北京市朝阳区社区卫生服务机构2014—2016年信访情况研究

倪娜娜，刘宝花*，白江梁，张莎，胡升星，白旭，饶夫阳，吕春华，左杨萍，朱磊

近年来，我国社区卫生服务事业不断发展，全国多个城市已初步形成社区卫生服务机构15 min就医圈［1］。但目前居民对社区卫生服务机构的利用率、满意度及社区首诊意愿还有待提高［2-7］，我国社区卫生服务机构的服务质量尚未满足居民的需求。卫生信访工作是密切联系医疗机构和患者的桥梁与纽带，随着我国卫生信访制度的不断健全和信访途径的畅通便捷，卫生信访逐渐成为解决医患矛盾的重要途径［8］。社区卫生服务机构的信访是患者对社区卫生服务满意度不高的集中体现，本研究通过分析朝阳区2014—2016年社区卫生服务机构的信访件，探究社区卫生服务机构现存的问题与不足，为促进社区卫生服务机构的改革与发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 信访资料来源 朝阳区卫生信访服务中心是负责收发和处理朝阳区所管辖医疗机构信访案件的职能部门，本研究对该中心“卫生信访信息管理平台”2014—2016年记录的社区卫生服务机构投诉、举报、建议3类信访件进行分析。信访率=（信访总量-“预防保健”类信访量）/诊疗人次工作量×100 000/10万；年均增长率=〔（2016年数据/2014年数据）1/2〕-1×100%。

1.2 工作量及医疗费用资料来源 朝阳区医院管理中心记录了朝阳区医疗机构的诊疗人次工作量，诊疗人次包括门诊、急诊及住院人次，不包括预防保健科公共卫生服务人次；朝阳区社区卫生服务管理中心记录了朝阳区社区卫生服务机构的次均诊疗费用。本研究对2014—2016年营业的38家社区卫生服务中心的诊疗人次总工作量、人均工作量、次均诊疗费用与信访量进行相关分析，其中诊疗人次工作量、次均诊疗费用可直接通过朝阳区医院管理中心和朝阳区社区卫生服务管理中心获得，人均工作量通过计算获得。人均工作量=诊疗人次总工作量/在岗人数（不含预防保健人员）。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007软件和SPSS 19.0统计软件对数据进行处理和分析。计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，计数资料以绝对数和相对数表示，相关性采用Spearman秩相关进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 工作量和信访情况

2.1.1 工作量、信访件数量和信访率 2014—2016年朝阳区社区卫生服务机构诊疗人次工作量由2014年的9 429 385人次增加到2016年的10 398 405人次，诊疗人次总工作量年均增长率为5.01%。人均工作量由2014年的6 298.9人次增加至2016年的6 548.1人次，人均工作量年均增长率为1.96%。3年共接收社区卫生服务机构信访件1 539件，2014、2015、2016年每年信访量分别为380、553、606件，信访总量年均增长率为26.28%。3年总信访率为4.31/10万，2014、2015、2016年信访率分别为3.60/10万、4.87/10万、4.43/10万（见表1）。

表1 2014—2016年北京市朝阳区社区卫生服务机构工作量与信访情况Table1 Total annual amount of letters and calls，annual rate of being complained，total annual workload and annual workload per capita for 38 community health centers in Chaoyang District from 2014 to 2016

2.1.2 信访来源 信访件主要来源包括：政民互动网站677件（44.00%）、12320热线601件（39.05%）、来电125件（8.12%）、来访43件（2.79%）、来信9件（0.58%）、其他部门转办84件（5.46%）。

2.1.3 投诉科室 涉及具体科室或部门的信访件为704件，其中涉及临床诊疗科室308件（43.75%），涉及公共卫生科室296件（42.04%），涉及辅助诊疗科室43件（6.11%），涉及其他科室或部门57件（8.10%，见表2）。

2.1.4 信访内容及信访量变化趋势 接受的信访件中反映问题从高到低依次为药品问题335件（21.77%）、医院管理问题309件（20.08%）、预防保健问题276件（17.93%）、便利就医问题170件（11.05%）、服务态度问题144件（9.36%）、医德医风问题123件（7.99%）、医疗质量问题106件（6.89%）、收费问题42件（2.73%）、其他问题34件（2.20%，见表3）。2014、2015、2016年药品问题信访量分别为85、143、107件，年均增长率为12.20%；医院管理信访量分别为81、108、120件，年均增长率为21.72%；预防保健信访量分别为41、90、165件，年均增长率为88.06%；便利就医信访量分别为61、56、53件，年均增长率为-6.79%；服务态度信访量分别为38、52、54件，年均增长率为19.21%；医德医风信访量分别为28、41、54件，年均增长率为38.87%；医疗质量信访量分别为19、36、51件，年均增长率为63.84%；收费问题信访量分别为11、14、17件，年均增长率为24.32%。

2.2 信访量与工作量、次均诊疗费用的相关性38家社区卫生服务中心3年总工作量为505 522.0（519 735.8）人次/年，人均工作量为2 015.6（1 134.0）人次/年，中位次均诊疗费用为238.5（88.1）元。Spearman秩相关分析结果显示，信访总量（不含预防保健类信访量）与诊疗人次总工作量、人均工作量呈正相关（rs值分别为0.625、0.741，P＜0.001）。医院管理、服务态度、医德医风、医疗质量类信访量与诊疗人次总工作量、人均工作量呈正相关（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 朝阳区社区卫生服务机构信访形势严峻 本研究结果显示，信访量逐年增加，信访量年均增长率为26.28%；三年总信访率为4.31/10万，高于2011年上海市14家三级甲等医院0.201/10万的信访率［9］。

表2 投诉科室构成情况Table 2 Percentage of the departments being complained

表4 各类信访量与诊疗人次总工作量、人均工作量、中位次均诊疗费用的相关性Table 4 Correlation analysis of the total annual workload，annual workload per capita，and annual healthcare cost per capita for 38 community health centers in Chaoyang District with the annual amount of letters and calls by themes during 2014-2016

信访量增加与服务量增加密切相关，本研究结果显示，信访总量及医院管理、服务态度、医疗质量、医德医风类信访量与诊疗人次总工作量、人均工作量呈正相关，朝阳区社区卫生服务机构诊疗人次总工作量和人均工作量年均增长率分别为5.01%和1.96%。截止到2016年11月，朝阳区社区卫生服务机构累计建立电子健康档案308.8万份，建档率达78.10%，高血压管理32.5万人，糖尿病管理11.7万人，分别比2012年增加51.9万份、4.4万人及2.1万人［10-11］。随着服务量增加，服务过程中难免会出现一些矛盾与纠纷从而造成信访量增加。

表3 信访件内容构成情况Table 3 Percentage of letters and calls concerning community health services by themes

医务人员的数量和能力是保障医疗质量的一个重要影响因素［12］，朝阳区社区机构全科医生、防保人员、护士等数量严重不足，近45%的医务人员为专科学历，初级职称人员占60%以上［13］，朝阳区目前的社区机构人力资源现状限制了社区机构的服务能力，不能满足居民的就医需求，也是造成信访量居高不下的一个原因。信访量增加与信访途径畅通和卫生信访处理制度严格也有一定的关系。研究结果显示，政民互动网站和12320热线是信访的主要来源，分别占44.00%和39.05%。居民可以在“政民互动”网站上直接填写信访诉求，方便快捷；有实践研究证明，12320热线已经成为医患之间快速高效解决纠纷的沟通平台［14］。同时，朝阳区卫生信访服务中心制定了严格的信访处理制度，对受理的每件信访案件均做到有访必回，规范的办理程序和严谨的工作作风增强了群众对信访工作的认可度，使居民更愿意通过信访途径表达自己的诉求。另外，随着政府和媒体对社区卫生服务机构的宣传力度增强与居民生活水平的不断提高，居民对社区卫生服务机构的期望值也在不断提升。但目前我国社区卫生服务发展还处于起步阶段，人、财、物各方面还存在很多不足，当实际提供的服务与患者期望值有差异时容易引起患者不满。同时居民的维权意识日益增强，造成信访量增加。

3.2 药品问题是社区卫生服务机构最突出的问题 本研究结果显示，药品问题类信访占信访件总量的比例最大，为21.77%，与上海市某家社区卫生服务机构2011年的信访研究结果相同［15］。药品问题类信访主要为药品种类不能满足患者需求，占69.55%，主要原因为基本药物制度和相关配套制度不完善。由于基本药物目录一定程度上不适应基层医疗卫生机构的定位、药品招标采购制度不完善及药品流通环节问题等因素使得社区卫生服务机构药品与患者实际医疗需求之间存在偏差［16］。医保制度不完善也是导致“药品问题”信访产生的原因之一。有新闻报道，由于北京市医保实行年度限额制度，出现患者年终“突击买药”的诊疗行为［17］，使得社区卫生服务机构药品不能正常供应，真正需要就医的患者买不到药。另一方面，医保制度允许社区卫生服务机构为10种慢性病患者开1个月的长处方，但同时医保部门对机构的次均诊疗费用进行考核控制，导致有些医务人员为降低次均诊疗费用，违反医保政策中慢性病患者1个月配药量的规定，而导致“购药限量”的信访产生。目前朝阳区将次均诊疗费用和医占比纳入社区卫生服务机构绩效考核指标，与社区卫生服务机构业绩考评和费用支付指标紧密结合，医务人员为达到绩效考核要求，人为降低患者的次均诊疗费用、提高医占比，限制慢性病患者的开药量，也可能是导致药品问题信访产生的原因之一。患者对卫生政策与制度不了解也是信访产生的一个原因。有研究表明，群众对基本药物制度的知晓率和信任度较低，2014在北京市某三甲医院单纯购药的慢性病患者中调查发现，慢性病患者对社区购药不满意的原因中，67.4%为质疑社区卫生服务机构药品质量［18］。有的患者对北京市“急三慢七、行动不便两周量”的门诊开药量规定不理解，要求医生为其配备违反医保规定的药量。

3.3 社区卫生服务机构管理水平有待提高 本研究结果显示，医院管理类信访中人员管理、诊疗设备与环境、就诊流程为主要的信访问题，分别占28.48%、24.27%、21.04%。

人员管理问题说明有的社区卫生服务机构对医务人员缺乏有效的监管机制，导致个别工作人员不认真执行机构的规章制度。诊疗设备与环境问题反映出社区卫生服机构的硬件设施不能满足患者需求。有研究显示，朝阳区居民对社区诊疗设备的满意度仅为64.50%，对诊疗环境的满意度仅为73.24%［19］。就诊流程问题反映出社区卫生服机构管理存在薄弱环节，机构各部门、各环节、各窗口之间协调不够，使得医疗服务有所欠缺。

3.4 社区卫生服务机构预防保健问题较为突出 本研究结果显示，预防保健类信访量占17.93%，信访量年均增长最高，为88.06%；且所有科室中预防保健科信访量最高，占41.90%。预防保健科工作量大，公共卫生人力资源不足，是导致信访产生的主要原因之一。朝阳区常住人口近400万，基层妇幼保健工作任务繁重［20］，同时存在防保人员不足、人员流动性大等问题。2012年朝阳区社区机构防保人员仅占卫生技术人员的7.5%，与北京市《关于进一步加强全科医学人才培养的实施意见》提出的每2 000名服务人口配备1名防保人员的目标相差甚远［13］。另外，2011—2015年朝阳区基层公共卫生服务人员中辞职123人，占全部公共卫生服务人员的20.3%［21］，人员流失严重，造成防保人员更加短缺。

环境因素是密切影响预防接种门诊患者满意度的因素之一［22］。目前社区机构预防保健科门诊日的诊疗人次较多，诊疗环境拥挤嘈杂，医患双方都容易产生焦躁的情绪，为信访问题埋下隐患。突发公共卫生事件的信访预警机制不健全。本研究结果表明，预防保健类信访量上升最快，年均增长率为88.06%。而预防接种又是预防保健中最主要的信访问题，占68.12%，说明预防保健类信访量急剧增加是由于预防接种问题造成的。2016年3月突发了疫苗相关的公共卫生事件［23］，造成了儿童家长对疫苗安全的不信任［24］。由于政府相关部门未做好突发公共卫生事件的信访预警工作，导致预防接种相关的信访量急剧增加。

3.5 缺乏上门服务相关政策法规和激励机制以及医务人员不足影响就医便捷性 研究结果显示，便利就医类信访中要求增设上门服务的信访量占31.76%。目前全国老年人对上门看病的需求为30.92%，上门护理的需求为22.67%［25］，可见我国居民尤其是老年人对上门医疗服务有很高的需求。但北京市社区医务人员认为为患者提供诊疗服务应该为以坐诊和电话咨询为主，对上门服务不太赞同［26］。一方面，目前社区出诊服务无可参考的细则和规范；同时，上门诊疗过程中患者因过敏、输液反应等而死亡是属于医疗事故还是非法行医难以界定，缺乏对上门出诊医务人员的法律保护。另一方面，目前的绩效考核机制对出诊服务缺乏有效的激励，导致医务人员出诊积极性不高。

医务人员数量是影响社区机构提供上门服务、夜班急诊服务、科室设置以及服务时长的主要因素之一。北京市统计局、国家统计局北京调查总队调查结果显示，居民对社区机构医护人员数量满意度仅为66.7%［27］。说明目前社区卫生服务机构的医务人员数量不能满足患者的就医需求。

3.6 工作积极性不足是医务人员服务态度和医德医风类信访产生的主要原因 服务态度、医德医风问题与医务人员工作积极性不足有关，而合理的工资收入是影响社区卫生服务机构医务人员工作积极性的关键因素［28-29］。一方面，政府对社区卫生服务机构人力资源的投入不足，2015年北京市社区卫生服务机构医务人员工作满意度调查中，41.42%的医务人员认为工资水平低［30］；另一方面，目前朝阳区社区卫生服务机构间和机构内部医务人员绩效工资差距不大，工资收入不能合理体现医务人员的工作量。

4 建议

4.1 提高社区卫生服务机构管理水平 社区卫生服务机构应加强对医务人员的管理，建立有效的监管机制；对医务人员的服务意识和医患纠纷的风险防范意识定期进行强化培训。对于患者反映的就诊流程问题，社区机构应该不断总结，并借助信息化技术和大医院的流程建设经验进行优化，减少患者等待时间，营造好诊疗环境，提高患者就诊体验满意度。

4.2 加强对社区卫生服务机构的人力资源投入 薪酬待遇是稳定、吸引和留住基层卫生人才最有效的措施［24］，因此政府有必要加快研究出台能反映基层医务人员劳动价值和职业贡献的薪酬体系，加大人员方面的财政投入，提高基层医务人员的薪酬水平，增加社区机构医务人员编制。同时，通过健全全科医师培训机制，促进社区卫生服务机构开展病床服务，鼓励大医院专家资源进社区和聘用退休人员来提高社区的医疗水平。社区卫生服务机构信访总量与人均工作量成正相关，通过增加人才、留住人才，减轻医务人员的工作负担，减少信访的发生。

4.3 制定与完善卫生政策制度与法规 应尽快落实社区卫生服务机构和大医院的药品目录统一政策和相关的配套政策，以解决社区机构药品种类不足的问题。医保可以借鉴上海“长处方”经验，对诊断明确、病情稳定、需长期服药的家庭医生签约慢性病患者，允许一次开具4周以上的药量［31］，同时改革医保额度测算方法，避免年门诊人次数和次均诊疗费用等指标限制了“长处方”改革的动力，以解决购药数量限制的问题。改革医保个人账户余额年底清零的管理模式，正面激励和引导患者节约医保经费，如实行门诊医保额度跨年度累积，累积部分可转移到参保人以后年度的住院最高支付额度中，还可用于购买商业保险。政府应尽快制定社区机构上门诊疗相关的政策法规，为医务人员出诊提供政策和法律支持。

4.4 完善社区卫生服务机构绩效考核机制 应进一步改革社区卫生服务机构绩效考核指标，如不再将次均诊疗费用和医占比作为绩效考核指标，避免出现不顾患者需求而人为降低次均诊疗费用、提高医占比的现象。同时，建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容的绩效考核体系，根据医务人员之间的工作数量和质量拉大医务人员之间的工资差距，体现多劳多得，提高医务人员工作积极性。

4.5 建立突发公共卫生事件的信访预警机制 突发公共卫生事件后的社会负面舆论是信访产生的最主要影响因素。政府应强化日常与媒体的友善交流，培养自己的新闻发言人，避免医疗纠纷发生时或出现突发公共卫生事件时，新闻媒体出现扭曲事实的报道，同时可以利用媒体扭转舆论导向，对媒体和大众的质疑能够给予合理的解释，降低信访产生的风险。

作者贡献：倪娜娜、刘宝花负责研究设计、构思、论文撰写及修改；白江梁、张莎、胡升星、白旭、饶夫阳负责分析数据和论文修改；吕春华、左杨萍、朱磊负责收集信访数据。

本文无利益冲突。