成人获得性平足症的手术治疗

郭峰，罗凯，胡军立，俞宏剑，陈喆

浙江邦尔集团仙居仁和康复医院，浙江台州 317000

成人获得性扁平足（AAFD）是足部畸形的一种，这种情况的患者其症状结构比较复杂，在多种问题同时存在的情况下才会导致。现阶段临床上对于这种疾病的诊断和治疗都比较重视，而且其挑战性也比较高[1]。临床上对于成人获得性扁平足的分期没有统一的标准，而且现有的分期系统对患者的评价具有很大的差异，使得诊断和治疗的难度大大的增加。目前仍然以现有的分期为依据。

1 成人获得性平足症

是指有症状的成年人出现了一种扁平足，而且这种现象还属于继发性的。临床上导致继发性扁平足的原因比较多，其中关节退变、创伤、糖尿病等都会引发扁平足，而且类风湿性关节炎、神经性病变、肿瘤等也会引发扁平足。目前临床上研究还发现胫后肌功能不全（PTTD）和成人获得性平足症有密切关系，临床上导致成人获得性平足症的比较常见的原因主要是PTTD，但是这种情况也可以由各种烦情况导致。胫后肌腱功能不全分型：1989年Ohnson和Strom将胫后肌腱功能不全进行分期，随之，Myersom学者在此基础上又增加了第四期。

I期：为腱鞘炎、腱周炎或肌腱炎，肌腱长度无改变。内踝下肿胀、疼痛，足内翻轻度无力，后足活动正常，无明显畸形。II期：肌腱被拉长，内踝下肿胀、疼痛加重，内侧足弓减小，后足出现外翻畸形，内翻无力更明显，提踵实验阳性。III期：后足出现固定畸形，跟骨外翻，前足外展，足弓消失。IV期：距骨外翻、三角韧带撕裂，导致踝关节骨性

2 解剖学特点和生物力学特点

对于成人获得性平足症对的成功治疗的关键在于早期的诊断，但是诊断的正确与否和解剖学、生物力学以及患者的临床表现密不可分。人体踝关节的胫后肌腱存在于踝关节后的内侧部位处，和踝关节的轴线比较接近。而且胫后肌腱和跖屈轴很接近，距离旋前、旋后轴比较远。因此肌纤维也比较短，但是其具有很高的强壮度。胫后肌功能障碍借助MRI影像学检查后发现，肌功能有萎缩的现象，同时脂肪还存在变性的现象。

胫后肌自踝关节和内侧的韧带复合体紧紧相邻。踝关节内侧具有比较复杂的韧带复合体，组成结构包括三角韧带浅层和弹簧韧带，其中胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带都属于三角韧带浅层。因此表明成人获得性扁平足的相关问题比较复杂，和解剖结构也具有一定的联系。内侧的纵弓是借助胫后肌腱以及内侧韧带复合体进行支撑的。胫后肌腱在人体足底止点的分布比较广泛，而胫后肌腱主要是由前束、后束和中间束组成的。位置处于距骨头下的属于弹簧韧带，这种韧带的具有非常强大的力量，紧密的连接舟状骨和跟骨，使得距骨头的生长得到支持。

3 手术治疗

I期成人获得性扁平足可以保守治疗（矫形鞋、支具、理疗、消炎镇痛等）。II期成人获得性扁平足在临床上主要的治疗办法是手术，但是手术治疗主要是对软组织以及骨性进行治疗。临床上软组织手术主要包括肌腱修复、肌腱转位、三角韧带、弹簧韧带修复等；跟骨内移截骨、外侧柱延长、关节制动术等属于骨性手术。III期、IV期成人获得性扁平足手术治疗主要为三关节融合+截骨术，见图1。

3.1 软组织手术

软组织手术的治疗首先应该将胫后肌腱显露，全部暴露相关的组织后，对其完整性进行判断，同时观察是否存在炎症反应以及是否破裂，破裂的程度等。而且对肌腱功能是否完整的判断非常重要，而肌腱功能是否完整需要观察肌腱的弹性进行确认，经过观察后如果其缺乏弹性，表示肌腱功能欠佳。如果胫后肌腱的完整度比较好，只有部分发生了病变的现象，因此在治疗时应该考虑对其进行重建，但是肌腱一旦完全的破裂，就应该将病变的组织切除，对患者实施肌腱转移治疗。

临床上将踝关节内侧韧带破裂实施分类，其中包括近端破裂、中间破裂、远端破裂等，对于这种情况在治疗时方案的选择比较重要。Hintermann教授对其进行研究发现，韧带破裂的部位不管位置如何，都需要对其进行缝合，而且对于韧带远端破裂的患者而言，往往同时伴有弹簧韧带发生损伤的现象，因此在治疗时应该对其进行探查根据实际情况实施修复治疗。韧带中间部位发生破裂后对其实施修复和重建比较困难，这种情况的发生主要是由于韧带的残端组织较短，增加了手术的操作技能。

对于肌腱转位后胫后肌腱功能的重建临床上使用比较多的就是屈趾长肌腱，手术的办法主要是将屈趾长肌腱全部显露，对胫后肌腱进行清创，并且对其残端进行缝合，取得了良好的效果。而重建胫后肌腱功能的另一种办法就是屈踇长肌腱转位，屈踇长肌腱的力量大于屈趾长肌腱，而且肌腱的粗细程度和胫后肌腱比较相似。但是这种肌腱转位治疗后会使患者在行走的过程中损伤部分脚趾，特别是少数患者还存在前足旋后畸形的现象，使得治疗的难度增加。这种情况的患者在临床上第一跖骨抬高试验的性质属于阳性。对于这种情况采用胫前肌转位到胫后肌可以对其进行纠正。手术治疗时将切口选在踝关节前下方内侧时，同时裸露胫前肌和胫后肌止点附近的肌腱，在踝关节上距离5 cm处暴露颈前肌，然后切除50%肌腱，同时在远端止点处抽出肌腱，并且在第一楔骨上钻一个类似于隧道的孔洞，和背侧跖侧的方向保持一致;骨隧道在胫前通过后然后在背侧穿出和跖侧后相接，逐渐地牵拉转位的胫前肌腱，直到其长度处于最大值，最后对近端和胫后肌腱进行缝合。

由于外伤导致的成人获得性扁平足比较少见，一般情况下，外伤会导致舟状骨撕脱现象，具体位于胫后肌腱止点处，减弱了肌腱的力量，从而使得足发生了畸形。这种情况下治疗比较简单的办法就是手术，将撕脱骨折块的部位显露后将其切除，再对胫后肌腱实施重新，同时将其在舟状骨上进行固定，这种治疗办法的临床疗效比较好。

3.2 骨性手术

对于成人获得扁平足进行骨性手术主要是帮助患者纠正畸形，使其自身的生物力学特点以及生理解剖结构特点全部恢复，使得软组织重建作用维持良好状态，护对软组织手术部位的张力进行保护。跟骨内移截骨的手术是一种比较常见的骨性手术，手术治疗时应该严格遵循手术步骤进行：①将切口充分地暴露；②实施截骨手术；③内侧移位是复位治疗；④借助螺钉对复位后的部位实施固定；⑤打压截骨台阶使其恢复平滑。跟骨内进行移截骨的治疗其临床上的优点比较多，其中包括：对冠状面矫形的效果比较好，使得伤口并发症的发生率大大的降低，同时具有良好的稳定性，术后早期可以指导患者实施负重训练。临床上还有部分学者喜欢实施跟骨内翻楔形截骨术进行治疗，临床疗效也比较良好。跟骨内移截骨实施过程中主要是不断地减少三角韧带附着处的张力，同时减少弹簧韧带的张力。对患者实施跟骨内移截骨能够保护内侧韧带复合体，降低了跟腱引发的足弓扁平，同时阻止了畸形的进一步发展，但是这种办法不能有效地纠正外展畸形的情况。

临床上经常采用外侧柱延长手术对外展畸形实施纠正，这种治疗办法不仅可以将距舟关节内旋，使其变为前足内收的情况，而且还使足的正常排列、后足旋后，后足内翻等情况得到了保证；而且这种办法还可以恢复距舟关节跖屈、前足旋前、以及距跟正常的排列[2]。究其原因主要是踝关节内侧韧带和跖筋膜之间具有工作的作用。外侧柱延长手术部位的平面选择，主要是由跟骰关节撑开融合术到经典的Evans截骨术等多种不同术式的具体实施决定的。人体中E-vans截骨术和跟骰关节的近端距离为10 mm，而且截骨面平行于跟骰关节，属于一种撑开楔形截骨治疗办法。这种技术是1975年由Evans首先研究报道的，此后临床上多项实践中也肯定了这种技术的成果，但是这种技术也有一定的缺点，例如会破坏跟骨前、中关节面及对侧的弹簧韧带的相关重要结构；而且截骨面距离跟骰关节面仅仅10 mm，很大程度上会导致跟骨前结节出现不稳定的现象；并且截骨时会对腓骨肌腱造成损伤。因此Hintermann教授针对以上缺点实施有效的纠正，使得外侧柱延长的截骨手术办法得到了改良，同时在1999年Hintermann截骨术中进行报道，指出这种手术的实施主要是借助跗骨窦进行截骨，使其截骨面和距下关节后关节面的前缘处相互平行，因此不会影响弹簧韧带的韧性，特别是截骨接触面积广泛，不会影响跟骨前结节的稳定性。同时截骨线比较接近距舟关节和距下关节的旋转中心，能够使其矫形作用得到更好的发挥。手术过程中利用特殊的克氏针撑开器，能够对跟骨前结节进行保护，使得撑开时骨碎裂的现象大大的避免。而且经Hintermann教授报道的一项研究资料显示，一组48例患者，借助这种手术办法治疗后，取得了良好的效果。由此发现，将撑开截骨应用于外侧柱延长手术治疗中，患者的并发症类型比较多，其中包括跟骰关节疼痛、骨关节炎、植骨块脱出等等，但是并发症的发生率都比较低。Momberger等学者研究发现，将外侧柱延长不会增加跟骰关节的压力。还有学者对跟骰关节撑开融合术获得外侧柱延长情况进行研究发现，对于没有发生退变性关节炎患者行关节融合术是没有任何必要的。而且融合关节术地实施会降低足的灵活性，增加第五跖跗关节的应力。因此临床上大量的文献资料表明外侧柱延长可以对畸形进行矫正，使其取得良好的效果，从而达到了前足内收，中、后足旋后，跟骨内翻的效果，但是并不能对足的功能进行限制。

图1 手术治疗及前后对比

成人获得性扁平足软组织手术的实施一般情况下都需要对其内侧韧带复合体实施修复、重建，同时重建胫后肌腱功能。患者的胫后肌腱功能一旦全部消失，应该对其采用屈趾长肌腱转位的办法实施治疗。患者一旦发生前足旋后畸形的情况，应该使胫前肌腱转位，直到胫后肌位置处。一般情况下，对于跟骨外翻畸形的治疗需要将软组织手术和骨性手术相互联合，还可以对外侧柱延长纠正前足外展畸形的患者进行治疗，并且还能采用跟骰关节撑开融合术对伴有跟骰关节骨关节炎的患者进行治疗。综上所述，需根据不同分型程度给患者定制有效的手术治疗方案。