中国亚专长全科医师培养现状及建议

刘颖，陈韶华，邱艳，任文，任菁菁*

完整的医学教育包括院校教育、毕业后教育、继续教育三部分［1］。多数国家对医师的培养采用院校教育（4～6年）+住院医师培训（3年左右）+专科医师培训（3年左右）的模式［2］。《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》（国卫科教发〔2015〕97号）提出，力争到2020年在全国范围初步建立专科医师规范化培训制度，专科医师规范化培训将继住院医师规范化培训之后，成为我国毕业后医学教育的重要组成部分［3］。自2011年国务院提出建立全科医生制度，我国的全科医师培养逐渐步入规范，在现阶段的培养体系中已形成较为完善的院校教育和住院医师培训体系，但尚缺乏持续职业发展的有效体系［4-5］，全科医师与专科医师之间缺乏有效的可持续连接机制。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）和浙江省《改革完善全科医生培养与使用激励机制的实施方案（征求意见稿）》均指出，要加强对在岗人员全科知识的培训和普及，加强其全有所专培训，提升亚专科服务能力，培养全有所专的基层全科医师。亚专长全科医师（general practitioner with special interest，GPwSI）是指经培训和认证后在某方面具有特长的全科医师，其有利于优化全科人才队伍、增强其核心竞争力［6］。近年来，我国部分地区已经开始尝试开展GPwSI的培养，本文在对此进行介绍的基础上，分析了我国培养GPwSI的优势与尚存问题，并提出相应建议，以期为我国全科人才队伍的进一步培养和优化提供参考。

1 我国GPwSI的培养现状

GPwSI于2000年在英国国家卫生服务计划中被首次提出，是为了满足初级-二级医疗保健中的具体需求，以连接或补充医疗体系中的欠缺或不足［6］。英国GPwSI的培养是在全科医师继续教育中实现。我国部分地区GPwSI培养参考英国模式，在继续教育阶段探索其可行性，也有部分地区尝试将其放在住院医师规范化培训过程中或之后的阶段进行。

1.1 浙江大学医学院附属第一医院（浙大一院）GPwSI培训

1.1.1 儿科亚专长试点培训 该培训项目由国家卫生计生委国际交流合作中心与英国驻华使馆中国繁荣基金主办，在借鉴英国儿科培养经验的基础上，浙大一院全科医学科与儿科合作，为社区全科医师设计了为期1周的儿科培训课程，具体培训内容见表1。培训目标是：使接受培训的10位全科医师成为能够胜任儿科常见病、多发病诊疗以及危急重症鉴别诊断、转诊的社区诊疗医师，并能在日后参与到全科医师的儿科诊疗培训和指导工作中。

整个培训过程采取“小班制”教学，自学与集中授课相结合的方式进行。专业理论知识课程由我国和英国专家共同承担。集中培训采用案例导入式（case based learning，CBL）教学，主要学习全科儿科常见症状的标准诊疗。主要培训过程包括：（1）培训前，对所有全科医师进行儿科基础知识水平测试（笔试，50个题目）。（2）培训过程中，着重对3个方面进行培训，包括儿科基本知识、基本能力、临床技能培训。学员每天记录反思日志，对每日课程进行反馈总结（如学到了什么？在今后的工作中，将有哪些改变或有哪些内容可以应用？）。（3）培训后，对所有全科医师进行儿科基础知识水平测试（笔试，50个题目），并为其建立儿科专业导师关系，指导其今后儿科相关问题的日常诊疗。

经过此次培训，参加培训的10位全科医师在儿科诊疗方面的能力均有一定程度提高，成为第1批具有儿科亚专长的全科医师。另外，此次培训总体课程设置、培训内容基本能够满足学员需求；但课程内容较多、培训时间较紧张，学员普遍反映短期培训难以消化；同时，实践部分时间较短，未能满足学员需求。

1.1.2 全科医师规范化培训阶段的亚专长试点培训 为探索全科医师亚专长发展的路径与方向，浙大一院全科基地根据规范化培训住院医师的亚专长发展意愿，在住院医师规范化培训阶段对其进行分阶段、有针对性的亚专长培养。根据浙大一院全科导航式全科医生培养模式（GP-S）培养方案：在规范化培训的第1年，以全科理念形成、夯实临床基础知识为主；第2年逐步开始寻找各自的亚专长方向；第3年在亚专长方向上逐步开始倾向性培养［7］。

表1 社区全科医师的儿科亚专长培训课程内容Table 1 Contents of pediatric training for community GPs carried out by the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine

1.2 其他地区GPwSI培训 （1）北京大学医学部开展的全科医生师资骨干培训班：北京大学医学部全科医学系要求每位参加规范化培训的住院医师根据自身兴趣在1年内选择2个专科方向进行学习。其在第1期培训班中设置了心内科、内分泌科、神经内科、消化科4个专业，采取小班（35人）面授课（互动、案例培训教学）的形式，要求学员在线学习并专科门诊跟诊。（2）四川大学华西医院2年GPwSI培养模式：四川大学华西医院在已经完成全科医师规范化培训的学员中开展2年亚专长培训，其设置了代谢性疾病、循环、呼吸、康复、心理5个方向。

2 我国开展GPwSI培养的优势与机遇

2.1 医药改革深入推进，人才培养日趋规范 自2011年国务院提出建立全科医生制度，我国全科医师培养逐步步入规范。2017年1月，国家卫生计生委、中国医师协会在京启动专科医师规范化培训制度试点工作［8］。开展专科医师规范化培训，是深化医药卫生体制改革的重要举措，不仅对全科医师个人专业水平和医疗质量的提升有积极意义［9］，也在推进医教协同、完善我国医师培养体系、整体提升临床医疗水准、满足居民日益增长的医疗需求、打造“健康中国”等方面具有十分重要的意义［8］，这为GPwSI的培养提供了政策和环境土壤。

2.2 完善全科培训体系，提升临床诊疗水平 目前，我国已建立相对完善的全科医师教育培训体系。全国目前约有30所高等医学院校开设了全科医学本科教育，浙江大学、首都医科大学、复旦大学等部分高等院校开展了全科医学硕士研究生、博士研究生教育，北京、上海、浙江、广东等31个省（市）开展了全科医师规范化培训［5，10］。但是，我国全科医生的整体素质与服务水平有待提高，缺乏学科带头人，且基础薄弱、知识老化，居民的满意度与利用率较低，全科医师的知识、技能水平与居民实际需求相比存在差距［10］。GPwSI培养将进一步完善全科医学毕业后教育，有利于培养更高层次、专业化的全科医师，以进一步提升全科医师的临床诊疗水平。

2.3 优化人才队伍结构，全科专科无缝衔接 现阶段我国全科医师培养体系中，已有较为完善的院校教育和住院医师培训阶段培养体系，但尚缺乏持续职业发展的有效体系，全科医师与专科医师之间缺乏有效的可持续连接机制。GPwSI是在一般全科医师与专科医师之间的“桥梁”，其队伍的建立一方面有利于保障以人为中心的全科医疗服务传递，另一方面也有利于将全科医疗的理念带入专科临床领域［6］。

3 我国开展亚专长全科医师培养的尚存问题

3.1 认证标准不明确 正如专科医师的培训面临着准入认证标准如何制定、不同级别医院专科医师的培训目标和培训大纲应如何制定、不同地区间培训标准是否应统一、相互间是否会出现不认可、如何进行监督等问题［8-9］，GPwSI培养也面临着相似的问题。如何界定GPwSI的执业范围和深度，与专科医师或者一般全科医师相比有哪些区别？如何开展GPwSI培训，哪个阶段开展，由谁负责培训？如何认证培训机构资质？资金投入如何？这一系列问题有待解决。

3.2 培养定位不清晰 GPwSI的定位需要精确把握，其既要高于一般全科医师的水平，又不能被一般专科医师所替代，准确而言，其应处于专科医师不可及的盲点或补充。而这个度的权衡需要在制定培训计划和目标时充分了解，否则可能会成为一般全科医师培训的补充，或是成为一般专科医师培训的初级阶段，失去其应有的意义。GPwSI培养还可能会造成全科医师精力分散，过多着眼于专长部分，而忽略了全科整体系统部分，从而失去其原本的优势［11］。

3.3 所在机构的培养成本高 人才的培养需要大量资金的投入，包括培训期间学员的待遇，培训机构人力、物力的投入和补贴等。不同于国外医师的“自由人”形式，国内医师多为“单位人”，多数医师有单位依托，培训成本亦多由其所在单位承担。较长的成长周期（3年住院医师培训+2～4年专科医师培训），再加上完成培训的医师极有可能会选择到更高级别医疗机构执业，给其所在机构带来了损失人力和时间成本的风险［8-9］。

4 对我国开展GPwSI培养的建议

4.1 建立完善的GPwSI培养准入、培训及认证体系（1）应由行业协（学）会（如医学会或医师协会）认定GPwSI培养基地，从临床规模、带教师资数量和质量、病种等方面，经专家委员会评审、确认其资质，并进行周期性审核。如在英国，GPwSI需要通过英国皇家全科医生协会和皇家药理协会的认证［6］，澳大利亚由澳大利亚全科医生协会认证［11］。（2）培训对象须是经过全科医师规范化培训合格，具有一定临床经验，所在岗位有亚专长需求的全科医师。（3）设置科学的多层次培训课程，基于不同地区岗位需求，以临床实践能力培训为主，如英国根据其基层医疗工作所需设置了17个方向的认证标准［6］。（4）设置严格明确的考核评估体系，明确培训后可执业具体范围。

4.2 以胜任力为目标，保证培训效果同质化 在香港儿科专科医师培训中，为保证儿科专科医师基础培训的质量，即使培训医院有较多的亚专科，也要对亚专科培训时间和深度进行严格控制［12］。由于全科医学专业的特殊性，在进行亚专长培养时不能盲目“求多求专”，应以具体的岗位需求为基础，以胜任力为目标，制定合理的培训计划，有针对性地开展培训。

4.3 保证财政投入，严格培训与确保待遇并举 （1）无论是住院医师培训还是专科医师培训，待遇问题均可能会是阻力因素（学员和带教师资）［13］。建议有关部门建立有效的培训经费保障体系，确保培训对象在培训期间的工资、福利及社保等各类待遇，使其享有与其他同级别在职医师同等的尊重。（2）应建立严格的培训考核制度，实施绩效管理，以提高培训质量、促进人才合理流动。（3）可以参考英国、澳大利亚等国家的做法，将亚专长培养纳入继续教育中，把握准入准出要求，灵活培训时间［6，11］。

综上所述，医生需要终身接受职业教育，才能保证其岗位胜任力。在我国，全科医学院校教育与住院医师阶段培训体系已基本明确，并发展得相对成熟，但尚缺乏持续职业教育体系。GPwSI培养的开展将不仅是对全科医师个人职业素质和能力的提升，更是对全科医学教育体系，乃至我国医疗诊疗体系的完善。

作者贡献：刘颖、任菁菁进行文章的构思与设计；刘颖、邱艳、任文进行资料收集与整理；刘颖撰写论文；刘颖、陈韶华、邱艳、任文进行论文修订；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。