此我们不建议急诊开颅手术，除非 当患者没有条件选择介入治疗； 颅内出血量较大、短期内再次大量出血； 出血破入脑室、脑室铸型等情况。最好等急性脑肿胀减轻或者消失后择日手术，一般认为出血后3周左右，且术前必须行DSA检查明确Wills环代偿情况，有条件首选密罗网支架或开颅夹闭(备颅内外高流量搭桥)或开颅+介入联合的方法治疗。

关于介入治疗，部分学者[15-17]认为BBA 不适合采用弹簧圈直接栓塞，而需支架辅助弹簧圈、多重支架置入、覆膜支架等材料和技术，但复发率高、覆膜支架难以避免误栓颈内动脉分支等，近年来以着重强调重塑血流治疗BBA的密罗网支架在国内已开始使用，理论上为较为合理的方式，目前面临准入制度严格、价格昂贵等缺点。相信随着介入材料及技术的普及必定给BBA患者带来福音。

参 考 文 献

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