基于利益相关者的上海市分级诊疗现状系统评价

杨森 ，王朝昕 ，金花 ，葛许华 ，张含之 ，张斌 ，陆媛 ，马乐 ，于德华 *

分级诊疗是我国新时期深化医药卫生体制改革的一项重要内容。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）在“健全基层医疗卫生服务体系”中，明确提出：逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务［1］。目前国内各地分级诊疗推进进展差距大，开展的模式各有差异，呈现地域及城乡差异。上海市早在2005年就在浦东新区推出了全国首个跨城乡的医疗联合体（医联体），2010年前后先后成立了“瑞金-卢湾医联体”“新华-崇明医联体”“上海市第九人民医院-黄浦医联体”“闵行医联体”。2013年以来，

上海市全面推广家庭医生制度。2015年下半年上海市试点以家庭医生为基础的分级诊疗改革，开展“1+1+1”签约服务，上海市是国内分级诊疗推行较为成熟的地区［2］。随着医改不断向纵深推进，上海市医疗服务体系不断完善，医疗服务水平较快提升，但各级医疗机构之间的利益分配问题、技术问题、药品衔接问题、基层医疗卫生机构服务水平不高、人才不足的问题，使得开展分级诊疗工作具有一定的困难。本研究采用循证方法系统评价上海市分级诊疗现状，分析上海市分级诊疗政策实施效果和明确现存问题，为进一步优化分级诊疗政策提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索 于2018年1月，采用计算机系统检索中国生物医学文献数据库（CBM）、维普网（VIP）、万方数据知识服务平台、中国知网4个中文数据库，PubMed、ScienceDirect、Ovid 3个英文数据库，Google学术、百度学术等搜索引擎中与上海市分级诊疗的政策实施现状、效果及评价有关的文献；并手工检索国家卫生计生委、上海市卫生计生委官方网站上的卫生部门公报，全面获得上海市分级诊疗的政策法规。检索时间为各数据库建库至2018-01-10，检索上述数据库中与上海市分级诊疗的政策实施现状、效果及评价有关的文献。

1.2 检索策略 中文检索词包括“上海市分级诊疗”“分级诊疗现况”“家庭医生签约”“利益相关者”“分级诊疗影响”“动力与阻力”“效果”“效果评价”；英文检索词包括“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”。（1） 在 百 度 学术数据库中，采用普通检索模式，检索项为“主题检索”，检索词为“上海市分级诊疗+现况”“分级诊疗+利益相关者”“上海市家庭医生签约”和“分级诊疗+影响”“分级诊疗+动力阻力”“分级诊疗+效果评价”分别进行检索。（2）分别在CBM、VIP、万方数据知识服务平台、中国知网数据库中，采用高级检索，检索项“题名或关键词”为“上海市分级诊疗”“分级诊疗+效果评价”“分级诊疗实施现况”分别进行检索。（3）在PubMed、ScienceDirect、Ovid英文数据库中，采用高级检索，将“hierarchical diagnosis and treatment”“different stakeholders”“family doctor service”“impetus and resistance”作为检索词进行主题词、关键词、全文检索。（4）在百度学术、Google学术、国家卫生计生委以及上海市卫生计生委的官网上，在检索框内输入中文检索词“上海市分级诊疗+现况”“上海市分级诊疗+效果”“上海市分级诊疗+动力阻力因素”分别进行检索，输入英文检索词“hierarchical diagnosis and treatment”进行检索。

1.3 文献的纳入和排除标准 纳入标准包括：（1）文献的纳入对象：所有涉及上海市分级诊疗的政策实施结果、效果、评价的文献及各地相关政策法规；（2）文献语言：汉语和英语；（3）文献类型：学术论文、学位论文、会议论文、调研报告等。排除标准：（1）政策报道、政策解读及经验交流等类型的文件；（2）单纯性改革政策法规类文献；（3）日常工作交流类文件。

1.4 文献筛选与质量评价 文献筛选时，如遇重复发表的两篇或以上文献，则仅保留发表在权威核心期刊的一篇文献。阅读文献题目和摘要，由两名研究者按纳入和排除标准严格执行文献筛选。如遇分歧，讨论并参考第3名研究人员的意见。统一设计文献资料提取表，资料信息由两名研究者独立提取，提取信息包括纳入文献的研究特征、研究设计、研究结果，以及作者对结果的解释和概括的信息。由两名研究者根据《定性研究质量评价表》评价研究质量。主要评价内容包括：（1）研究纳入对象是否符合研究问题；（2）数据收集是否恰当；（3）数据分析是否恰当；（4）是否可将其研究结果在其他社区推广；（5）研究是否充分解决了潜在的伦理问题；（6）总体评价：研究是否清晰。如遇分歧，讨论并参考第3名研究人员的意见。

1.5 统计学方法 采用Excel 2010软件进行数据录入和描述性统计分析。通过EPPI-Reviewer 3.0软件，采用主题合成（thematic synthesis）方法［3］进行定性资料的分析。结果提取步骤如下：（1）研究者统一阅读并熟悉研究结果；（2）针对原始研究结果进行逐行编制编码；（3）将不同的编码进行分组；（4）根据编码的分组情况，进一步构建描述性主题；（5）根据描述性主题，生成最终分析性主题。对生成的分析性主题内容，所有研究者需共同讨论并达成一致意见。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索共获得文献212篇；去除重复文献16篇；通过阅读题目和摘要后，纳入合格文献69篇；阅读全文内容后，最后共纳入合格文献32篇。

2.2 评价指标和实施效果 纳入的32篇文献，10篇以基层医疗卫生机构和医务人员、大型医院（直接供方）为研究对象［4-13］，3篇以医疗企业（间接供方）为研究对象［14-16］，12篇以居民/患者（需方）为研究对象［17-28］，7篇以政府部门（组织方）为研究对象［29-35］。文献分析结果表明，医疗机构和医务人员对分级诊疗实施前后的效果满意度较高，认为基层首诊率和家庭医生签约率不断提升；医疗企业对分级诊疗实施前后的效果满意度较高，有利于提高信息技术在分级诊疗中的发展和应用；居民/患者对分级诊疗的实施效果满意度一般，就医行为仍然偏向大型医院；政府部门对分级诊疗实施效果满意度一般，认为分级诊疗对于患者分流的效果还不明显。32篇文献中，17篇提及分级诊疗相关制度不完善，14篇提及基层医疗卫生机构水平不足，8篇提及患者缺乏基层就诊习惯，16篇提及分级诊疗宣传不足（见表1）。

2.3 上海市分级诊疗实施的动力和阻力 研究共生成3项分析性主题，分别为分级诊疗实施供方的影响因素、需方的影响因素及组织方的影响因素。每个主题下包括动力因素和阻力因素两方面。

2.3.1 基于供方的影响分级诊疗实施的动力和阻力因素以基层医疗卫生机构和医务人员、大型医院（直接供方）为研究对象的文献共10篇，以医疗企业（间接供方）为研究对象的文献共3篇。具体动力因素和阻力因素见表2。

2.3.2 影响分级诊疗实施的需方动力和阻力因素 以居民/患者（需方）为研究对象的文献共12篇，具体的动力和阻力影响因素情况见表3。

2.3.3 影响分级诊疗实施的组织方动力和阻力因素 以政府部门（组织方）为研究对象的文献共7篇，具体的动力和阻力影响因素情况见表4。

表1 上海市分级诊疗现状的系统评价Table 1 Systematic review of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai

表2 影响分级诊疗实施的供方动力和阻力因素Table 2 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare providers

表3 影响分级诊疗实施的需方动力和阻力因素Table 3 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by healthcare receivers

表4 影响分级诊疗实施的组织方动力和阻力因素Table 4 Achievements and challenges of the implementation of hierarchical medical system in Shanghai evaluated by the government

3 讨论

本文通过文献计量学方法对上海市分级诊疗的效果进行初步的系统评价，并寻找出上海市目前分级诊疗所面临的问题，包括制度不完善、基层医疗水平不足、患者缺乏在基层就诊的习惯、宣传力度不足等问题。然后再进一步通过利益相关者即从供方、需方、组织方分析影响分级诊疗实施的动力和阻力因素。根据文献研究结果可以看出，目前上海市分级诊疗取得一定成效，但是还存在着一些问题。本文进一步从供需组织三方进行讨论，为优化分级诊疗提供理论支持。

3.1 供方层面 本研究结果显示，分级诊疗实施后有效地提升了基层医疗卫生机构的门诊量和基层医务人员的收益，部分缓解了大医院人满为患的就诊现状，同时也促进了医疗企业信息技术的快速发展，扩大了医疗企业的市场。但是分级诊疗实施初期，出现基层医务人员的工作量增加与收入增加不成比例、基层医疗门诊沦为“开药门诊”等不合理的现象。有学者实地调研结发现，基层社区医疗机构就诊距离近、免挂号费、开药不排队等措施方便了就诊居民，但是目前大多基层医疗卫生机构基础设施差、缺少相关的检查设备、药物配备不齐全等也影响了社区患者的就医体验［29］。这与本研究分级诊疗对医疗机构产生的影响结果相一致。还有研究者针对医疗企业调查结果显示，医疗企业积极参与有效提升了不同医疗机构的转诊运行效率，另外医疗企业参与的慢性病长处方也为社区居民的就医提供了方便，但是分级诊疗影响了医药企业在大医院的市场销售额［34］。

造成分级诊疗对供方影响的主要原因是目前分级诊疗处于运行初期，基层医疗卫生机构的设备和制度配套尚未完善，基层医疗卫生机构缺少优质的社区基层医生，技术水平有限，同时不同地区基层医疗卫生机构水平差异大，资源配置不均衡。因此，应加快形成区域内社区、二级和三级医院形成紧密的联合体，加强医疗资源配置方面的引导和约束作用，实现医疗资源的优化配置。在基层医疗机构的师资人才队伍建设方面，为社区提供扶持政策，如中青年医疗骨干在升任高级职称之前来社区对口支援服务半年以上。提高社区卫生技术人员在职培训和继续教育的财政投入，不断提高社区医务人员的技术水平。改革现有人事职称体系，适当提高社区中高级职称比重，吸引基层优秀的人才留在社区。同时，进行社区全科医生薪酬制度改革，提高医生待遇。鼓励优秀医师在医联体内部各医疗机构执行医师多点执业［36］。医药器械商是医疗卫生服务体系的重要参与者，一方面医药器械商应该抓住机会，通过信息技术手段优化分级诊疗的流程，另外一方面要尽快健全规范准入标准，加强监管，有效保护患者的隐私和费用增长过快等问题。

3.2 需方层面 本研究结果显示，居民对分级诊疗知晓度较高，分级诊疗为社区居民提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，有效地缓解居民的就医负担，这些均促进分级诊疗的实施。但是仍有部分社区居民偏向在大医院就诊，阻力因素可能包括医疗机构药品欠缺，患者对基层医疗卫生机构服务仍存在质疑和不信任。有研究对居民的就诊习惯进行调查，结果显示68.3%的受访者不信任身边社区医院的医疗水平；患病之后61.2%的患者会首选二级以上医疗机构就诊［37］。原因一方面可能是由于对社区医疗机构认识上的偏差，认为社区医院主要是开药；另外一方面是对基层医疗水平的不信任，对大医院有惯性的依赖心理。

因此，在分级诊疗政策运行初期各项机制和保障措施尚不完善的情况下，应全面评估分级诊疗政策的综合实施效果，改善居民的就医体验，提升医疗服务质量，同时要通过多渠道注重对患者分级诊疗的宣传，增强居民对分级诊疗政策的理解和信任，引导患者理性就医。

3.3 组织方层面 本研究结果显示，政府组织部门对分级诊疗实施效果满意度一般，主要是由于社区居民和全科医生的配比不足、上下转诊率不高、分级诊疗对患者的分流效果不明显、医保费用节省不明显等问题。以上海市松江区为例，72.8%的社区卫生服务中心的患者在双向转诊过程中，仅存在下转上的单项转诊模式。在居民患病后，首选社区基层医疗卫生机构的仅占40.6%，其余依然选择在大医院就诊［20］。本研究结果显示，分级诊疗实施过程中与组织方层面的阻力因素包括分级诊疗的配套措施不够细化、缺乏可操作性和制约性等。

因此，政府应完善医保制度，发挥医保在调整患者流向方面的杠杆作用。进一步降低社区就诊患者自付比例，对于转诊患者，采用累计起付线政策，切实降低患者就诊费用；针对“越级”首诊病例以及符合向基层转诊条件而不转诊的患者，明显降低报销比例。另外，政府主导构建第三方的信息共享平台，对接诊医生适当开通相关权限，让转诊患者的诊断、治疗、用药等信息能够在上下级医疗机构间互联互通，一方面可以纠正基层医疗机构医生不合理的诊疗行为，带动其诊疗水平的提高；另一方面可以避免重复的医疗行为，提高效率，避免资源浪费；同时还能减轻患者经济负担，提高患者就诊满意度及对分级诊疗的认可度［38］。

3.4 本研究的创新性和局限性 自2015年以来，上海市分级诊疗政策实施已有3年余，但是对于分级诊疗实施的具体效果情况鲜有系统评价和报道，本研究通过描述性分析的方法对上海市分级诊疗现状进行了初步评价，指出了供需组织三方的动力和阻力因素，并为分级诊疗的完善提供了理论支持。但是，本研究纳入的文献数量有限，且纳入文献区域分布不均衡，不一定能完全代表上海市各区县的真实情况。此外，纳入文献中设计较为严谨的随机对照研究相对较少，今后需要进一步纳入更高质量的随机对照研究证实结果可靠性。

作者贡献：杨森、王朝昕、金花进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；葛许华、张含之、张斌、陆媛、马乐进行试验实施、评估、资料收集；于德华进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。