Kano模型在区域脑卒中人群服务模式建立中的探索与实践

顾竞春，李勤，顾怡勤

本研究创新点：

脑卒中防治工作从提出到今日，对于社区不同脑卒中相关人群来说，究竟哪些是其非常看重的，哪些是其感到无所谓的，这些方面的报道很少，这给社区脑卒中相关人群的持续、有效管理带来了诸多不稳定因素。而Kano模型提供了一种从需方角度划分服务质量属性并对不同质量属性服务进行分类改进的工具。本研究引入Kano模型，借助Kano问卷和需求分析技术，分析了居民对社区目前开展的各项脑卒中卫生服务的看法，区分了服务质量属性，剖析了现有服务存在的问题，为服务质量的改进指明了方向。本研究是对Kano模型应用于社区脑卒中卫生服务领域的初次尝试，为其他同行建立和探索适合自身社区的脑卒中防治服务体系提供了参考。

脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率等特点，是严重威胁社区居民身心健康的重要心脑血管事件之一［1］。2016年4月上海市卫生和计划生育委员会颁发的《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》［2］强调要切实加强脑卒中防治工作的组织与管理，有效推进高危筛查与干预工作，并严格开展考核与评估。整体而言，社区脑卒中高危防治与康复服务工作的实施能够有效降低社区脑卒中的发病、复发风险，提高脑卒中患者预后和生活质量［3-5］。

目前社区提供的脑卒中防治服务内容多样、形式各异，且社区按照脑卒中高危筛查-高危随访与管理-康复服务3个阶段设置不同的服务条目。但目前社区并未基于脑卒中高危人群的具体需求形成一套完整的社区脑卒中高危筛查与康复服务流程，并为不同特征的脑卒中高危人群设置个性化服务。Kano模型是由日本狩野纪绍（Noriaki Kano）于1984年提出的［6］，其是基于质量特性满足状况和客户（患者）满意度的双向维度认知，将服务质量划分为不同的属性，并根据属性的不同优化服务模式和服务内容，有效提高客户（患者）满意度。目前Kano模型在其他行业的应用相对成熟，而在医疗卫生方面，特别是脑卒中卫生服务方面的应用尚处于早期应用阶段［7-12］。因此，本研究通过对社区脑卒中高危人群进行脑卒中卫生服务Kano需求调查，分析社区脑卒中高危人群服务条目需求状况和满意度，为社区脑卒中高危人群服务模式建设的探索，实现社区脑卒中高危筛查、随访与管理、疾病康复等服务的合理利用与服务质量改进提供决策参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2017-06-12至2017-09-05前往芷江西路街道社区卫生服务中心门诊就诊的脑卒中高危居民作为调查对象。纳入标准：（1）符合脑卒中高危的判断标准，即年龄≥35岁，具备≥3个高危因素（高血压、糖尿病、心房颤动、超重或肥胖、吸烟、血脂异常、缺乏运动及脑卒中家族史），或者既往有脑卒中史或短暂性脑缺血发作（TIA）史［2］；（2）上海市静安区芷江西路街道的常住（连续居住6个月及以上）居民。排除标准：（1）患有严重的心脑血管疾病；（2）不愿意合作者。

1.2 Kano模型

1.2.1 Kano模型介绍 1984年日本狩野纪绍（Noriaki Kano）在赫兹伯格双因素理论的启发下提出了Kano模型，其认为客户的满意度与服务的质量特性并非单纯的线性关系［10-12］。根据不同类型的服务特性与客户满意度之间的关系，可将服务的质量特性分为5类，包括魅力属性、期望属性、必备属性、无差异属性和逆向属性。其中魅力属性指服务充分提供时能够引起客户满意，服务不充分提供时也不会引起客户不满；具有魅力属性的服务在同等情况下更容易提高服务效果，从而形成竞争优势。期望属性指服务充分提供时会引起客户满意，服务不充分提供时则会引起客户不满，即客户的满意度与服务需求的提供程度呈正比。必备属性指该服务的基本特性，即客户认为该服务必须具备或应当提供，服务充分提供时并不会提高客户满意度，但一旦服务不充分提供则会引起客户极度的不满。无差异属性指服务质量不会引起客户的满意或不满意，客户对该服务的提供与否并不关心。逆向属性指提供该服务将引起客户强烈的不满。

在此基础上，Kano模型还引入了时间因素，即服务质量的属性并非一成不变，随着时间的推移，一种质量属性将逐渐演变成另一种质量属性，呈现出由无差异属性→魅力属性→期望属性→必备属性的演化过程［10-12］。

1.2.2 Kano模型分析技术 为实现服务质量属性的划分，KANO等［6］开发了一种调查问卷，该问卷是由成对的问题构成，每对问题均通过正向和反向分别设问，并提供5个备选答案（见表1）。

表1 Kano问卷正向、反向问题设置格式Table 1 Positive-way and negative-way problems setting in the selfdeveloped Kano model-based questionnaire

针对某一个质量属性的配对回答，MATZLER等［13］提出修正的Kano模型分类评估表（见表2）。根据该分类评估表，对某一项服务条目在不同质量属性类别进行频率统计，并以频率最高的属性类别作为该项服务的质量属性。

1.2.3 Kano模型分析指标［14］（1）满意度：指某项服务的魅力属性和期望属性的频数占比，表示如果提供该项服务，则客户的满意度将会提高的幅度；满意度=（魅力属性+期望属性）/（魅力属性+期望属性+必备属性+无差异属性）。满意度越接近1，说明客户对提供该服务的满意度提高的幅度越大。（2）重要度：指某项服务的必备属性和期望属性的频数占比，表示如果不提供该项服务，则客户的满意度将会下降的幅度。重要度=（必备属性+期望属性）/（魅力属性+期望属性+必备属性+无差异属性）。重要度越接近1，说明客户对不提供该服务的满意度下降的幅度越大。

表2 Kano模型分类评估表Table 2 Classification assessment table based on the Kano model tool

以满意度为横轴，重要度为纵轴，构建满意度与重要度战略矩阵象限图，该矩阵可以根据满意度和重要度临界值划分为4个象限。对于落在4个象限的服务条目，可分别采用不同的对策。本研究中满意度临界值是满意度的平均值，重要度临界值是在确认满意度的基础上，为保证第一象限至少有1个项目，基于其均值调整后的值。此外，为保证不同组别的可比性，各组的满意度、重要度临界值用的是同一组临界值。

1.3 调查工具 采用由研究者参考相关权威文献，结合社区脑卒中卫生服务条目自行设计而成的调查问卷进行调查。调查问卷内容包括：（1）脑卒中高危人群基本信息，即性别、年龄、既往脑卒中发生次数和脑卒中高危因素具备情况；（2）社区脑卒中卫生服务条目Kano需求调查表，其根据Kano模型的问题设置原理，将16项社区脑卒中卫生服务条目按照正向与反向分别设问（见表3）。

1.4 调查方法 由经过统一培训的社区全科医生，在脑卒中高危居民知情同意情况下，进行一对一指导，完成调查问卷内容填写。对于无法自主完成调查问卷内容填写的，则由全科医生通过访问代答的方式完成。调查问卷填写完成后，由项目组调查专员复核无误并确保调查问卷信息的真实性与可靠性后收回调查问卷。

1.5 统计学方法 采用Excel 2016进行数据清洗与整理，采用SPSS 24.0进行统计学处理。计量资料以（）表示，计数资料以相对数表示，进行统计学描述。

2 结果

2.1 一般情况 共发放调查问卷202份，回收有效调查问卷202份，有效回收率为100.0%。202例居民中，男90例（44.6%），女112例（55.4%）；年龄42～89岁，平均年龄（71.3±8.0）岁；既往脑卒中发生次数：0次21例（10.4%），1～2次169例（83.7%），≥3次12例（5.9%）；脑卒中高危因素具备情况：高血压146例（72.3%），血脂异常107例（53.0%），糖尿病96例（47.5%），缺乏运动83例（41.1%），肥胖54例（26.7%），吸烟41例（20.3%），有脑卒中家族史39例（19.3%），心房颤动24例（11.9%）。

2.2 社区脑卒中卫生服务Kano需求分析

2.2.1 社区脑卒中卫生服务Kano需求质量属性分布 西药治疗属于魅力属性，而剩余的15项服务均属于无差异属性（见表4）。

2.2.2 社区脑卒中卫生服务满意度与重要度分布 16项脑卒中卫生服务的满意度为0.33～0.48，重要度为0.02～0.38。其中西药治疗的满意度最高，耳穴贴敷和足浴服务的满意度最低；西药治疗的重要度最高，强化教育的重要度最低（见表5）。以满意度=0.40，重要度=0.15为临界值，绘制满意度与重要度战略矩阵象限图。社区脑卒中高危居民满意度和重要度均较高的服务条目有指标监测、转诊服务、西药治疗、物理康复（见图1）。

2.3 不同特征居民社区脑卒中卫生服务Kano需求分析

2.3.1 既往是否发生过脑卒中居民社区脑卒中卫生服务Kano需求分析 既往未发生过脑卒中的居民认为，转诊服务属于魅力属性，其余的服务条目均属于无差异属性；满意度为0.21～0.56，最高的是转诊服务，最低的是针灸、西药治疗和物理康复；重要度为0.05～0.47，最高的是物理康复，最低的是足浴服务。既往发生过脑卒中的居民认为，西药治疗属于魅力属性，其余的服务条目均属于无差异属性；满意度为0.33～0.51，最高的是西药治疗，最低的是足浴服务；重要度为0.01～0.38，最高的是西药治疗，最低的是强化教育（见表6）。

以满意度=0.40，重要度=0.15为临界值，绘制满意度与重要度战略矩阵象限图。既往未发生过脑卒中的居民的满意度和重要度均较高的服务条目是转诊服务，满意度较低但重要度较高的服务条目有指标监测、中药治疗、针灸、西药治疗、物理康复、运动康复（见图2）。既往发生过脑卒中的居民的满意度和重要度均较高的服务条目主要是指标监测、西药治疗、物理康复（见图3）。

2.3.2 既往脑卒中发生次数＜3次与既往脑卒中发生次数≥3次居民社区脑卒中卫生服务Kano需求分析 既往脑卒中发生次数＜3次的居民认为，西药治疗属于魅力属性，其余的服务条目均属于无差异属性；满意度为0.32～0.48，最高的是普及宣教，最低的是足浴服务；重要度为0.02～0.37，最高的是西药治疗，最低的是强化教育。既往脑卒中发生次数≥3次的居民认为，强化教育属于魅力属性，药膳服务为魅力属性或无差异属性，中药治疗为反向属性，西药治疗为魅力属性或必备属性；满意度为0.33～0.60，最高的是强化教育，最低的是指标监测、运动康复；重要度为0.00～0.58，最高的是西药治疗，最低的是强化教育、不良行为干预、转诊服务、耳穴贴敷、药膳服务、中药治疗、针灸（见表7）。

表4 社区脑卒中卫生服务Kano需求质量属性分布〔n（%）〕Table 4 Quality attributes distribution of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with high risk of stroke using the Kano model tool

以满意度=0.40，重要度=0.15为临界值，绘制满意度与重要度战略矩阵象限图。既往脑卒中发生次数＜3次居民的满意度和重要度均较高的服务条目是指标监测、转诊服务、西药治疗、物理康复（见图4）。既往脑卒中发生次数≥3次居民的满意度和重要度均较高的服务条目是西药治疗，满意度较低但重要度较高的服务条目是运动康复（见图5）。

表5 社区脑卒中卫生服务满意度与重要度分布Table 5 Satisfaction and self-rated significance distribution of communitybased services for stroke gained from community-dwelling individuals with high risk of stroke using the Kano model tool

表6 既往是否发生过脑卒中居民社区脑卒中卫生服务Kano需求Table 6 Quality attributes of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with a history of stroke and those without using the Kano model tool

3 讨论

社区脑卒中高危人群服务模式的建立与实施是进行社区脑卒中高危筛查、随访、管理和病后康复服务有效实施的重要保障。而Kano模型的引入，提供了各项社区脑卒中卫生服务质量属性的分类手段和不同属性服务的改进策略［7-12］。为此，本研究借助Kano模型，对社区脑卒中高危人群进行脑卒中卫生服务Kano需求调查，分析社区脑卒中高危人群服务条目需求状况和满意度，为社区脑卒中高危人群服务模式的建设和探索提供了依据。

图1 社区脑卒中高危居民脑卒中卫生服务满意度与重要度战略矩阵象限图Figure 1 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with high risk of stroke

图2 既往未发生过脑卒中的居民脑卒中卫生服务满意度与重要度战略矩阵象限图Figure 2 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals without a history of stroke

3.1 基于Kano模型的社区脑卒中卫生服务质量属性分类在不同人群间存在差异 本研究结果显示，西药治疗属于魅力属性；西药治疗的满意度、重要度均最高；居民满意度和重要度均较高的服务条目有指标监测、转诊服务、西药治疗、物理康复。既往未发生过脑卒中的居民满意度最高的是转诊服务，重要度最高的是物理康复；既往发生过脑卒中的居民满意度和重要度最高的均是西药治疗；既往未发生过脑卒中的居民的满意度和重要度均较高的服务条目是转诊服务，满意度较低但重要度较高的服务条目有指标监测、中药治疗、针灸、西药治疗、物理康复、运动康复；既往发生过脑卒中的居民的满意度和重要度均较高的服务条目是指标监测、西药治疗、物理康复；提示不同既往脑卒中发生情况居民对社区提供的脑卒中卫生服务需求存在差异。分析其原因可能在于，既往没有发生过脑卒中的高危人群由于没有经历过疾病发生发展过程的痛苦，可能对疾病高危时期的服务提供更为看重，对于康复阶段提供的服务可能是通过医生或朋友的宣讲得知，但没有切身的体会，因此对这些服务相对满意度较低。对于既往发生过脑卒中的高危人群来说，可能更看重疾病的康复诊疗服务，并对脑卒中高危时期的指标监测尤为重视，以进行疾病的有效防治。既往脑卒中发生次数＜3次的居民满意度最高的是普及宣教，重要度最高的是西药治疗；既往脑卒中发生次数≥3次的居民满意度最高的是强化教育，重要度最高的是西药治疗；既往脑卒中发生次数＜3次居民的满意度和重要度均较高的服务条目是指标监测、转诊服务、西药治疗、物理康复；既往脑卒中发生次数≥3次居民的满意度和重要度均较高的服务条目是西药治疗，满意度较低但重要度较高的服务条目是运动康复；提示不同既往脑卒中发生次数居民对社区提供的脑卒中卫生服务需求存在差异。分析原因，对于既往脑卒中发生次数≥3次的高危人群而言，由于疾病的反复发作，不断承受疾病的痛苦遭遇，对康复阶段的西药治疗服务的需求明显更强，同时对高危随访阶段的强化教育、药膳服务等有一定的需求，而对中药治疗的Kano需求属性为反向属性，可能原因在于本调查的脑卒中发生次数≥3次的高危人群例数相对较少。因此，社区在构建和完善脑卒中高危人群服务模式时，应该考虑到因人而异，并积极引入需求评价模型，对各类脑卒中相关人群的需求进行实时评价，以指导社区脑卒中高危人群服务模式的持续优化，进而更加有效地进行社区脑卒中高危人群的筛查、随访管理和康复服务。

3.2 服务质量属性分布提示社区脑卒中卫生服务质量有待提高 本研究结果显示，居民对社区脑卒中卫生服务的需求质量属性分类中，只有魅力属性和无差异属性，且其中无差异属性的服务占绝大多数；重要度分析显示，16项脑卒中卫生服务的重要度为0.02～0.38，远低于0.50，提示虽然社区在脑卒中防治工作中发挥着重要的预防作用，所提供的服务也被认为可以有效降低疾病发生的风险［3-5，15-16］，但社区居民对社区所提供的大多数服务并不关心，这些服务并不能被脑卒中高危人群主动地、有效地接受和重视。而根据服务质量属性演变规律可知，目前脑卒中高危人群对社区脑卒中卫生服务的需求认知尚处于早期阶段，社区还有待通过加强服务宣传和提高服务吸引力等手段，引导社区居民服务需求质量属性的转变。

图3 既往发生过脑卒中的居民脑卒中卫生服务满意度与重要度战略矩阵象限图Figure 3 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with a history of stroke

表7 既往脑卒中发生次数＜3次与既往脑卒中发生次数≥3次居民社区脑卒中卫生服务Kano需求Table 7 Quality attributes of community-based services for stroke given by community-dwelling individuals with stroke onset times less than 3 and those with stroke onset times≥3 using the Kano model tool

图4 既往脑卒中发生次数＜3次居民脑卒中卫生服务满意度与重要度战略矩阵象限图Figure 4 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with stroke onset times less than 3

图5 既往脑卒中发生次数≥3次居民脑卒中卫生服务满意度与重要度战略矩阵象限图Figure 5 Grand strategy matrix of the level of satisfaction and self-rated significance of community-based services for stroke gained from communitydwelling individuals with stroke onset times ≥3

此外，本研究结果显示，既往未发生过脑卒中的居民认为转诊服务属于魅力属性；既往发生过脑卒中的居民认为西药治疗属于魅力属性；既往脑卒中发生次数＜3次的居民认为西药治疗属于魅力属性；既往脑卒中发生次数≥3次的居民认为强化教育属于魅力属性，药膳服务为魅力属性或无差异属性，中药治疗为反向属性，西药治疗为魅力属性或必备属性，表明居民在未经历或未经历多次脑卒中事件之前，把及时的转诊和治疗看作对其最有吸引力的服务，而在经历过多次脑卒中事件之后，才意识到强化教育的重要性。由此可见，在整个社区脑卒中卫生服务进程中，脑卒中高危人群对卫生服务的利用处于被动接受状态，这也进一步印证了提高脑卒中预防相关的服务宣传、增加现有预防服务吸引力、引导居民正确认识和重视预防服务的必要性。

3.3 本研究局限性 本研究仅在一段时间内对芷江西路街道社区卫生服务中心门诊的社区脑卒中高危人群进行了Kano问卷调查，所采集的202份调查问卷相比辖区现有脑卒中高危人群总量来讲，覆盖的人群还不够全面，且尚未进行持续地跟踪调查以了解居民的需求质量属性转变情况。后续有待借助Kano模型，建立实时的需求评价体系，以及时掌握基于需求的社区脑卒中卫生服务质量属性分类状态，并适时改进现有的服务体系。

综上所述，对于社区脑卒中高危人群，西药治疗成为各项社区卫生服务中心开展的脑卒中卫生服务中的魅力属性服务，但对于不同发病次数的脑卒中高危人群，其所认为的魅力属性服务又各有差异；社区开展的多项脑卒中预防工作并不受社区居民的重视，提示社区卫生服务中心有待加强宣传和提升预防服务的吸引力，以引导社区居民服务需求质量属性的转变，同时应注意服务的设置应因人而异。

作者贡献：顾竞春进行文章的构思与设计、文章的可行性分析，撰写、修订论文；李勤进行文献/资料收集、整理，文章的质量控制及校审，对文章整体负责，监督管理；顾怡勤进行文献/资料收集、整理，文章的英文修订。

本文无利益冲突。

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