综合性医院全科门诊老年患者就诊情况研究

邱艳，刘颖，任文，刘娟娟，朱露，任菁菁

全科医学作为一门综合性临床二级学科，其范围涉及各年龄、性别、器官系统以及各类疾病，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体［1］。作为身兼医生、教育者、咨询者、健康监护人、卫生服务协调者与医疗保险体系“守门人”等多角色的全科医生，应具备全科医学理念及相应的专业素质，在临床实践中遵循全科医疗的特点，即人性化、综合性、持续性、协调性、可及性照顾、预防导向服务、团队工作方式等。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，老年患者越来越多。然而，老年人健康仅是一个相对概念，其衰老、疾病和健康并无明显界限，老年人保健是全科医生应该掌握的重点内容。本文旨在了解综合性医院全科门诊老年患者就诊情况，以期为全科医生更好地服务老年患者提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月—2017年2月浙江大学医学院附属第一医院收治的65岁及以上老年就诊患者1 174人次为研究对象。所有患者自愿参加调查，并签署知情同意书。

1.2 研究方法 通过电子病历系统，收集患者的基本情况，包括性别、年龄、就诊时间、诊断；并统计患者单次就诊疾病的种数与共病情况。疾病诊断按照国际疾病分类（ICD-10）［2］进行编码，就诊人次以每人每种病被诊断1次记录为1人次。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 1 174人次就诊患者中，女635人次（54.1%）；年龄为70～79岁510人次（43.4%）；就诊时间为第4季度367人次（31.3%）；诊断≥2种860人次（73.3%，见表1）。

2.2 患者的就诊疾病 1 174人次就诊疾病排在前3位的分别为高血压（28.1%）、糖尿病（14.0%）、慢性胃炎（11.2%，见表2）。就诊疾病共病排在前4位的分别为高血压+糖尿病+慢性肾病15人次（2.4%）、高血压+高脂血症+骨质疏松14人次（2.3%）、高血压+高脂血症+前列腺增生13人次（2.1%）、高血压+高脂血症+关节痛12人次（2.0%）。

2.3 不同情况全科门诊老年患者的前5位就诊疾病情况 不同性别老年患者高血压、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障碍患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同季度老年患者高血压、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障碍、高脂血症患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同性别老年患者高脂血症患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、诊断老年患者高血压、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障碍、高脂血症患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

本研究发现全科门诊老年患者就诊疾病以高血压、糖尿病、慢性胃炎、睡眠障碍、高脂血症为主，与王荣英等［3］的研究结果类似，就诊人次最高的前20位疾病为高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、上呼吸道感染、头晕头痛、慢性胃炎、颈肩腰腿痛、发热、睡眠障碍、高脂血症、咽痛、咳嗽、胸部不适、腹痛、健康体检、肺炎、关节肿痛、水肿、泌尿系统感染。尽管排序不一致，但都符合全科诊疗范畴，即常见病、多发病、慢性病。排序不一致原因可能有：研究对象不同，上文研究对象为全科门诊所有患者，而本研究对象为老年患者。此外，翁丽萍等［4］研究结果发现全科门诊老年患者以高血压、糖尿病多见。以上均表明高血压、糖尿病等仍占据全科医疗门诊。

表1 全科门诊老年就诊患者基本情况Table 1 Characteristics of elderly outpatients seeking primary care in a general hospital

表2 全科门诊老年患者前8位就诊疾病情况Table 2 Eight diseases with the highest prevalence in elderly outpatients seeking primary care in a general hospital

共病是指同一个体同时患有2种或2种以上慢性病，而这些疾病的发生并无先后顺序［5］。其流行情况随着年龄增长呈上升趋势，有研究报道老年人群中共病发病率为55%～98%［6］，流行病学调查显示共病流行率为 17%～90%［7］或 4.5%～83%［8］。ABAD-DIEZ 等［9］发现67.5%的老年人同时患2种及以上的慢性病。共病可能带来多种不良健康结局，如身体功能状态的下降、生活质量的下降、病死率的升高、健康服务使用率的增加及卫生费用的上升［6，10］。此外，共病患者往往需要多重用药，而多重用药会增加药物不良反应风险、导致医生开具不恰当处方、影响患者治疗依从性、增加不良预后概率等［11］。目前临床指南多针对单一疾病管理，对于共病尚缺乏相关指南，对老年共病患者用药指导存在局限性。鉴于老年共病拥有众多不良健康结局及多重用药的弊端，且老年共病患者在全科门诊很常见，全科医生应掌握共病诊疗能力，使患者获益。本研究结果显示，老年患者诊断≥2种860人次（73.3%）。其中前5位以高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病为主，与陶晓春等［12］的研究结果类似，也与部分国外文献调查结果相似［8，13-14］。此外，本研究发现老年患者常见的共病组合以高血压、糖尿病、高脂血症为主，与关节炎/关节痛、慢性肾病、骨质疏松、前列腺增生等不同组合。VIOLAN等［15］认为共病大体可分为3类，分别为：心脏-代谢、焦虑-抑郁、疼痛。根据该观点，本研究符合心脏-代谢与疼痛类。

表3 不同情况全科门诊老年患者的前5位就诊疾病患病率比较〔n（%）〕Table 3 Prevalence of 5 major diseases in elderly outpatients seeking primary care in a general hospital by demographic features

我国全科医生的培养主要是“5+3”模式，5年大学本科的基础临床医学与毕业后3年的住院医师规范化培训。而全科医生临床能力提升阶段主要在于毕业后规范化培训。目前，全科医学规范化培训内容主要围绕全科医生的六大核心能力培养，全科住院医师规范化培训已取得很好的成绩，且摸索出许多有价值的培养模式，如门诊教学［16］、以问题为基础的教学（PBL）［17-18］、情景模拟教学［19-20］等。因此，为使老年共病患者在功能恢复与生活质量方面获益，全科医生在培养阶段，应结合目前现有的教学模式，以常见的共病组合形式为案例，着重培养全科医生接诊老年共病患者，在遵循全科医疗特点与生物-心理-社会医学模式基础上，强调以患者为中心，根据老年人机体变化、认知与功能的损害、共病和多重用药、社会经济及个人意愿等，制定个体化治疗方案。

综上所述，全科门诊老年患者共病现象普遍，需要在全科医生规范化培训中加强老年共病理念，并结合目前有效的培养模式，提升全科医生老年共病管理能力。

作者贡献：邱艳进行文章的构思与设计、数据收集与整理、论文撰写与英文修订；刘颖、任文、刘娟娟负责数据收集与论文修订；朱露参与文章构思；任菁菁负责文章审校。

本文无利益冲突。