英美中三国全科医生培养模式对比研究

赵欣欣，孙小婷，潘志刚，郑加麟*

20世纪60年代起源于美国的“家庭医学”，奠定了现代全科医学的基础，被誉为“美国医学翻天覆地的变化”［1］。英国是早期开展全科医学教育的国家之一，50年代初即开展了毕业后全科医学培训项目［2］。美国和英国开展全科医学的起步较早，经过多年的探索与实践，目前已经形成较为成熟的全科医学培训和医疗体系。我国大陆于20世纪80年代后期引入全科医学概念，目前全科医生教育培养工作已取得积极进展，培养体系初步建立、培养模式基本确立，全科医生数量和素质不断提高，但仍存在合格全科医生数量相对缺乏、全科医生培养体系不完善等问题［3］，借鉴英、美等国的经验对加快我国全科医生培养具有一定价值。现代医学教育新的历史变革基于以成果为导向的教育（outcome based education，OBE），强调在现实医疗环境中所需应用能力的培养，而医学职业化教育体现在医学教育的培养目标、课程体系、教学内容、训练方法及评价体系中。因此，本文对比分析了英国、美国及我国的全科医生培养模式、全科师资及带教情况，并结合我国“5+3”全科医学人才培养主体模式的实施现状，提出了对我国全科医生培养的相应建议，从而为探索适合我国国情的全科医学培训和医疗发展模式提供依据。

1 全科医生培养模式

1.1 英国 英国的全科医学教育采取“5+2+3”模式，即5年的医学本科教育、2年的基础医疗培训（foundation program）、3年的全科医学专业培训（specialty training）。（1）医学本科教育中主要进行基础医疗的课程学习，使学生了解全科医学的概念和原则。（2）学生从医学院校毕业后，要完成从理论到实践的转变。2年的基础医疗培训需要进行包括全科医学在内的6个临床科室的轮岗培训，使学生掌握患者的评估处理、医患沟通、团队合作等内容。（3）3年的全科医学专业培训中，1年半是在医院接受培训，需轮转3个专科，除进行专科临床学习和实践以外，还帮助学生认识到某专科临床技能的不足，从而加重其在全科诊所的培训比重；另外1年半是在全科诊所接受培训，如发现其对某个专科的专业技能掌握不足，则需要再转回医院接受培训［4］。在全科诊所培训的主要内容为急性病评估与处理技能、团队合作和交流技能、专业化能力，其中妇产科和精神科这2个非常重要的专科也是放在诊所进行培训（见表1）。

全科医生的执业地点在诊所，医院到诊所的诊疗方式发生了变化。医院是系统、集中对疾病的诊疗，而诊所是各种疾病的综合处理。从医院的“专科疾病为主”转变为诊所“复杂的综合性疾病为主”，全科医生在诊所执业要面对疾病的多样性，除了生理因素，还要考虑社会、心理因素［5］。在全科医学专业培训阶段，医院的培训应侧重问题和需要补足的区域；而全科诊所的培训可以培养医学生独立的诊疗能力，使其能够处理多重疾病、承担少设备和少辅助的风险、克服独立诊疗的恐惧感。

1.2 美国 美国的家庭医生培养采取“4+4+3”模式，属于“精英教育”，学生需在完成4年本科教育后，才能申请进入医学院校继续学习4年，毕业后再进行3年的住院医师培训。（1）医学院校教育阶段，在完成前2年的基础医学知识教育后，第3年起即开始进行各科室病房、门诊的轮转，且以家庭医学、内外妇儿等基础医疗学科为重点轮转科室，重点轮转科室的培训学时较长。（2）毕业后进入为时3年的住院医师培训，同样也有着严格的培训及达标标准，即家庭医学里程碑项目（family medicine milestone）。培训达标标准包括：全科医生每年必须有40周在门诊和病房，必须与1组住院患者建立长期随访关系，至少长期护理2例患者持续2年以上，至少为10例自然分娩者接生并为其提供产前、分娩、产后医疗服务，诊疗15例重病监护患者等。住院医师培训期间，注重全科医生的临床技能培养：住院医师或三、四年级医学生接诊患者后，需向主治医师进行汇报，并进行“一对一”的病例讨论。3年住院医师的培训目标为：培养能为社区、乡村从新生儿到百龄老年人提供全面、优质服务的全科医生。对全科住院医师的能力要求为：在3年培训完成后能够独立行医，能够处理90%以上的门诊病例（见表1）［6］。

1.3 我国 2007年原卫生部下发《全科医师岗位培训大纲》《全科医师骨干培训大纲》，指导全国各省市开展全科医师培训工作，培训对象为从事社区卫生服务的临床类别执业医师［7］。2011年国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立统一规范的全科医生培养制度做出了系统设计，明确将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式［8］。“5+3”模式是目前我国全科住院医师规范化培训的主要模式，即医学生完成5年的临床医学专业本科教育，然后在全科医学规范化培训基地接受3年住院医师规范化培训。为贯彻落实《关于建立全科医生制度的指导意见》，规范并加快全科医生培养，原卫生部发布《全科医生规范化培养标准（试行）》，以指导各地区根据全科医学人才培养需求和培养能力，科学编制全科医生规范化培养计划，强化培养过程管理，确保培养质量［9］。全科医生规范化培养的实际培训时间不少于33个月，培训阶段采取集中授课和自学的方式进行3个月的理论学习，之后在临床各科室轮转，进行临床基本技能训练的同时学习相关专业知识。社区卫生服务中心的实践时间为6个月，学习开展全科诊疗和社区卫生服务工作（见表1）。

现阶段，我国全科医生的培养呈现多层次、多形式的特点，包括毕业后教育、岗位培训（转型教育）、成人学历教育、学历教育及继续教育等几种模式。部分院校开展了临床医学专业全科医学方向的本科生培养，多所高等院校就培养全科医学高端人才达成一致意见。医学生从本科医学教育开始接触全科医学概论，初步了解全科医学学科思维，通过研究生阶段和规范化培训阶段强化全科医生的专业水平，培养基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心）全科医学领军人才。

2 全科师资及带教情况

2.1 英国 英国的全科住院医师在进入全科诊所进行培训后，由临床医生作为其带教教师。全科带教师资有着严格的准入标准，要求至少有5年的从业经历且是英国皇家全科医生学会（Royal College of General Practitioners，RCGP）会员，在完成师资教育培训课程后还要通过面试，除此之外，还对从业诊所的条件和管理模式进行了要求［10］。英国教育局每年会举办1 d的脱产培训，对师资进行培养，临床医生团体摸索教学、讨论政策变化、分享经验，对好的教学案例进行讨论。由全科医生担任带教教师，从临床医生到教育者身份的转变，需要有从事全科医学教育的愿望和能力，关键是如何成为能促进学生发展的教师［11］。带教过程中强调以学生为中心的带教理念，主要教学方法包括以问题为导向的教学（problem based learning，PBL）、小组讨论、以病例为基础的讨论学习、录制并讨论接诊过程等，鼓励学员参与教学，并由带教教师进行评价和反馈［12］。另外，在英国的全科教学过程中，每周有0.5 d的时间进行培训生经验分享，范围为几个诊所的学生，或者1个镇/区内诊所的学生，使培训生在讨论过程中学习新的知识、产生新的体会。

2.2 美国 美国的带教师资团队需要符合毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的认证标准，每6名全科住院医师队伍里至少有1名应是专职教员，专职教员要保证足够的教学时间，同时教学团队还包括其他专科医学教员、药剂师、行为治疗师、社会工作者及营养师。美国的全科师资同样要求具备数年工作经验，且每6年参加1次考核，学历和职称未列入师资准入标准。全科带教的教学方式多样，重视从传统授课向互动教学方式的转变。在教学过程中，PBL方式应用广泛，教师具有标准的培养能力与方式，设计PBL教学内容，引导学生主动思考、积极参与。新的医学教育体系探索采用OBE课程体系，以学生为中心、以成果为导向，培养学生主动学习、独立思考、可实践操作、终身学习的能力。美国的诊所负责居民全方位的医疗保健与公共卫生，服务范围包括家庭医疗、围生期保健、儿童保健、营养指导、精神与生理卫生及老年保健等。全科住院医师与各专科住院医师共同接受培训，教学目标明确，培养能够为患者提供全面、高质量、持续性护理服务的医生，强调医师的医疗水平和护理水平。带教师资在全科诊所中对学生进行的培训是严格的，既要求其具备全面的医疗技能（如简单的小手术），又要求其对需要进一步专科诊治的病情有准确的判断力［6］。

2.3 我国 2012年《全科医学师资培训实施意见（试行）》对临床师资的学历、职称及教学经验设定了标准，但未就师资的培训和考核建立具体可行的评价标准［13］。目前我国的全科医学师资由综合性医院全科医学科师资或临床各专科师资及社区教学基地全科师资组成。以“5+3”为主要的全科医学人才培养模式，临床师资集中在规范化培养和专业学位研究生培养阶段。在医院轮转期间，每周安排0.5 d集中学习，内容为全科医学相关问题与各学科新进展，培训方式包括讲座、教学研讨会、案例讨论与科研指导等。此外，每周安排0.5 d或1 d到社区教学基地参与社区卫生服务工作。我国全科医学高等教育起步较晚，全科医学教育、培训、管理各方面的专家和人才相对匮乏，高学历的全科医师数量相对专科医师而言较少，兼具全面系统的全科医学知识和丰富的全科医疗服务经验且能胜任研究生导师的师资则更为缺乏。部分社区教学基地的高年资医生虽具有丰富的全科医疗经验，但缺乏全科医学带教经验，且限于学历与科研，无法担任全科医学研究生导师［14］。对医学院校全科医学硕士研究生进行的调查发现，学生普遍认为全科医学带教教师的教学内容与其他专科的学习内容差别不大［15］。在对全科及其他专科的学生进行培养时，应有不同的教学侧重，全科医学带教师资应用全科医学的理念指导学生。同济大学医学院在实践过程中，对全科医学研究生导师进行了上岗培训，并筹建附属社区卫生服务中心，开展社区全科医学师资培训项目，以培训能科研、善带教的临床师资。

3 对我国开展全科医生培养的建议

3.1 明确培养目标，全面提高全科医生岗位胜任力优秀的全科医生除应具备临床诊疗能力外，还应具备对不确定事件的处理能力、团队合作能力、自我管理能力、良好的人际沟通及终身学习能力等综合素养，因此全科医学深度和广度的学习十分重要。独立行医是全科医生进入社区工作的必备能力，尤其对一些不确定的复杂疾病，应注重在日常教学中培养学生主动思考的能力。在全科医学课程设置中尽量减少大课安排，在教学过程中引入PBL方法，引导学员主动学习、自发学习，注重医学生独立性的培养。

多数社区全科医生了解全科医学的基本理念、基本方法，但缺乏以人为中心、家庭为单位、社区为基础健康照顾的知识和技能，个性化健康维护、临床预防服务、慢性病管理及健康管理等知识匮乏，不了解社区全科医生的核心能力。全科医生的主要工作是提供基本医疗服务，包括常见病与多发病的诊治、康复、慢性病的随访，还有疾病预防、健康教育、计划生育、妇幼保健、精神卫生及残疾人保健等。高等医学院校应通过对现有临床全科医生进行系统理论与实践技能的培养和继续教育，通过案例和实践教学，为学生提供心理学、医学伦理学、流行病调查及临床技能培养的训练，使其达到具有医疗和科研的综合能力，进而提高其服务社会、服务家庭的水平。

表1 英国、美国及中国的全科医生培养模式比较Table 1 Comparison of the models for training GPs in the UK，U.S.，and China

3.2 建设标准化的全科医学住院医师培训体系 （1）目前的全科医师规范化培训学员在临床科室轮转期间较少运用全科思维分析和处理问题，与其他专科学生的临床轮转内容差异不大。建议在培训中增加全科医学规范化培训学员的门诊实践能力，提高其全科综合思维能力，从而为其毕业后从事社区全科工作奠定基础。（2）通过建立一支具有高专业水平的全科带教师资队伍，切实承担社区全科医学教学、社区人群研究、临床实践带教工作。（3）参考国外社区医院教学大纲，对社区实习和轮转方案进行细化，并对其进行效果评价。（4）参照国外全科住院医师培训基地的建设标准和规范，结合我国全科医生培训基地的建设现况与问题，依托医学院和附属医院（社区卫生服务中心）平台，设计出符合我国特点和实际需求的高水平的全科住院医师规范化培训示范基地，以培养出真正能独立工作的全科医生为目标，建立高水平全科住院医师培训示范基地。

另外，为加强全科医学学科体系完整性，体现全科医学的临床基础地位，建议：（1）高等院校应设立全科医学院/系，培养全科带教师资；（2）综合性医院应设立全科医学科，全科病房与全科门诊并存，全科病房收治多病共存、需多学科共同诊治的病例，全科门诊为需要全科思维诊治的患者提供优质服务，同时为全科医生培训提供门诊教学基地；（3）学科应围绕疾病（心血管、神经系统、精神、肿瘤、代谢、儿科和妇产科疾病），探讨临床问题，从而对病因、预防、诊治、预后、康复等进行科学研究，以科研促临床，提升学科内涵。

作者贡献：赵欣欣进行文章的构思与设计、论文撰写；赵欣欣、孙小婷进行资料收集；赵欣欣、潘志刚进行论文修订；郑加麟负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。